Vơ cảm, BN được gây mê nội khí quản
Tư thế BN nằm ngửa, độn gối ở phía sau vai - cổ.
Kíp mổ gồm 3 phẫu thuật viên (PT viên chính đứng cùng bên cĩ bướu). Dàn máy mổ NS đặt phía trên, đối diện với PT viên chính, bàn dụng cụ đặt phía dưới chân BN.
2.3.3.1 Rạch da
Trong mổ NS TG chúng tơi chia ra từng giai đoạn từ dễ đến khĩ. Giai đoạn đầu, chúng tơi sử dụng các đường mổ ở cổ và thành ngực trước: Rạch da một đường ở trên hõm ức dài 1-1,5 cm và hai đường ở ngực dưới xương địn dài 0,5cm (cùng bên cĩ bướu)
Hình 2.10: Đường rạch da ở cổ
“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy: Breast approach for better cosmesis” [83]
+ Ở ngực, rạch da một đường dưới xương địn dài từ 1cm và hai đường khác thấp hơn một chút, ở phía trong và ngồi dài 0,5cm.
Hai kiểu rạch da trên thường dùng với khung nâng da.
Hình 2.11: Vị trí rạch da ở ngực
“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59]
+ Ở ngực và quầng vú, rạch da 2 đường dài 0,5cm hai bên quầng vú và 1 đường dài 1cm chính giữa nằm trên xương ức.
Hình 2.12: Đường rạch da ở quầng vú
“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy : Breast approach for better cosmesis” [83].
Hiện nay, chúng tơi thường sử dụng các đường mổ ở nách hoặc ở nách kết hợp với quầng vú:
o Rạch da 3 đường đều ở vùng nách: 1 đường dài 1 cm và 2 đường 0.5 cm.
Hình 2.13: Vị trí rạch da vùng nách
“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59] o Rạch da 2 đường: 1 đường dài 1 cm, 1 đường 0,5 cm ở vùng nách và 1 đường 0,5 cm ở quầng vú cùng bên với bướu.
Ba kiểu rạch da sau, chúng tơi sử dụng bơm khí CO2 tạo phẫu trường.
Chỉ những TH khĩ khăn như mổ cường giáp, chúng tơi mới dùng thêm 1 đường rạch da 0,5 cm ở dưới, đầu ngồi xương địn khoảng 3-4 cm.
Sau khi rạch da, dùng dụng cụ thường và dụng cụ phẫu thuật NS bĩc tách da (đi dưới lớp cơ bám da) tạo phẫu trường.
2.3.3.2 Tạo phẫu trường
Dùng khung nâng dựa theo phương pháp nâng thành bụng của Nagae để nâng da
Sau khi rạch da, ta phải bĩc tách để đi vào lớp dưới cơ bám da (ở phần ngực) và đi vào khoang trên ức và khoang trên địn (ở vùng cổ), rồi từ đĩ đi dưới lớp cân và tách rộng sang hai bên cho tới bờ trong cơ ức địn chũm ở ngồi và tới sụn giáp ở trên, vì đây là những vùng vùng mơ liên kết lỏng lẻo và ít mạch máu nhất.
Hai kim Kirschner đường kính 1,2 mm được xuyên song song nhau qua da cổ (phần da vừa được bĩc tách), cố định 2 kim Kirschner vào hai thanh kim loại tạo thành một hình thang hoặc hình chữ nhật. Mĩc hai thanh kim loại vào chuỗi dây nâng và treo lên khung hình chữ L, nâng da lên song song với thân để tạo phẫu trường.
Nếu phẫu trường chưa đủ rộng thì tiếp tục dùng dụng cụ NS bĩc tách da rộng thêm ra xung quanh.
Đưa banh ở bên trong (Retractor) vào trong phẫu trường qua đường rạch da chính, đồng thời cán cĩ đầu nhọn của nĩ được xuyên qua da ra ngồi, rồi gắn vào cán. Tuỳ theo vị trí bướu ở trước trong hay trước ngồi mà ta rạch dọc cân cổ giữa ở giữa hay xẻ dọc khối cơ cổ bên để vào ơ TG. Banh ở bên trong vừa được dùng để tách cơ dính vào bướu vừa dùng để kéo khối cơ cổ sang bên ngồi tạo phẫu trường rộng hơn và cho phép nhìn rõ mặt bên của TG. Nếu cần một phẫu trường lớn hơn thì cĩ thể cắt ngang cơ ức mĩng và ức giáp …
cực. Khi vào đến TG, chúng tơi sử dụng dao đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm vì chúng ít nĩng hơn (bảo vệ thần kinh QNTQ) và làm đơng đặc mơ, cầm máu tốt hơn.
Bơm khí CO2tạo phẫu trường Trường hợp này thường được sử dụng với các đường rạch da xa cổ như ở vùng nách, quầng vú. Sau khi đặt trocar của camera, các trocar khác được đặt và kiểm sốt sao cho chúng thơng với đường hầm do đặt camera tạo ra. Bơm khí CO2, rồi từ đĩ dùng dao điện và kẹp phẫu tích đi vào dưới lớp cân cơ ngực lớn (ở vùng ngực) và cũng hướng về khoang trên địn và khoang trên ức (ở vùng cổ). Sau đĩ tiếp tục bĩc tách sang hai bên và lên trên dưới lớp cân cổ nơng (lá nơng mạc cổ) để tạo phẫu trường. Xẻ dọc cân cổ giữa (lá trước khí quản) ở giữa hay khối cơ cổ bên để vào khoang giáp(Trước đĩ cĩ thể tách phía trong cơ ức địn chũm khỏi khối cơ cổ bên). Duy trì áp lực CO2 từ 7- 9 mm Hg.
Hình 2.14: Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO2
“Nguồn: Hideyuki K, Total video endoscopic thyroid-ectomy via the anterior chest approach using the cervical region–lifting method” [54]
2.3.3.3 Xử trí thương tổn
Sau khi bĩc tách da và đặt khung nâng, hoặc bơm khí CO2 tạo phẫu trường, cắt cân cổ giữa (nếu đi đường giữa), hay cắt dọc khối cơ cổ trước bên (nếu đi đường bên) để vào ơ TG.
Tổn thương của TG cĩ thể được lấy đi cùng bán phần thùy hoặc gần trọn hay trọn thùy TG.
Tương tự như mổ mở, trong thì cắt lấy bướu cần phải can thiệp vào những thành phần cố định TG ở cực trên, cực dưới, eo giáp, tĩnh mạch giáp giữa, dây chằng Berry…Phần nào trước, phần nào sau, tùy theo vị trí, kích thước bướu và mức độ cắt TG. Tuy nhiên, trong phẫu thuật NS, cực trên thường được xử lý sau cùng. Khi vào đến TG, chúng tơi chỉ sử dụng dao đốt lưỡng cực (Bipolar) hoặc dao siêu âm (Harmonic scalpel) để bảo đảm cầm máu tốt và an tồn cho thần kinh.
Cắt bán phần một thuỳ: khi bướu nhỏ nằm ở mặt trước của thùy giáp.
Tĩnh mạch giáp giữa (nếu cĩ) được cắt đốt để di động phía ngồi. Eo giáp cũng được cắt đốt để di động phía trong. Thùy giáp kèm bướu được bĩc tách để di động và kéo lên trên. Phẫu thuật cắt bỏ bán phân thùy TG kèm bướu được thực hiện từ dưới lên trên ( bằng dao đốt, khơng cần phải dùng clip cầm máu). Phần mơ giáp bình thường bao gồm cực trên và mặt sau của TG được giữ lại để tránh tổn thương nhánh ngồi của thần kinh thanh quản trên và thần kinh QNTQ. Cực dưới nếu cắt đốt trong lớp vỏ hoặc đi trong nhu mơ TG thì cĩ thể khơng cần tìm thần kinh QNTQ.
Bướu kèm phần mơ TG lành bao quanh được lấy ra ngồi qua đường rạch da chính. Trường hợp bướu lớn hay dạng nang, cĩ thể cắt nhỏ hay chọc hút bớt dịch trước khi lấy bướu ra.
Cắt gần hồn tồn một thùy hay trọn thùy: Nếu bướu khá lớn, bướu ở mặt sau của thuỳ hoặc TH chẩn đốn trước mổ là nhân độc giáp trạng hoặc K.giáp.
phía trong của thùy giáp. Tìm thần kinh QNTQ, tuyến phĩ giáp chừa lại (tương tự như trong mổ mở). Cắt tĩnh mạch, động mạch giáp dưới, cố gắng đi sát vỏ bao TG. Dùng clip kẹp khi động mạch > 5mm (nhưng rất ít khi phải dùng clip vì động mạch giáp dưới thường nhỏ do nĩ là nhánh tận của thân giáp nhị cổ vai). Bĩc tách và cắt các dây chằng của TG: dây chằng với sụn khí quản, dây chằng Berry để di động thùy giáp. Ở cực trên chừa lại một ít mơ lành (cắt gần trọn) sẽ tránh được tổn thương thần kinh thanh quản trên và tuyến phĩ giáp. Nếu cắt nơi thân chính của bĩ mạch, (cắt trọn thùy) cần lưu ý tuyến phĩ giáp trên và cĩ thể phải dùng đến clip nếu động mạch giáp trên lớn (động mạch giáp trên thường lớn hơn động mạch giáp dưới vì nĩ xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh). Cực trên thùy giáp cũng cĩ thể được cắt trước khi cắt cực dưới như trong mổ mở, và eo giáp cĩ thể được cắt sau cùng.
Lấy bướu kèm thùy giáp ra ngồi qua nơi rạch da chính. TH bướu lớn thì chọc hút (nếu dạng nang) hoặc cắt nhỏ bệnh phẩm (nếu dạng đặc).
Chúng tơi tận dụng ống soi cĩ đường kính nhỏ 3 ly trong phẫu thuật NS sản phụ khoa để đưa vào trocar 5mm, và lấy bệnh phẩm qua trocar 10 mm.
Kiểm tra cầm máu, đuổi khí. Đặt một ống dẫn lưu qua đường rạch da phụ. Khâu cân hoặc cơ (bám da) với một, hai mũi vicryl 3/0. May trong da bằng chỉ nylon 4/0.
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong mổ
Cách cầm máu trong mổ. Lượng máu mất.
Chuyển mổ mở. Thời gian mổ…
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu
Ngồi việc theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp), chăm sĩc tại chỗ, bù nước điện giải, kháng sinh, kháng viêm… theo chế độ hậu phẫu thường qui, BN được ghi nhận và đánh giá:
Dịch dẫn lưu: số lượng tính chất. Ống dẫn lưu thường được rút 24 giờ sau mổ.
Đau sau mổ: đau là một cảm giác hồn tồn chủ quan của BN, nên độ tin cậy chỉ tương đối. Vì vậy, chúng tơi chấm mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual analog score) [39], nhưng chia thành 3 nhĩm với các mức độ: đau ít, đau vừa, đau nhiều cho đơn giản.
+ Nhĩm đau ít gồm những BN cĩ điểm: 0, 1, 2 và 3. + Nhĩm đau vừa gồm những BN cĩ điểm: 4, 5, 6 và 7 + Nhĩm đau nhiều gồm những BN cĩ điểm: 8, 9 và 10.
Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu sau mổ, tụ dịch phù nề; tràn khí dưới da; nhiễm trùng vết mổ; khàn tiếng; tê tay chân…
Số ngày nằm hậu phẫu.
Sau mổ một tuần BN được hẹn tái khám để khám lại tình trạng vết mổ, cắt chỉ…
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu sau mổ
Tình trạng vết mổ và vùng mổ. Tê tay chân hay cĩ cơn tétanie.
BN bị khàn tiếng được soi thanh quản để kiểm tra hoạt động của 2 dây thanh âm.
Tình trạng cường giáp hay nhược giáp, nhất là đối với những ca mổ cường giáp. Điều trị tiếp nếu cĩ bất thường.
Trường hợp kết quả giải phẫu bệnh trả lời là BGĐT, xét nghiệm TSH kết quả cao, hoặc bình thường nhưng ở giới hạn cao, trước mổ BN chưa điều trị gì thì cĩ thể sẽ điều trị với L- thyroxin.
Đánh giá kết quả sau mổ (kết quả sớm), chúng tơi chia làm 4 loại dựa trên các tiêu chuẩn sau:
TỐT
Bướu được lấy trọn.
Khơng cĩ biến chứng sau mổ.
Xuất viện trước 5 ngày, 7 ngày cĩ thể sinh hoạt bình thường. KHÁ
Bướu được lấy trọn.
Cĩ 1, 2 biến chứng nhẹ như: vùng mổ hơi nề, khơng ảnh hưởng giọng nĩi, hay tê tay chân nhưng hết trước khi xuất viện. Đối với mổ NS, cĩ tràn khí dưới da hậu phẫu nhưng hết sau 3-4 ngày.
Xuất viện trong vịng 7 ngày. TRUNG BÌNH
Bướu được lấy trọn. Vùng mổ nề hoặc bầm da
Cĩ các biến chứng như khàn tiếng thống qua (hết sau vài ngày, vài tuần), tê tay chân hơn 7 ngày.
Thời gian nằm viện trên 7 ngày. XẤU
Cịn sĩt bướu hay khàn tiếng sau khi xuất viện, khi soi thanh quản cĩ liệt dây thanh.
Nhiễm trùng vết mổ.
Cĩ biểu hiện suy giáp trên xét nghiệm, phải dùng nội tiết tố. Cịn cường giáp đối với trường hợp BN được chẩn đốn cường giáp ổn trước mổ.
Theo dõi và đánh giá về mặt thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân
Sẹo mổ, vùng mổ:
+ Cĩ bị tê, dị cảm vùng cổ trước. + Nuốt vướng, hơi cứng cổ.
+ Sẹo mổ cĩ lành tốt, cĩ dính vết mổ, cĩ lồi hay phì đại. Tâm lý bệnh nhân:
+ Khảo sát sự hài lịng qua câu hỏi BN cĩ thoải mái với sẹo mổ của mình: Khơng thối mái, Thoải mái và Rất thoải mái.
+ Sau mổ BN cĩ tự tin khi giao tiếp: Tự tin và Khơng tự tin.
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm
Tiếp tục theo dõi tình trạng vết mổ và vùng mổ. Tình trạng cường giáp, suy giáp.
Bướu tái phát, di căn (đối với các trường hợp ung thư TG).
2.3.8 Theo dõi kết quả sau mổ 2 năm đến 4 năm (tương tự 2.3.7)
2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.4.1 Thu thập số liệu: bằng bệnh án nghiên cứu, bảng câu hỏi (Phụ lục 1 và 3)
2.4.2 Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 dùng cho Window.
Thống kê mơ tả:
(1)Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
(2)Trình bày trung bình và độ lệch chuẩn: kích thước nhân giáp, lượng máu mất, thời gian mổ, lượng dịch dẫn lưu, thời gian hậu phẫu
(3)Trình bày tần suất, tỉ lệ phần trăm (%, 95% KTC) cho các biến định tính: Đặc trưng dân số mẫu: giới, tuổi, nghề nghiệp
Lâm sàng: vị trí bướu, độ bướu, độ di động, thời gian phát hiện Cận lâm sàng: tính chất bướu trên siêu âm, FNA, GPB.
Cách phẫu thuật, đau sau mổ, biến chứng hậu phẫu
Thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân: lựa chọn phương pháp mổ, sự thoải mái và sự tự tin.
Thống kê phân tích:
(1) Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2) hoặc kiểm định chính xác Fisher (khi tần số lý thuyết <5): để xét mối liên quan giữa tỉ lệ mổ mở và mổ NS theo nhĩm tuổi, nghề nghiệp, lâm sàng, cận lâm sàng, cách phẫu thuật, tâm lý bệnh nhân, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.
(2) Sử dụng phép kiểm t test để so sánh các trung bình giữa mổ mở và mổ nội soi về tuổi bệnh nhân, kích thước nhân giáp, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.
2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Đây là nghiên cứu ứng dụng. Phẫu thuật NS TG đã phát triển trên thế giới, ở nước ta PT này cũng đang phát triển. Phẫu thuật NS TG là một PP mổ ít xâm lấn, cĩ một số ưu điểm, nhất là về mặt thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân. Tuy nhiên, ở Việt Nam, phẫu thuật NS TG vẫn cịn là một PP mới mẻ và cĩ chi phí tốn kém hơn so với mổ mở. Do đĩ, trong nghiên cứu, BN đươc tự chọn PP mổ mở hay mổ NS.
Các vấn đề y đức được cân nhắc trong nghiên cứu này bao gồm các thơng tin thu thập dựa trên sự tự nguyện tham gia, việc tự chọn PP mổ của BN khơng ảnh hưởng tới việc được chăm sĩc trước trong và sau mổ và đảm bảo tính bảo mật.
Theo dõi, khảo sát các biến số mục2.3.4 (TD,KS) BN tự chọn PP mổ TD,KS các biến số mục 2.3.5 TD,KS các biến số mục 2.3.6 TD,KS các biến số mục 2.3.7 TD,KS các biến số mục 2.3.8 Phân tích, so sánh KẾT LUẬN
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tĩm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu.
BN cĩ bướu giáp đơn nhân (nhân giáp)
BN đồng ý phẫu thuật và thỏa tiêu chuẩn
Sau 3 tháng – 1 năm BN mổ mở
3 tháng đầu sau mổ Thời gian hậu
phẫu Trong mổ mở
BN mổ NS
3 tháng đầu sau mổ Thời gian hậu
phẫu Trong mổ NS Sau 3 tháng – 1 năm Sau 2 năm – 4 năm Sau 2 năm – 4 năm Điều trị nội Phẫu thuật Kết thúc N/C
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 11/2002 – 05/2011 tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định chúng tơi đã thực hiện phẫu thuật TG cho 307 TH bướu giáp đơn nhân, trong đĩ mổ mở 106 TH và mổ NS 201 TH.
Căn cứ vào tiêu chuẩn chọn bệnh, dựa trên thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, 307 BN cĩ đơn nhân giáp, được chẩn đốn trước mổ thuộc những nhĩm bệnh sau:
Bảng 3.3: Các nhĩm bệnh được chẩn đốn trước mổ
LOẠI BỆNH MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n) TỔNG
Bướu giáp đơn thuần 86 164 250
Bướu tuyến TG (Adenoma) 11 23 34 Ung thư TG (d< 1cm) 2 5 7
Nghi ngờ ung thư TG (d< 1cm)
4 3 7
Cường giáp* 3 6 9
Tổng 106 201 307
Cường giáp*: 9 BN với đơn nhân giáp, được điều trị nội từ 3 – 6 tháng đã ổn định (lâm sàng, xét nghiệm chức năng TG là bình giáp): mổ mở cĩ 3 TH (chẩn đốn do nhân độc giáp trạng cĩ 2 TH, do bướu giáp đơn thuần cướng giáp hĩa 1 TH), mổ NS cĩ 6 TH (chẩn đốn do nhân độc giáp trạng cĩ 3 TH, do bướu giáp đơn thuần cướng giáp hĩa cĩ 3 TH).
3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Giới
Trong 307 BN được phẫu thuật cĩ 272 nữ (88,60%) và 35 BN nam (11,40%), 186 BN trong số BN nữ chọn mổ NS (68,38%) và 15 BN trong số BN nam chọn