3.5.1. Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột tự tháo
Bảng 3.26. Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột tự tháo Triệu chứng Số lƣợng BN (n=11) Tỷ lệ Đau bụng 8 72,73 Nôn 7 63,63 Ỉa máu 1 9,09 Sờ thấy khối lồng 2 18,18 Phối hợp 4 triệu chứng 1 9,09
Nhận xét:
- Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất: 72,73%. - Ỉa máu hay thăm trực tràng có máu chỉ chiếm 9,09% - Sờ thấy khối lồng chiếm 18,18%
- Chỉ có 1 BN (9,09) có phối hợp 4 triệu chứng.
3.5.2. Kết quả siêu âm lồng ruột tự tháo
Bảng 3.27. Kết quả siêu âm lồng ruột tự tháo
Kết quả siêu âm BN (n = 11) Tỷ lệ %
Hình bia bắn hoặc hình bánh cam vòng
trên mặt cắt ngang 11 100
Hình giả thận hay bánh Sandwich trên
mặt cắt dọc 11 100
Độ dày vòng giảm âm của khối lồng (n = 7)
0,17 - 0,32 cm
X± SD = 0,24 ± 0,09
Đường kính khối lồng (n = 7) 0,92 - 2,43 cm
X± SD = 1,5 ± 0,49
Hạch mạc treo trong lồng khối lồng 1 9,09
Hạch mạc treo kích thước > 5mm 9 81,81
Nhận xét:
- 100% BN lồng ruột tự tháo kết quả SA có hình ảnh đặc hiệu của LR.
- Độ dày vòng giảm âm của khối lồng trung bình chỉ 0,24 ± 0,09 cm - Đường kính khối lồng trung bình 1,5 ± 0,49 cm.
- Chỉ có 1 BN (9,09%) phát hiện hạch mạc treo trong khối lồng. - 81,81% BN có hạch mạc treo phản ứng.
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
Lồng ruột là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột ở lứa tuổi nhũ nhi. Trong 12 tháng chúng tôi có 109 bệnh nhân với 120 đợt lồng ruột.
4.1. DỊCH TỄ LÂM SÀNG 4.1.1. Phân bố theo tuổi
Các nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất lồng ruột cấp thường hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mắc bệnh trung bình là 13,2 ± 5,7 tháng tương đương với kết quả của Va Mengly (Thành phố Hồ Chí Minh: 13,7 ± 6,1) nhưng cao hơn nghiên cứu phối hợp giữa Viện Nhi Trung ương (Việt Nam: 9,3 tháng) và Bệnh viện nhi Hoàng Gia (Úc) 8,4 tháng [27] cũng như của Hoshino (Nhật Bản: 9,2 tháng) [49].
Nghiên cứu của Trần Ngọc Bích [7] 76,3% trẻ bị LR có tuổi dưới 12 tháng, trong đó 61% trẻ 5 - 12 tháng phù hợp với kết quả của chúng tôi là tuổi thường gặp 5 - 12 tháng (53,3%) nhiều hơn so với nhóm ≤ 4 tháng (2,5%) và >12 tháng (44,2%).
Theo William. H [86]: trẻ nhỏ manh tràng di động, dưới 4 tháng tuổi hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, từ tháng thứ 4 đến tháng 12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về kích thước giữa hồi tràng và manh tràng dễ gây lồng ruột. Đó cũng là lý do giải thích lồng ruột thường gặp ở lứa tuổi từ 4 -12 tháng và hay gặp ở vùng hồi manh tràng. Robert Wyllie [32] cho rằng trẻ bú mẹ thường bị lồng ruột vì hoạt động của dây thần kinh X trội lên gây tăng nhu động ruột dẫn tới lồng ruột.
4.1.2. Phân bố theo giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh xảy ra ở trẻ em nam nhiều hơn nữ, trẻ nam chiếm 64,2%, nữ chiếm 35,8%, tỷ lệ nam/nữ là 1,79. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác. Theo Bines, Nguyễn Thanh Liêm [27] tỷ lệ trẻ nam bị lồng ruột ở Việt Nam là 61%, ở Úc là 69%. Nghiên cứu của Yang SG [91], tỷ lệ
nam/nữ của Hàn Quốc là 2,06/1; nghiên cứu của Hoshino [49] Nhật Bản, tỷ lệ là 1,54. Sự hơn hẳn về số lượng mắc bệnh của trẻ trai đã được ghi nhận qua tất cả các nghiên cứu lồng ruột trên thế giới, do đó nhiều nghiên cứu đã sử dụng dấu hiệu trẻ trai < 1tuổi như là một tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán lồng ruột [24].
Một vài tác giả đã tìm cách giải thích vì sao bệnh hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái. Ở trẻ còn bú, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết (mảng payer) rất phong phú, nhất là ở con trai. Mật độ các nang bạch huyết giảm dần về hướng ruột non. Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành điểm bắt đầu của lồng ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch mạc treo bị viêm.
4.1.3. Mùa mắc bệnh
Lồng ruột xảy ra ở tất cả các tháng trong năm, nhưng theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước thì bệnh thường xảy ra vào mùa Đông Xuân. Đây là mùa có nhiều thay đổi về thời tiết, khí hậu có liên quan đến tình trạng nhiễm virus ở đường hô hấp hay đường tiêu hoá.
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh xảy ra quanh năm có trội lên chút ít về mùa Thu Đông nhưng không nhiều, đây cũng là mùa thường xảy ra các bệnh nhiễm virus ở trẻ em ở nước ta. Nghiên cứu của Chan Lee Gink (Malaisya) [31], bệnh xảy ra quanh năm, không theo mùa. Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [2] nhận xét bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm vào mùa Đông Xuân. Huppert [50] cho rằng nhiễm trùng tai mũi họng, viêm đường hô hấp trên, viêm ruột theo mùa có thể liên quan tới lồng ruột, nên lồng ruột hay xảy ra theo mùa viêm nhiễm trên. Theo tổng kết của TCYTTG có sự không đồng bộ giữa các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh. Một vài quốc gia báo cáo bệnh cao điểm vào mùa xuân và mùa hạ, số khác vào mùa có bệnh lý hô hấp và tiêu chảy. Những vùng khác lại báo cáo không có sự liên quan có ý nghĩa về thời gian mắc bệnh [88].
4.1.4. Phân bố theo thời gian trẻ bị lồng ruột
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi BN nhập viện có ý nghĩa rất quan trọng. Đây là một trong các yếu tố chính mà người thầy thuốc dựa vào để phân tích, đánh giá và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Mức độ tổn thương của ruột
phụ thuộc vào mức độ lồng chặt hay không, thể loại lồng đơn hay lồng kép, thời gian lồng ruột. Thời gian lồng ruột càng dài thì nguy cơ hoại tử khối lồng càng lớn. Hầu hết các nghiên cứu đều phân thời gian bị LR thành 3 giai đoạn: trước 24 giờ, từ 24 - 48 giờ và sau 48 giờ. Theo tổn thương giải phẫu bệnh thì cách chia này là hợp lý và liên quan đến chỉ định điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2), BN vào viện trước 24 giờ chiếm tỷ lệ 86,7%, từ 24 - ≤ 48 giờ chiếm 10,8% và > 48 giờ chiếm 2,5%. Nghiên cứu của Phạm Văn Lình [12] cũng tại BVTW Huế (1983) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào viện trước 24 giờ chỉ 73,5%, đặc biệt BN vào viện sau 48 giờ chiếm đến 10,1%. Trần Ngọc Bích (2000) [1] tổng kết: tỷ lệ vào viện trước 24 giờ là 82,65%, sau 48 giờ là 4,91%. Kết quả của chúng tôi chứng tỏ sự hiểu biết và sự quan tâm của gia đình đối với sức khoẻ của trẻ cũng như khả năng chẩn đoán của tuyến y tế cơ sở ngày càng cao. Buettcher (2007) [28] nghiên cứu 281 trường hợp LR nhận thấy: 52% vào viện trước 24 giờ, 19% từ 24 - 48 giờ, 29% vào viện sau 48 giờ. Như vậy ngay tại nước đã phát triển như Thụy Điển tỷ lệ BN vào viện muộn sau 48 giờ vẫn còn rất cao.
4.1.5. Các bệnh lý liên quan
Được nhiều nghiên cứu đề cập và đặt ra nhiều giả thuyết vì lồng ruột cấp ở
trẻ bú mẹ > 90% là không có nguyên nhân thực thể (intussusception idiopathique)
[29]. Giả thuyết được nhiều tác giả nghiên cứu nhất là tình trạng nhiễm virus của trẻ tạo điều kiện thuận lợi cho khởi phát bệnh LR. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) 42,5 % bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp cấp hoặc ỉa chảy cấp trong đó 22,5% là viêm đường hô hấp cấp và 20 % ỉa chảy cấp.
Chúng tôi chưa có điều kiện để nghiên cứu loại virus nào đã gây ra các bệnh lý này và có mối liên quan giữa chúng với bệnh lồng ruột không. Tuy nhiên nghiên cứu của nhiều tác giả đã có những ghi nhận đáng chú ý sau [88]:
Sự thu hồi vaccin chống Rotavirus đầu tiên được sự cho phép của Mỹ (Rota
ShieldR) do sự phối hợp không giải thích được của nó với bệnh lồng ruột đã làm suy
giảm sự cố gắng hạ thấp tỷ lệ viêm dạ dày ruột cấp do Rotavirus trên toàn cầu. Mặc dầu nguy cơ LR đi cùng với việc chủng ngừa Rotavirus là thấp nhưng nó đã đặt ra một thách thức lớn về tương lai phát triển và độ an toàn của vaccin chống
Rotavirus. Một thử nghiệm lâm sàng rộng rãi đã xác định nguy cơ LR sau dùng vaccin là <1/10.000. Do vậy thử nghiệm vaccin này cần phải được giám sát trên toàn cầu và sự tái cho phép sử dụng vaccin phải được nhiều quốc gia chấp nhận. Tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu về sau đã chứng tỏ không có sự tăng có ý nghĩa giữa tiêm chủng vaccin và tỷ lệ lồng ruột. Nghiên cứu của CDC (Mỹ 2001) cho thấy tỷ lệ lồng ruột giảm từ 61 trường hợp/10.000 xuống còn 3,9/10.000. Hiện tại hầu hết các quốc gia phát triển và một vài nước đang phát triển trong đó có Việt Nam đã cho phép dùng Vaccin RotateqR đã thử nghiệm trên 70.000 trẻ em và không gây lồng ruột vào chương trình tiêm chủng.
Nghiên cứu của Chandran Aruna, Nguyễn Thanh Liêm [33] trong chương trình tìm hiểu nguyên nhân LR của TCYTTG cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa Adenovirus với bệnh lồng ruột nhưng không có liên quan giữa Rotavirus với bệnh lồng ruột.
Michael Buettcher [28], Chan Lee Gink [31] nhận xét sự khác nhau về mùa xảy ra bệnh lồng ruột và mùa nhiễm Rotavirus chứng tỏ không có sự liên quan giữa Rotavirus và lồng ruột.
Ngoài yếu tố thuận lợi luôn được nêu trong các nghiên cứu là tình trạng nhiễm virus thì đã có một số nghiên cứu về vai trò của kháng sinh trong bệnh LR cấp. Theo nghiên cứu của William. H [86], có một sự phối hợp giữa dùng kháng sinh và lồng ruột nguyên phát, trong đó Cephaleucin được xem là kháng sinh thường gặp nhất, gấp 20 lần các thuốc khác (OR: 4.15; độ tin cậy 95%). Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu đã không thống nhất với quan điểm này do lồng ruột thường phối hợp với các triệu chứng sốt, ỉa chảy, viêm đường hô hấp cấp nên tỷ lệ dùng kháng sinh là cao chứ không phải kháng sinh là yếu tố thuận lợi gây lồng ruột cấp.
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, SIÊU ÂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
4.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng do nhóm nghiên cứu về lồng ruột của hiệp hội Brighton (Brighton Collaboration) đề xuất [24] và đã được Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng bệnh Mỹ (CDC), Tổ chức Y tế Thế giới thông qua trong
chương trình nghiên cứu tác động của Vaccin đến bệnh lồng ruột cấp. Tiêu chuẩn này được sử dụng với mục đích hiểu rõ hơn dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở các nước phát triển và đang phát triển. Các triệu chứng lâm sàng này được xác định là rất có ý nghĩa (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 87 - 91%) sau khi nghiên cứu hồi cứu các nghiên cứu và báo cáo về lồng ruột của 70 nước phát triển và đang phát triển cho TCYTTG. Tại Việt Nam đã có nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm (Viện Nhi Trung Ương) ứng dụng tiêu chuẩn này [24], [27], [89].
Phân tích các dấu hiệu của tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng (bảng 3.4) chúng tôi nhận thấy:
- Tiêu chuẩn chính
+ Biểu hiện tắc ruột: tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng tắc ruột của chúng tôi rất thấp (7,5%). Theo báo cáo của TCYTTG và một số nghiên cứu khác [88], [97], [98] ở các nước đã phát triển tỷ lệ hội chứng tắc ruột thấp trong khi đó tỷ lệ này còn cao ở các nước đang phát triển đặc biệt là ở Châu Phi (50 - 70%). Nghiên cứu của Bines (Úc) [27] tỷ lệ hội chứng tắc ruột là 31%, của Buettcher (Thụy Điển) [28] là 24%. Tỷ lệ hội chứng tắc ruột của chúng tôi rất thấp có thể được giải thích là do tỷ lệ vào viện trước 24 giờ của chúng tôi rất cao, điều này được chứng minh bằng tỷ lệ thành công của tháo lồng bằng hơi.
+ Biểu hiện khối lồng: Tỷ lệ sờ thấy búi lồng của chúng tôi là 63,33 % cao hơn nghiên cứu của Bines [27] nhưng thấp hơn nghiên cứu của Bines, Nguyễn Thanh Liêm [26] và Buettcher [28].
Theo Bines [27] khi sờ thấy khối lồng ở 1/4 trên phải của bụng có giá trị chẩn đoán xác định lồng ruột lên đến 94% (p = 0.0001). Nếu lồng ruột tiếp tục tiến triển, khối lồng có thể đi xuống tận đại tràng xích - ma và có thể sờ được qua thăm trực tràng hoặc sa xuống tận hậu môn. Dấu hiệu muộn này rất chênh lệch nhau ở các nước phát triển (1,5%) so với các nước đang phát triển (7%). Một điều rất đáng mừng là trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có dấu hiệu muộn này và cùng với tỷ lệ tắc ruột thấp chứng tỏ trình độ dân trí, sự quan tâm của gia đình đến sức khỏe của con cái, ruột như hoạt động của các cơ sở y tế ngày càng được nâng lên một cách rõ rệt.
+ Biểu hiện thắt nghẹt và ứ trệ mạch máu: Ỉa máu là triệu chứng chính của lồng ruột và có thể nó là kết quả của sự ứ máu tĩnh mạch và thành ruột. Phân máu đặc hiệu của LR được miêu tả là máu trộn lẫn chất nhầy (red currant jelly).
Nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân ỉa máu chiếm tỷ lệ 50,83% trong đó tỷ lệ bệnh nhân phát hiện ỉa máu qua thăm khám trực tràng cao hơn nhiều khi hỏi bệnh sử. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Bines, Nguyễn Thanh Liêm [26], Bines [27] và Buettcher [28].
Theo TCYTTG [88], ỉa máu được báo cáo với tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển (từ 17 - 100%, TB: 79%) so với các nước phát triển (từ 14 - 72%, TB: 53%) (p < 0,0001). Tuy nhiên, bệnh sử có ỉa máu không dự báo chính xác tổn thương thành
ruột do LR. Nếu chảy máu ở trực tràng được miêu tả là ỉa chảy phân máu (bloody
diarrhe) thì phải chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân nhiễm khuẩn như Shigella, E.Coli.
Chúng tôi muốn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thăm khám trực tràng ở tất cả bệnh nhân bị nghi ngờ LR cấp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Bines, Buettcher, Nguyễn Thanh Liêm [26], [27], [28] là số bệnh nhân có bệnh sử ỉa máu rất thấp so với số bệnh nhân phát hiện ỉa máu bằng thăm trực tràng.
- Tiêu chuẩn phụ
+ Giới nam và < 1 tuổi: Theo tổng kết của TCYTTG [88], LR cấp gặp nhiều ở trẻ <12 tháng với đỉnh cao là 3-8 tháng, tỷ lệ rất cao bệnh nhân nam đã được báo cáo ở tất cả các nghiên cứu và tỷ lệ này được xác định là 1 tiêu chuẩn của LR với tỷ suất chênh (odds ratio) 6.2 ( khoảng tin cậy 95%, 1.2 - 32.2).
Triệu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi là 35,38% thấp hơn so với nghiên cứu của Bines, Nguyễn Thanh Liêm [26], và Bines [27] vì tuổi trung bình bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
+ Đau bụng: Triệu chứng đau bụng trong LR cấp được miêu tả là trầm trọng, từng cơn, xoắn vặn, đau 4 - 5 phút với khoảng nghĩ là 10 - 20 phút. Trong suốt thời gian đau trẻ dãy dụa hoặc trở nên tái nhợt, ngủ lịm. Ở nhiều trẻ kích thích quấy khóc là một biểu hiện của đau bụng. Tuy nhiên đau bụng không biểu hiện ở tất cả bệnh
nhân. Trẻ < 4 tháng tuổi có tỷ lệ đau bụng cao. Sự không có dấu hiệu đau bụng ở một số bệnh nhân (15%) làm kéo dài thời gian chẩn đoán và có nhiều biến chứng [28].
Đau bụng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt tỷ lệ cao 92,5% tương đương với các tác giả khác [26], [27], [28]. Đây là triệu chứng chính để bà mẹ đưa trẻ tới khám tại cơ sở y tế. Tuỳ thuộc vào thời gian vào viện mà cơn đau cũng khác nhau. Vào viện sớm cơn đau rõ rệt, vào viện muộn khi ruột đã hoại tử, liệt ruột cơn đau không còn rõ nữa.
+ Nôn mửa: Nôn mửa là một dấu hiệu quan trọng của lồng ruột và nó cũng là triệu chứng đầu tiên hay gặp của LR đặc biệt ở trẻ ≤ 4 tháng tuổi. Khởi đầu chất nôn chỉ có thức ăn trong dạ dày, tuy nhiên nếu chẩn đoán muộn và ruột đã bị tắc thì có thể nôn ra mật hoặc phân. Triệu chứng nôn mửa của chúng tôi đạt tỷ lệ 69,16 % , trong đó 5,3% bệnh nhân chỉ có dấu hiệu nôn đơn độc không kèm theo một dấu hiệu