Bệnh lý TG khá đa dạng, bao gồm những bệnh khơng liên quan tới bướu như viêm giáp; bướu thực sự (tumor); tổn thương giả bướu (trên lâm sàng cĩ nhân ở TG, nhưng bản chất đĩ lại khơng phải là một bướu thật). Hầu hết các bệnh lý TG đều làm cho bản thân TG to ra ở một mức độ nào đĩ và thuật ngữ “ Goiter” ( hay “Bướu giáp”) là một thuật ngữ khơng đặc hiệu được dùng để chỉ tình trạng to ra của TG. )… Phân loại bệnh lý TG là một vấn đề phức tạp và gặp nhiều khĩ khăn. Trong thực hành lâm sàng rất cần một phân loại các bướu giáp dựa trên các yếu tố TG cĩ
nhiễm độc hay khơng và bản chất sự to ra của nĩ. Dưới đây là phân loại bệnh TG của Oxford textbook of surgery (2000):
1.2.1 Bản chất của một nhân giáp
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp, cĩ thể là biểu hiện của một trong những bệnh lý sau:
1.2.1.1 Bướu giáp đơn thuần (simple goiter) hay bướu cổ khơng độc (nontoxic goiter): loại bệnh thường gặp nhất trong số các loại bệnh lý của bệnh lý TG. Trong BGĐT, tuyến giáp to ra khơng liên quan đến tình trạng nhiễm độc giáp hoặc thiểu năng giáp. Đĩ cũng khơng phải là hậu quả của tình trạng tự miễn dịch, viêm nhiễm
1.CÁC BƯỚU GIÁP TỰ MIỄN DỊCH (a) Bệnh Hashimoto (b) Bệnh de Quervain (c)Viêm tuyến giáp Riedel
2. VIÊM
Viêm bán cấp
3.UNG THƯ
(a) Thể nhú (b) Thể nang
(c) Thể khơng biệt hĩa (d) Lymphoma (e) Thể tủy (a) Sinh lý (b) Dịch tễ (c)Thứ phát do thiếu hụt Iod U tuyến nhiễm độc Bệnh Plummer Bệnh Basedow LAN TỎA KHƠNG NHIỄM ĐỘC BƯỚU GIÁP NHIỄM ĐỘC ĐẶC BIỆT
ĐA NHÂN ĐƠN NHÂN TẢI PHÁT
hay u tân sinh (thyroid neoplasm).
BGĐT là bệnh lý của TG mà tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến những tổn thương giả bướu chứ khơng phải là một bướu thật (tumor). Tác giả Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Sào Trung [10] và Trần Phương Hạnh [13] xếp vào loại phình giáp.
Các nguyên nhân như thiếu I-ốt (bướu giáp địa phương), thiếu một men tổng hợp hormon TG nào đĩ (bướu giáp tản mát) hay nhu cầu hormon TG của cơ thể ở một thời kỳ nào đĩ tăng (dậy thì, thai nghén…) trong khi lượng I-ốt huyết tương khơng tăng sẽ đưa đến tình trạng thiếu tiết ra đầy đủ hormon TG (T3, T4), khơng đáp ứng được nhu cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu hormon (tương đối) này sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết TSH nhằm mục đích kích thích TG tăng tiết ra hormon nhiều hơn nữa và kết quả là TG to ra.
1.2.1.2 U (bướu) lành tuyến giáp
Nguyên nhân chưa rõ, ngồi yếu tố thuận lợi như tia phĩng xạ, TSH được xem như đĩng vai trị cho phép khối u phát triển. U lành TG phần lớn là u tuyến TG như:
- U tuyến nhiễm độc (toxic thyroid adenoma). - Nang giáp (Cyst).
- U tuyến nhú (papillary adenoma). - U tuyến nang (follicular adenoma).
- U tuyến tế bào Hurthler (Hurthler cell adenoma)… Ngồi ra cĩ thể là:
- U quái (Teratoma).
- Các u khác như: u mạch máu, u cơ trơn …
U tuyến TG là một u lành, thường xuất hiện ở BN nữ (xuất độ gấp 5 lần so với nam giới). Nếu so sánh với ung thư, u tuyến cĩ xuất độ gấp 3 lần [10]. Khác với sự tăng sản của BGĐT, u tuyến TG cĩ sự tân tạo biểu mơ lành tính, cĩ vỏ bao hồn chỉnh và thường cĩ hình ảnh chèn ép mơ giáp xung quanh.
Trong u lành TG, hầu hết là bình giáp, song cũng cĩ một số ít cĩ chức năng TG là cường giáp, gọi là nhân độc giáp trạng (toxic adenoma).
1.2.1.3 Ung thư tuyến giáp
Nguyên nhân cũng chưa rõ ràng.
Ung thư TG chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỉ lệ này cao hơn ở các nước cĩ bệnh BGĐT địa phương [9]. Tương tự như bướu lành TG, ung thư TG cũng cĩ loại gây nên cường giáp, gọi là ung thư TG cường năng.
Ung thư giáp cĩ ở mọi lứa tuổi, với 2 đỉnh cao: khoảng 7-20 tuổi và 40-65 tuổi. Tỉ lệ giữa nam và nữ là 1/2 [9]. Ung thư TG cĩ nhiều loại mơ học [10].
Carcinơm biệt hố:
Carcinơm dạng nhú, thường di căn hạch vùng, hiếm di căn xa.
Carcinơm dạng nang, hiếm khi di căn hạch limphơ, thường di căn xa.
Carcinơm khơng biệt hố như: carcinơm tế bào thoi, carcinơm đại bào…
Các loại ung thư khác: bướu limphơ ác, saccơm mạch, saccơm sợi …
Xếp hạng ung thư TG theo UICC [9]: 4 giai đoạn và tất cả ung thư khơng biệt hố đều xếp vào giai đoạn IV.
1.2.1.4 Viêm giáp: nhiều loại, cấp, mãn; đặc hiệu hay khơng đặc hiệu.
Nguyên nhân cĩ thể do vi trùng (vi trùng thường; trực khuẩn lao…), cĩ thể liên quan đến cơ chế tự miễn (như viêm giáp Hashimoto, viêm giáp Riedel).
1.2.2 Chẩn đốn
Ngày nay với những tiến bộ của các phương tiện cận lâm sàng, người ta cĩ khuynh hướng chẩn đốn bản chất một nhân giáp chính xác, cụ thể và chi tiết: bướu độ mấy; vị trí, kích thước, độ di động; bướu cường giáp, bình giáp hay nhược giáp; bướu thật hay chỉ là tổn thương giả bướu; nếu thực sự là bướu thì đĩ là bướu lành hay bướu ác; nếu là ung thư thì định rõ xếp hạng T,N,M và giai đoạn bệnh trước khi
cĩ chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng như thẩm mỹ, tâm lý cho BN.Chẩn đốn dựa trên:
1.2.2.1 Lâm sàng
Lâm sàng chẩn đốn một nhân giáp khơng khĩ. Bằng nhìn và sờ nắn, cĩ thể phát hiện một nhân giáp ở vùng cổ trước di động theo nhịp nuốt. Vấn đề cần thiết là phải đánh giá được vị trí (ở thuỳ phải, thuỳ trái hay eo giáp); kích thước bướu; mật độ (mềm, chắc hay cứng chắc); độ di động…
Các triệu chứng khác đi kèm như hạch vùng (hạch thượng địn, hạch dọc theo cơ ức địn chũm), lồi mắt, da khơ và thơ ráp, cơ nhão, run tay…
Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới
ĐỘ ĐẶC ĐIỂM
O Khơng cĩ bướu giáp
I IA - Mỗi thuỳ TG to hơn đốt I ngĩn cái của người được khám. Sờ nắn được. IB – Nhìn thấy TG to khi ngửa đầ ra sau tối đa.
II TG to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần.
III Bướu giáp rất lớn,nhìn thấy dù ở xa. Bướu lớn làm biến dạng cổ.
1.2.2.2 Xét nghiệm chức năng TG[17]
Định lượng T3 (Tri iodothyronin), T4 (Thyroxin) tồn phần, T3,T4 tự do (FT3, FT4) và TSH (bằng phương pháp miễn dịch phĩng xạ (RIA), hoặc miễn dịch enzym (EIA).
Bình thường:
Nồng độ T3 trong máu khoảng: 0,8 – 1,8 mcg/ L (1,2 – 2,8nmol/ L) Nồng độ T4 trong máu khoảng: 45 - 115mcg/ L (58 – 148 nmol/ L). Nồng độ TSH trong máu khoảng: 0,27 – 4,2 mUI/ L (6000 Cobas).
Định lượng Calcitonin: Calcitonin do tế bào cận nang tiết ra, tăng trong ung thư biểu mơ tuỷ giáp trạng , thường kèm đa u tuyến nội tiết.
1.2.2.3 Thăm dị miễn dịch học: Các tự kháng thể kháng giáp.
Tg Ab (Thyroglobulin antibody): kháng thể kháng thyroglobulin.
TPO Ab (Thyro peroxydase antibody): kháng thể Thyro peroxydase giáp. TSH-R Ab (stimulating): kháng thể kích thích thụ thể TSH.
TSH-R Ab (blocking): kháng thể ức chế thụ thể TSH.
Tg Ab và TPO Ab tim thấy ở 97% BN Basedow hoặc Hashimoto.
TSH-R Ab(stimulating) đặc hiệu cho Basedow với tỉ lệ dương tính 90%. TSH-R Ab(blocking) cĩ trong viêm giáp Hashimoto.
1.2.2.4 Xạ hình TG
Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp nhấp nháy. Thường dùng 99m TC-Pertechnetat (TC4), vì an tồn, thời gian cĩ xạ hình nhanh, thời gian bán huỷ là 6 giờ [28].
Xạ hình TG cĩ thể cho biết các bất thường về hình dạng, kích thước, vị trí, độ tập trung chất phĩng xạ (nhân lạnh, nhân nĩng)…Chẳng hạn như trong TH cường giáp cĩ nhân giáp như nhân độc giáp trạng (Toxic adenoma) khi làm xạ hình TG tia phĩng xạ tập trung ở nhân giáp mà lâm sàng đã nhận thấy: nhân nĩng.
1.2.2.5 Siêu âm TG
Năm 1976, Blum là người đầu tiên siêu âm TG. Siêu âm TG là một xét nghiệm quan trọng trong việc khảo sát các bệnh lý TG. Phương tiện này cĩ lợi điểm: dễ thực hiện, an tồn, rẻ tiền nhưng lại rất hiệu quả.
Siêu âm cĩ thể cho biết vị trí, kích thước, của nhân giáp; kể cả những nhân khơng sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm xác định được nhân giáp là đặc, nang hay hỗn hợp.
Siêu âm cĩ khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn khơng rõ, cĩ chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vơi hố… ở giai đoạn trễ, siêu âm cĩ thể thấy hạch vùng, thuyên tắc tĩnh mạch.
Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm được sử dụng để hướng dẫn chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA). Ngồi ra siêu âm cịn cho biết chính xác thể tích của TG giúp cho việc đo liều trong xạ trị TG.
Tuy nhiên, trừ một số bác sĩ siêu âm TG cĩ kinh nghiệm, siêu âm khơng cho biết chắc chắn một nhân giáp là lành hay ác tính.
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính
Thường được tiến hành theo 2 thì, khơng cĩ cản quang và cĩ cản quang. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy các thương tổn khu trú và sự lan rộng (chèn ép, xâm lấn hay di căn…). Hình ảnh tổn thương trên TG và các cơ quan lân cận được thấy rõ ràng hơn trên chụp cắt lớp vi tính, giúp nhà ngoại khoa rất nhiều trong khi phẫu thuật TG. Tuy nhiên, cũng như siêu âm, nĩ khơng thể phân biệt được giữa nhân lành và nhân ác [50].
1.2.2.7 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration).
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ đã được mơ tả từ những năm 1920, nhưng vì kết quả khi đĩ cho tỉ lệ âm giả quá cao nên phương pháp này bị rơi vào quên lãng một thời gian dài. Ngày nay, FNA đã trở thành phương tiện đơn giản, an tồn, hiệu quả và ít tốn kém [45].
FNA cho biết chính xác bản chất một nhân giáp: bướu lành tính, nghi ngờ hay ác tính; cĩ thể đưa ra loại tổ chức học và loại bệnh lý khác của TG như viêm giáp, BGĐT… Chọc hút sinh thiết băng kim nhỏ cĩ độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%, độ nhạy từ 84,4 – 97,8%. Số lượng chẩn đốn chính xác từ 96 – 98% [50].
Đối với một số bệnh lý lành tính FNA gĩp phần chẩn đốn với độ tin cậy cao các nhân thể keo (colloid noduls), viêm giáp Hashimoto và viêm giáp bán cấp khác… FNA cũng được dùng để phân biệt lymphom ác (malignang lymphoma) với
các bệnh lý khác.
Đối với ung thư TG, FNA được dùng để chẩn đốn carcinom dạng nhú, carcinom dạng tuỷ, carcinom khơng biệt hĩa và carcinom di căn từ nơi khác đến TG. Với ung thư giáp dạng nang FNA cho kết quả kém giá trị hơn.
Thực hiện chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ, đi đến chẩn đốn tế bào học cĩ độ chẩn đốn chính xác cao, cĩ thể thay thế sinh thiết trong hầu hết các TH [94]. Tuy nhiên, độ chính xác của FNA tuỳ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật thực hiện và kinh nghiệm đọc tế bào, nên chưa thể thay thế được GPB. Chính vì vậy, trong một hội nghị của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ 10/2007 đã khẳng định vai trị quan trọng của FNA đối với một nhân giáp, đồng thời xem xét những chỉ định làm FNA [66].
1.2.2.8 Sinh thiết tức thì
Kết quả mơ học cĩ được khoảng 30 phút sau khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Kỹ thuật này được Wetch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và sau đĩ được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Ở Việt nam kỹ thuật này đã được ứng dụng, nhưng chưa phổ biến, chỉ cĩ một số BV lớn, tuyến trên như BV Chợ Rẫy, BV Ung bướu, bệnh viện K, BV Nhân Dân Gia Định… là cĩ sinh thiết tức thì.
Sinh thiết tức thì TG cĩ độ chính xác khá cao (92%), độ nhạy 85,2%, độ đặc hiệu 96,3%, giá tri dự đốn dương tính 89,6% [29]. Độ sạnh của diện cắt, độ rộng, độ triệt để của PT trong lúc mổ cũng cĩ thể được biết nhờ sinh thiết tức thì. Sinh thiết tức thì sẽ tốn kém, làm cho thời gian mổ phải kéo dài hơn.
1.2.2.9 Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất của một nhân giáp nĩi riêng và phần lớn bệnh lý TG nĩi chung. Song kết quả GPB chỉ cĩ được khi cuộc mổ đã hồn thành một thời gian. Do đĩ, đây là một phương pháp chẩn đốn chính xác nhất nhưng đồng thời cũng là một phương pháp cĩ kết quả chậm trễ nhất. Tuy nhiên, PP này cần phải được làm thường qui vì kết quả GPB là cơ sở cho
hướng theo dõi, điều trị tiếp và hành lang pháp lý đối với bác sĩ điều trị.
1.2.2.10 Phối hợp các phương pháp cận lâm sàng
Để chẩn đốn bản chất một nhân giáp cĩ nhiều PP cận lâm sàng, nhưng khơng cĩ một PP thăm dị riêng rẽ nào cho chúng ta một kết quả đầy đủ, chính xác của tổn thương. Do đĩ, ngày nay chẩn đốn bản chất một nhân giáp, ngồi thăm khám lâm sàng, người ta thường dựa trên sự kết hợp các PP cận lâm sàng.
- Chẩn đốn một nhân giáp cĩ thể dựa trên xét nghiệm chức năng TG, xạ hình, siêu âm TG và FNA [53]. Xạ hình TG cĩ hạn chế là những nhân nhỏ hơn 1cm hay nằm ở sâu, thì khĩ phân biệt. Do đĩ cần phối hợp với siêu âm để khắc phục nhược điểm này, ví dụ với siêu âm việc phân biệt một nhân lỏng với một nhân đặc là điều khơng khĩ, hoặc siêu âm cĩ thể phát hiện được những nhân nhỏ hơn 1cm. Theo tác giả Nguyễn Hồi Nam, xạ hình TG cịn cĩ nhược điểm là phải cĩ cơ sở vật chất khá phức tạp, phụ thuộc vào nguồn thuốc đồng vị phĩng xạ, giá thành cịn cao, và hiện nay đã cĩ các xét nghiệm cao cấp như CT scanner, cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)… nên xạ hình TG chỉ sử dụng khi thật cần thiết [21].
- Chẩn đốn một nhân giáp dựa trên lâm sàng, xét nghiệm chức năng TG, siêu âm TG và FNA [51]. Đây là PP mà chúng tơi áp dụng. Với siêu âm doppler màu, người ta cĩ thể phân biệt được giữa nhân lành và nhân ác nhờ khảo sát được độ tập trung mạch máu ở trung tâm hay ngoại vi của nhân giáp. Trong khi đĩ, FNA ngày càng trở nên cĩ giá trị bởi sự hồn thiện và độ tin cậy khi cĩ siêu âm dẫn đường vào vị trí cần thiết [50]. Như vậy, ở những nơi khơng cĩ xạ hình, siêu âm và FNA vẫn cĩ thể chẩn đốn bản chất một nhân giáp khá chính xác.
1.2.3 Điều trị
Trên cơ sở cĩ chẩn đốn chính xác bản chất một nhân giáp, việc điều trị sẽ tùy thuộc vào từng loại bệnh, đi theo hướng nhắm vào đích cụ thể, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị, sớm trả BN về với sinh hoạt thường nhật.
Điều trị bao gồm nội và ngoại khoa.
Nội khoa: Dựa trên nguyên tắc ức chế TSH bằng hormon TG (T3,T4) để cho TG được nghỉ ngơi và nhỏ lại. Người ta thường sử dụng Thyroxin (T4) để điều trị vì nguồn Triiodothyronin (T3) ức chế tuyến yên trong nội bào mơ tuyến, phần lớn là do Thyroxin (T4) khử bớt iode tạo ra [24].
Tuy nhiên, kích thước bướu giảm đáng kể trong 2/3 TH đối với BGĐT dạng lan tỏa, ngược lại chỉ cĩ 1/3 TH cĩ nhân đáp ứng với điều trị nội.
Về mặt tổn thương người ta nhận thấy mơ giáp nằm giữa các nhân tuyến giảm kích thước nhiều hơn là chính các nhân tuyến [24]. Do đĩ, người ta cĩ khuynh hướng khơng điều trị lâu dài nếu đã điều trị nội liên tục vài ba tháng mà thấy bướu khơng nhỏ lại.
Ngoại khoa được chỉ định PT khi: Điều trị nội khơng hiệu quả. Cĩ biến chứng như cường giáp
Gây chèn ép do kích thước lớn hoặc cĩ vị trí đặc biệt Chuyển ác tính
Do yêu cầu thẩm mỹ (thường là nữ trẻ tuổi)
Trong PT, hiện nay, người ta cĩ khuynh hướng: mổ mở cho những bướu lớn hay dính; mổ NS cho những bướu nhỏ di động.
1.2.3.2 U (bướu) lành tuyến giáp
Đa số là u tuyến TG (Adenoma), ngồi ra cĩ thể là u mạch máu, u cơ trơn, u quái…
Các u lành TG cĩ hoạt động chức năng nhưng bình giáp, cần theo dõi định kỳ và làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá hoạt động chức năng và sự phát triển của u hoặc chọn PT.
Các u độc cần điều trị bằng iode phĩng xạ hoặc PT sau khi điều trị nội đưa về bình giáp.
Một nhân giáp được chẩn đốn là một bướu lành TG, theo nguyên tắc, khi