Bệnh nhân là phụ nữ có thai. Bệnh nhân đã có ngưng tim trước khi vào khoa HSCC do bệnh lý cơ bản hoặc nhiễm khuẩn huyết quá nặng. Bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan mức độ Child C. Bệnh nhân không được thực hiện xét nghiệm đo nồng độ cytokin máu liên tiếp trên 2 thời điểm nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)
α : xác suất sai lầm loại 1(khi bác bỏ giả thuyết H0)
chọn α = 0,05 Z = 1,96
p: tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân NKH nặng
Chúng tôi chọn tỉ lệ p = 50% để đạt cỡ mẫu lớn nhất
d: độ chính xác (hay sai số cho phép) : +/- 10% n = 0.5 x 0.5 x 1.962/0.12 = 96,04
Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 97 bệnh nhân
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân NKH nặng vào nghiên cứu sẽ được theo dõi lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và định lượng nồng độ cytokin TNF-α, IL-6, IL- 10. Tất cả những bệnh nhân nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị NKH đã được thông qua tại khoa Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. (Phụ lục 4)
Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1 và phụ lục 2).
2.2.3.1. Thu thập dữ liệu:
• Đặc điểm dân số: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…
• Đặc điểm lâm sàng : chẩn đoán, đường vào, các cơ quan bị tổn thương. • Mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II và SOFA tại thời điểm nhập khoa HSCC.
• Bằng chứng về vi sinh vật cấy được qua cấy máu, đàm, nước tiểu, dịch khác…; chủng loại vi khuẩn cấy được.
• Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết : nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng cơ quan, rối loạn chức năng đa cơ quan.
• Nồng độ trong huyết tương của các cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 vào các thời điểm ngay khi nhập HSCC (T0), sau 2 giờ (T2), sau 4 giờ (T4) và sau 24 giờ (T24).
• Số ngày nằm điều trị tại HSCC, số ngày điều trị tại bệnh viện. • Số ngày thở máy và các can thiệp khác nếu có.
• Kết quả điều trị (sống, tử vong).
Quy trình xét nghiệm nồng độ cytokin trong huyết tương:
Khi bệnh nhân vào nghiên cứu, mẫu máu (02 ml) để xét nghiệm nồng độ cytokin sẽ được rút ở tĩnh mạch ngoại biên và chứa trong ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay đến phòng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch.
Mẫu máu sẽ được quay ly tâm 3.000 vòng/phút, trong năm phút. Loại bỏ phần cặn lắng trong ống nghiệm. Sử dụng phần huyết tương để đo nồng độ cytokin.
Bảo quản mẫu thử bằng cách đông lạnh ở nhiệt độ - 70o
C.
Nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-6 và IL-10) được định lượng bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả”
(sandwich) phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động với máy Evidence.
Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, độ nhạy của máy xét nghiệm Evidence được định nghĩa là nồng độ mẫu thử thấp nhất để có sai số ≤ 20% trên 20 lần xét nghiệm lặp lại. Độ nhạy của máy đối với nồng độ TNF-α là 3,7 pg/ml, IL-6 là 0,4 pg/ml và IL-10 là 1,1 pg/ml.
Ghi nhận giờ lấy máu xét nghiệm cytokin. Thu thập kết quả nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-6 và IL-10) trong huyết tương.
Tính các tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/ TNF-α.
Tính tỷ lệ thay đổi của nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) giữa thời điểm giờ thứ 24 (T24) so với thời điểm lúc vào nghiên cứu (T0) theo công thức sau đây: [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T24 - Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T0] / [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T0].
2.2.3.2. Định nghĩa các biến số cần thu thập :
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (HCĐUVHT) : dựa vào sự
hiện diện của ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ >38C hoặc <36C
- Tần số tim >90 lần/phút.
- Tần số hô hấp >20 lần/ phút hoặc PaCO2 <32mmHg - Số lượng bạch cầu >12000/mm3
hoặc >10% dạng chưa trưởng thành.
Nhiễm khuẩn huyết: HCĐUVHT + nhiễm khuẩn
Theo hội nghị quốc tế bàn về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết năm 2001, nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán là quá trình bệnh lý do vi
sinh vật gây ra, đã có bằng chứng hoặc còn nghi ngờ, và vài triệu chứng sau đây:
Các dấu hiệu toàn thân:
Sốt (>38,3C)
Hạ thân nhiệt (<36C)
Nhịp tim >90 l/phút
Thở nhanh
Thay đổi tri giác
Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương tính (>20ml/kg/24h)
Tăng đường huyết (>126mg/dl) ở bệnh nhân không bị đái tháo đường.
Các dấu hiệu phản ứng viêm:
Tăng bạch cầu (>12000/mm3) hoặc giảm bạch cầu (<4000/ mm3
)
Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có >10% bạch cầu non.
CRP huyết tương tăng
Procalcitonin huyết tương tăng Các thông số về huyết động:
Tụt huyết áp: HA tâm thu <90 mmHg, HA trung bình <70 hoặc giảm HA tâm thu >40 mmHg ở người trưởng thành, hoặc dưới giá trị bình thường theo tuổi 2 độ lệch chuẩn.
Độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%
Chỉ số tim >3,5 L/ph/m2
Các dấu hiệu rối lọan chức năng các cơ quan:
Giảm oxy máu: PaO2 / FiO2 <300
Thiểu niệu cấp tính (lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ)
Creatinin tăng >0,5 mg/dl
Liệt ruột
Giảm tiểu cầu (<100000/ mm3
)
Tăng Bilirubine máu (bilirubine tòan phần >4mg/dl) Các dấu hiệu giảm tưới máu mô:
Tăng lactat máu (>1 mmol/l)
Da nổi bông.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết đi kèm với rối loạn
chức năng cơ quan, giảm tưới máu (bao gồm sự nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA.
Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng có tụt huyết áp không
đáp ứng với điều trị bù dịch và phải dùng vận mạch ± lactate máu ≥4mmol/l.
Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm đi ≥40mmHg
so với giá trị ban đầu.
Đối với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ngoài những tiêu chuẩn chẩn đoán trên ta còn xét đến xét nghiệm cấy máu dương tính
Biến cố tử vong : được định nghĩa là những trường hợp bệnh nhân
tử vong trong bệnh viện.
Rối loạn chức năng đa cơ quan :
Bảng 2.1 - Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan theo Knaus [76]
RLCN tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút HA tâm thu < 60 mmHg Nhịp tim nhanh hoặc rung thất
RLCN hô hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:
Nhịp thở tự nhiên < 5 lần/ phút, hoặc > 49 lần/ phút PaCO2 ≥ 50 mmHg
(A-a)DO2 ≥ 350 mmHg
Phải thở máy hoặc CPAP ngày thứ 4 sau khi RLCN một cơ quan
RLCN thận: Có một hay nhiều các rối loạn sau (loại trừ thận nhân tạo có chu kỳ):
Lượng nước tiểu ≤ 479 mL/ 24 giờ hoặc < 159 mL / 8 giờ Urê huyết tương ≥ 100mg% (36 mol/ L)
Creatinine huyết tương ≥ 3,5 mg% (310 mol/ L)
RL huyết học: Có một trong những rối loạn sau:
Dung tích hồng cầu (Hct) 20%. Bạch cầu ≤ 1.000/ mm³ máu. Tiểu cầu ≤ 20.000 / mm³ máu.
RLCN thần kinh (có 01 yếu tố sau):
Thang điểm Glasgow 6 điểm (bệnh nhân không có dùng thuốc an thần trong ngày).
Khả năng phân biệt (Discrimination)
Là khả năng của một mô hình có thể giúp tách biệt những bệnh nhân sẽ sống và những bệnh nhân sẽ tử vong. Nếu khả năng phân biệt hoàn hảo, sẽ không có sự trùng lắp giữa xác suất bệnh nhân sống sót với những bệnh nhân tử vong [62].
Khả năng phân biệt được biểu diễn bởi diện tích dưới đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic). Đường cong ROC cho thấy mối liên hệ giữa tỉ lệ dương thật (độ nhạy) và tỉ lệ dương giả (1 – độ đặc hiệu). Mỗi điểm
trên đường cong ROC là tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ nhạy) trên trục tung và tần suất dương tính giả (1- độ đặc hiệu) trên trục hoành. Đường biểu diễn càng lệch về phía bên trên và bên trái thì sự phân biệt giữa hai trạng thái (tử vong hoặc còn sống) càng rõ [25].
Khả năng phân biệt được đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Nếu diện tích bằng 1 có nghĩa là mô hình rất tốt và nếu bằng 0,5 thì mô hình không có giá trị. Xác định đơn giản độ phân biệt chính xác của mô hình dựa vào hệ thống điểm sau đây:
AUC = 0,90 – 1: rất tốt AUC = 0,80 - 0,90 : tốt AUC = 0,70 - 0,80 : khá AUC = 0,60 - 0,70 : kém
AUC = 0,50 - 0,60 : không giá trị
Diện tích dưới đường cong ROC = 0,9 không có nghĩa là tỉ lệ tử vong dự đoán là 90% hay khả năng tử vong thực sự quan sát được là 90% ở những bệnh nhân dự đoán, mà chỉ có nghĩa là nếu chọn một bệnh nhân tử vong bất kỳ, khả năng có số điểm cao hơn so với một bệnh nhân còn sống bất kỳ là 90% [41].
Độ hiệu chuẩn (calibration)
Là sự khác biệt giữa tỉ lệ tử vong dự đoán và quan sát trong từng nhóm của chính dân số nghiên cứu. Dân số nghiên cứu được chia ra thành từng phân nhóm dựa trên nguy cơ dự đoán, thông thường được chia làm 10 nhóm, gọi là thập phân vị.
Độ chuẩn hoá được kiểm định bởi các phép kiểm thống kê “goodness of fit”; mà thường dùng nhất là thống kê Hosmer-Lemeshow χ2
. Như vậy, một bảng 2 x 10 được thành lập với 10 cặp khả năng, và chỉ số χ thấp nhất biểu hiện chuẩn độ tốt nhất của mô hình. Tuy nhiên, kiểm định này phụ thuộc rất nhiều vào cỡ mẫu nghiên cứu [55].
Các biến định lượng
Các xét nghiệm thường quy về huyết học (công thức máu, đông máu toàn bộ), sinh hóa máu (đường huyết, urê, creatinin, men gan, điện giải đồ, lactate và khí máu động mạch), xét nghiệm vi sinh và hình ảnh học: sẽ được thực hiện trong khoảng thời gian 4 giờ đầu khi bệnh nhân vào nghiên cứu và vào các thời điểm khác tùy theo diễn tiến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân và yêu cầu theo dõi điều trị bệnh nhân của Bác sĩ điều trị. Chọn trị số kết quả xét nghiệm rối loạn nhiều nhất để phân tích.
Protein C phản ứng (CRP): là nồng độ Protein C phản ứng đo được trong máu bệnh nhân, tính theo mg/l, sử dụng phương pháp đo độ đục CRP-Turbilatex cua hãng Spinreact (Santa Coloma, Tây Ban Nha).
Procalcitonin: nồng độ procalcitonin trong huyết tương (ng/ml), đo bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (LUMItest PCT của hãng Brahms Diagnostica, CHLB Đức). Ngưỡng phát hiện là 0,5 ng/ml, hệ số biến thiên ở nồng độ thấp và nồng độ cao lần lượt là 12% và 5%.
Nồng độ cytokin trong máu (huyết tương): sử dụng máy Evidence, (Công ty Randox Laboratories Ltd) phân tích nồng độ các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 trong các mẫu máu đông bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), dựa trên cơ chế phát hóa quang tự động
Nồng độ cytokin trong máu được đo vào lúc nhập khoa HSCC (T0), sau 2 giờ (T2), sau 4 giờ (T4), sau 24 giờ (T24), bao gồm
TNF-α: là nồng độ TNF-α trong máu, tính bằng pg/ml.
IL-6: là nồng độ Interleukin 6 trong máu, tính bằng pg/ml
Biến định tính
Giới tính : là giới của bệnh nhân, được chia thành hai nhóm nam và nữ.
Hình thức chuyển viện : là người hay nơi trực tiếp đưa bệnh nhân vào Bệnh viện Chợ Rẫy, dựa trên phỏng vấn người đưa bệnh nhân đến bệnh viện hay giấy chuyển viện. Biến được chia thành hai nhóm
Tự đến: do người nhà đưa bệnh nhân đến và không có giấy chuyển viện
Do tuyến trước chuyển: có giấy chuyển viện kèm theo
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
Máy Evidence (Công ty Randox Laboratories Ltd) phân tích nồng độ các cytokin TNF-α, IL-6 và IL-10 trong các mẫu máu đông bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), dựa trên cơ chế phát hóa quang tự động.
Các máy phục vụ cho điều trị, hồi sức: máy thở các loại (Galileo, Raphael của hãng Hamilton), máy theo dõi bệnh nhân liên tục và đo các thông số huyết động (Nihon Koden), máy truyền dịch (B.Braun)...
Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học, khí máu động mạch, máy chụp chẩn đoán hình ảnh học, máy cấy vi sinh.
Hình 2.1 - Máy Evidence©, hãng Randox của Anh - Đo cytokin theo phương pháp biochip array.
2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.
Mô tả dữ liệu:
Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm
Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
Phân tích số liệu:
So sánh tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm χ2.
So sánh trung bình bằng phép kiểm student (t)
Phân tích đơn biến bằng phép kiểm χ2, tính nguy cơ tử vong tương đối OR.
Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic.
Các phép so sánh, hệ số tương quan… có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Dùng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic Curve), diện tích dưới đường cong (AUC), để so sánh các thang điểm với
nhau. Diện tích dưới đường cong ROC càng lớn thì mô hình càng có giá trị tiên lượng tốt.
Dùng phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn hoá của mô hình, với trị số C càng nhỏ, p càng lớn, mô hình càng có độ chuẩn hoá tốt.
Sử dụng phần mềm MedCalc 11.0 để so sánh các AUC với nhau theo phương pháp Delong, có ý nghĩa khi p<0,05.
2.2.6. Vấn đề y đức
Nghiên cứu của chúng tôi không can thiệp vào quá trình điều trị, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như tâm lý bệnh nhân.
Đề cương chi tiết của nghiên cứu đã được Hội đồng Y Đức - Bệnh viện Chợ Rẫy thông qua vào tháng 6/2008.
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nhiễm khuẩn huyết nặng
Trong thời gian từ tháng 12/2008 đến hết tháng 12/2010, có 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được chọn vào nghiên cứu.
Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu
Số bệnh nhân 123
Tuổi (năm) 58,2 18,8
Nam / nữ 62 / 61
Số ngày khởi phát bệnh trước nhập viện (ngày) 3 (1 ; 7) Thời gian điều trị trước khi vào HSCC (ngày) 2 (1 ; 3) Thời gian điều trị tại khoa HSCC (ngày) 6 (3 ; 12) Thời gian nằm viện (ngày) 11 (5 ; 20)
Tỉ lệ bệnh nhân thở máy 98/123 (79,7%)
Điểm APACHE II trung bình 23,3 8,3
Điểm SOFA trung bình 10,6 3,6
Tỷ lệ tử vong 75/123 (61%)
Nhận xét:
Mẫu nghiên cứu có 123 bệnh nhân, tuổi trung bình cao, trong đó có 59 bệnh nhân trên 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 48%. Bệnh nhân trong khoảng 41 – 60 tuổi có 41 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 33,3%.
Nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở xuống chiếm tỉ lệ thấp nhất, 18,7%. Tỉ lệ nam/nữ chung và ở từng nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
Bảng 3.2 - Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Đặc điểm dịch tể Số bệnh nhân (tỉ lệ %) Tỉ lệ tử vong
(%) Giá trị P Địa chỉ TP HCM 26 (21,1%) 57,7% >0,05 Tỉnh 97 (78,9%) 61,9% Lý do vào viện Tự đến 31 (25,2%) 58,1% >0,05 Chuyển viện 92 (74,8%) 62% Khoa chuyển đến HSCC Cấp cứu 53 (43,1%) 58,5% >0,05 Khoa khác 70 (56,9%) 62,9%
Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong theo địa chỉ, lý do nhập viện và khoa chuyển đến HSCC (p > 0,05).
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
3.1.1.1. Tiền căn bệnh lý
Bảng 3.3 - Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý
Tiền căn bệnh lý Số bệnh nhân
(n=64) Tỷ lệ %
Bệnh lý tim mạch 26 40,6%
Đái tháo đường 23 35,9%
Bệnh lý gan 8 12,5%
Ung thư 6 9,4%
Rượu 5 7,8%
Suy thận mạn 4 6,2%
Tiền căn bệnh lý Số bệnh nhân (n=64) Tỷ lệ % Bệnh lý hô hấp 3 4,7% Lao 3 4.7% Khác 14 21,9% Nhận xét:
Có 64/123 bệnh nhân có tiền căn bệnh lý, chiếm tỉ lệ 52%. Trong đó,