1.8.1. Các công trình nghiên cứu trong nƣớc
Ngô Đình Mạc năm 1983 [14] đã báo cáo nghiên cứu "Mười năm điều trị lồng ruột ở trẻ em bệnh viện Việt Nam - CHDC Đức" với kết quả đã điều trị tháo lồng bằng hơi 835 lần ở 750 trẻ bị lồng ruột, tỷ lệ thành công 87,51%.
Trần Đức Thái [21] báo cáo kết quả bơm hơi tháo lồng bằng dụng cụ có van an toàn không dùng màn huỳnh quang tại BVTW Huế.
Huỳnh Tuyết Tâm, Nguyễn Phước Bảo Quân [18] năm 1994 lần đầu tiên báo cáo nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột của bệnh nhi ở BVTW Huế.
Phạm Thu Hiền, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Gia Khánh (2000) [8] nhận xét: siêu âm chẩn đoán lồng ruột có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 100%. Siêu âm còn
giúp cho tiên lượng cuộc tháo lồng nhờ vào các dấu hiệu đường kính khối lồng, chiếu dày thành ruột lồng, dịch tự do trong ổ bụng.
1.8.2. Các công trình nghiên cứu ngoài nƣớc
Tổng kết của TCYTTG [88] về viễn cảnh toàn cầu của bệnh lồng ruột (2002)
đánh giá: LR là nguyên nhân thường gặp gây tắc ruột cấp ở trẻ nhũ nhi. Ở các nước phát triển bệnh có tỷ lệ là 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi. Ở các nước đang phát triển tỷ lệ rất khác nhau. Có sự không đồng bộ giữa các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh. Triệu chứng được ghi nhận nhiều nhất vẫn là 3 triệu chứng kinh điển đau bụng, nôn và ỉa máu. Tuy nhiên, sự hiện diện của tất cả 3 triệu chứng là không đồng nhất và thay đổi theo quốc gia.
Flischer.T.K và cộng sự [44] thực hiện nghiên cứu trên 1,7 triệu trẻ nhỏ của Đan Mạch (1980-2001) nhận thấy trong 5 năm có 1814 trường hợp lồng ruột, tỷ lệ bệnh nữ-nam là 1,9 - 3,5 trường hợp/10.000 trẻ/ năm. Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 4 - 7 tháng.
Hoshino Mayumi [49] nghiên cứu 1039 bệnh nhân lồng ruột ở Nhật Bản năm 2006 ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1,54; 73,6% bệnh nhân được điều trị tháo lồng không phẫu thuật; 2,74 % bệnh nhân tìm được nguyên nhân thực thể gây lồng ruột, lồng hồi - đại tràng thường hay gặp.
Lee Jong Hwa [59] nghiên cứu về tác dụng của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị tháo lồng ở 86 bệnh nhân lồng ruột của Hàn Quốc (2002 - 2006) nhận xét: Sử dụng siêu âm để theo dõi tháo lồng bằng hơi thay thế cho X quang rất hiệu quả. Đây là phương pháp tiện lợi, dễ làm, có độ chính xác cao ( độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 100%).
Arnaud [95] qua nghiên cứu siêu âm trên 60 trường hợp nghi ngờ lồng ruột
cấp đã kết luận hình ảnh siêu âm đặc hiệu của lồng ruột là hình bia đạn trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc với độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu 100%.
Shanbhogue [75], Del - Poz [40] ngoài việc ghi nhận hình ảnh đặc hiệu của khối lồng còn chỉ ra mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng và kết quả tháo
lồng. Các tác giả kết luận rằng khi chiều dày thành ruột lồng càng lớn thì tỷ lệ thành công của tháo lồng không mổ càng giảm.
Kong [54] đã sử dụng siêu âm doppler trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lồng ruột. Tác giả kết luận rằng sự vắng mặt của dòng doppler thường hay gặp ở những trẻ lồng ruột đến muộn trên 48 giờ và có giá trị tiên đoán khả năng thất bại của việc tháo lồng không phẫu thuật.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 109 trẻ < 24 tháng tuổi với 120 lần nhập viện được chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp tại Phòng Khám, Phòng Tiêu hóa Khoa Nhi và Khoa Ngoại Nhi - Cấp cứu bụng Bệnh Viện Trung Ương Huế từ
tháng 4/2008 - 4/2009.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi < 24 tháng
- Có biểu hiện lâm sàng của lồng ruột cấp theo theo tiêu chuẩn của hiệp hội Brighton và được tổ chức y tế thế giới chấp nhận [24], [27].
- Sau điều trị tháo lồng bằng hơi hoặc lồng ruột tự tháo, siêu âm kiểm tra không thấy hình ảnh của lồng ruột.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lồng ruột cấp ở trẻ em [24]
Mức độ I:
- Tiêu chuẩn ngoại khoa:
+ Chứng minh lồng ruột bằng phẫu thuật và/hoặc
- Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Chứng minh lồng ruột bằng chụp phim bụng có bơm chất cản quang hơi hoặc dịch. hoặc
+ Chứng minh sự hiện diện của khối lồng bằng hình ảnh siêu âm đặc hiệua,
tháo lồng bằng dịch và kiểm tra siêu âm sau tháo lồng. hoặc
- Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh:
+ Chứng minh được lồng ruột bằng giải phẫu bệnh.
Mức độ II :
- Tiêu chuẩn lâm sàng
+ Có 2 triệu chứng chính (xem bảng triệu chứng chính và phụ) hoặc
Mức độ III:
+ Có ≥ 4 triệu chứng phụ
Tiêu chuẩn lâm sàng chính và phụ để chẩn đoán lồng ruột cấp
- Tiêu chuẩn chính:
1.Biểu hiện tắc ruột
+ Bệnh sử có nôn ra mật và
+ Bụng chướng, âm ruột bất thường hoặc mất hoặc
+ Xquang bụng thấy mức hơi dịch
2.Biểu hiện khối lồng: Có một hoặc hơn các triệu chứng sau: + Sờ thấy khối lồng ở bụng
+ Sờ thấy khối lồng khi thăm trực tràng. + Khối lồng sa ra ngoài hậu môn
+ Xquang bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh nghi lồng ruột. + Siêu âm bụng có hình ảnh lồng ruộta
+ Chụp cắt lớp có hình ảnh lồng ruột
3.Biểu hiện của sự chèn ép mạch máu và ứ trệ máu tĩnh mạch của ruột
+ Ỉa toàn máu hoặc
+ Ỉa phân nhầy máub hoặc
+ Thăm trực tràng có máu
- Tiêu chuẩn phụ
+ Tuổi < 1, giới nam. + Đau bụng
+ Nôn mửac
+ Mơ màngd
+ Tái nhợtd
+ Choáng giảm thể tích (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ X quang bụng không chuẩn bị có bất thường nhưng mức hơi dịch không đặc hiệu.
a Siêu âm có hình bia bắn hay hình bánh camvòng khi cắt ngang và hình giả thận hay bánh Sandwich khi cắt dọc.
b Nếu một triệu chứng chính là ỉa máu thì dễ nhầm với ỉa chảy phân máu cần
xem xét các nguyên nhân gây ỉa máu ( E.Coli, Shigella, amip). Cần phải có hai triệu chứng chính.
c Nếu nôn ra mật thì chỉ tính cho tiêu chuẩn chính d
Mơ màng và tái nhợt từng lúc có thể là biểu hiện của cơn đau bụng co thắt cấp tính. Ở bệnh nhân nặng hoặc có thời gian bị lồng ruột kéo dài, mơ màng và tái nhợt là biểu hiện của tình trạng suy tuần hoàn hoặc choáng giảm thể tích.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp thu thập số liệu:
- Mỗi bệnh nhân vào viện đều được ghi nhận trên một phiếu nghiên cứu riêng, được xây dựng bởi các kỹ thuật thu thập số liệu thường dùng.
- Nguồn thu thập thông tin:
+ Phỏng vấn bà mẹ hoặc người thân trong gia đình + Thăm khám lâm sàng
+ Xét nghiệm: siêu âm bụng. + Ghi nhận kết quả điều trị
2.2.1. Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: chúng tôi phân chia theo các nhóm tuổi sau: + ≤ 4 tháng
+ 5 - < 12 tháng + 12 - < 24 tháng - Giới
- Phân bố bệnh theo các tháng trong năm. - Các bệnh kèm theo:
+ Viêm đường hô hấp cấp. + Tiêu chảy cấp.
2.2.2. Bệnh sử
- Đau bụng:
+ Thời gian xuất hiện. + Vị trí.
+ khoảng cách giữa các cơn đau. + Ảnh hưởng của đau bụng đến ăn, bú. - Nôn:
+ Thời gian xuất hiện, kiểu nôn + Chất nôn: màu sắc, số lượng. + Liên quan đến cơn đau. - Ỉa ra máu:
+ Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên cho đến khi ỉa phân máu + Số lần, số lượng, màu sắc.
+ Biến đổi của phân máu theo thời gian bị bệnh.
- Thời gian bị lồng ruột: từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện.
Chúng tôi chia thời gian vào viện thành 3 giai đoạn: + Vào viện trước 24 giờ.
+ Vào viện từ 24 - 48 giờ + Vào viện sau 48 giờ
2.2.3. Khám lâm sàng
- Khám bụng:
+ Hội chứng tắc ruột: * Bụng chướng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Âm ruột biến đổi hay mất. * Bí trung đại tiện
+ Cảm ứng phúc mạc. + Sờ thấy búi lồng:
* Vị trí. * Kích thước.
* Sự di động.
* Nắn đau hay không - Thăm trực tràng: + Máu dính gant.
+ Ỉa ra máu khi thăm trực tràng. + Bóng trực tràng rỗng,
+ Sờ thấy đầu búi lồng.
- Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, Shock.
2.2.4. Tiền sử
- Tiền sử lồng ruột
Tiến hành phân tích đặc điểm, tính chất, thời gian xuất hiện, diễn biến và tính thường gặp của các triệu chứng trên.
2.2.5 Siêu âm bụng:
Được tiến hành tại Phòng siêu âm Khoa Nhi hoặc Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện trung ương Huế.
2.2.5.1. Phương tiện:
- Loại máy siêu âm: Máy nhãn hiệu Sonoline. G50 của Đức - Loại đầu dò: C5.0; C8-5; L10-5
2.2.5.2. Kỹ thuật siêu âm:
- Dùng đầu dò sector cắt theo các mặt cắt cơ bản vùng bụng để định vị vùng nghi ngờ bệnh lý.
- Dùng đầu dò linear khảo sát chi tiết cấu trúc bệnh lý. Bắt đầu từ hố chậu phải, dọc theo khung đại tràng.
2.2.5.3. Các hình ảnh cần khảo sát
- Vị trí khối lồng: Khối lồng cần phải được tìm ở khung đại tràng, hai mạng sườn và vùng trên rốn.Khối lồng thường gặp ở dưới gan, vùng trên rốn
Hình 2.1. Các vị trí cắt khi siêu âm
(Nguồn: Del-Pozo, Radiology [40])
ITE (intussuscipiens or outer bowel wall): Lớp ngoài của khối lồng ITUR (intussusceptum returning limb or middle bowel wal): Lớp giữa ITUE ( intussusceptum entering limb or inner bowel wal): Lớp trong ME ( Mesentery): Mạc treo ruột
L (Lymph nodes): Hạch mạc treo
Hình ảnh siêu âm của lồng ruột được chẩn đoán trên hai bình diện mặt cắt ngang và mặt cắt dọc của khối lồng [33], [38], [41]:
+ Mặt cắt ngang qua đầu khối lồng: khối lồng cho hình ảnh bia đạn (hình củ hành) có đường kính trung bình khoảng 25 mm với nhiều đường tròn đồng tâm. Phần trung tâm giàu âm tương ứng với phần ruột bên trong, phần ngoại vi nghèo âm tương ứng với ống ruột ngoài của khối lồng.
+ Mặt cắt dọc: khối lồng có hình ảnh bánh “Sandwich” hoặc hình giả thận với các lớp xếp chồng lên nhau.Trung tâm là một vệt giàu âm đó là tâm của lòng quai ruột lồng.
+ Không có sự di chuyển hoặc thay đổi các hình ảnh bia đạn hoặc bánh kẹp Sandwich khi quan sát.
Hình 2.2. Hình bia bắn (bên trái) và hình giả thận (bên phải)
(Nguồn Del-Pozo, Radiology [40]) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Trên mặt cắt ngang qua cổ khối lồng, hình ảnh vòng ngoài giảm âm bao xung quanh hình tăng âm của mạc treo ruột và đoạn ruột lồng vào. Các mạch máu và hạch nằm trong mạc treo tạo nên hình ảnh giảm âm. Sự hiện diện của mạc treo trong khối lồng giúp ta chẩn đoán phân biệt với các tổn thương dày thành ruột khác.
- Tìm các nguyên nhân có thể dẫn tới lồng ruột: + Hạch mạc treo kích thước > 5mm
+ Khối u + polyp.
+ Túi thừa Meckel
Phân tích tỷ lệ và các hình ảnh quan sát được trong siêu âm để đánh giá vai trò chẩn đoán bệnh lồng ruột của siêu âm.
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột
- Nghiên cứu kết quả điều trị nhằm đánh giá tỷ lệ tháo lồng bằng hơi và bằng phẫu thuật và qua đó đánh giá giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng và siêu âm trong cuộc tháo lồng.
- Kết quả điều trị phân thành 2 nhóm:
+ Thành công: Gồm những BN đượctháo lồng bằng hơi thành công
+ Thất bại: Gồm những BN tháo lồng bằng hơi thất bại phải phẫu thuật hoặc những BN có chỉ định phẫu thuật ngay từ đầu.
Số BN lồng ruột tự tháo không đưa vào 2 nhóm này.
2.2.5.1. Phương pháp tháo lồng bằng hơi
- Chỉ định [10], [20]:
+ BN vào viện trước 24 giờ.
+ BN vào viện trong vòng 24-48 giờ trên lâm sàng ghi nhận: thể trạng tốt, tỉnh táo, không sốt, bụng chướng ít.
- Chống chỉ định: ở bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc, tắc ruột rõ hoặc
bệnh nhân đến viện muộn sau 72 giờ [34], [47]. - Tính số lần bơm hơi tháo lồng
- Áp lực tháo lồng [10], [14], [20], [77]: Áp lực từ 80 -120 mmHg. Chúng tôi chia áp lực tháo lồng thành 3 mức:
+ Áp lực ≤ 80 mmHg + Áp lực 80 - 100 mmHg + Áp lực >100 - 120 mmHg - Số bệnh nhân thất bại
+ Thất bại sau bao nhiêu lần thử bơm không khí vào đại tràng (BKKĐT). + Áp lực tối đa là bao nhiêu.
- Đánh giá kết quả tháo lồng bằng hơi: Tỷ lệ thành công, thất bại.
2.2.5.2 Phương pháp tháo lồng bằng phẫu thuật
- Chỉ định [1], [2], [6], [33]:
+ Tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật thất bại.
+ Bệnh nhân đến quá muộn thường trên 48 - 72 giờ, có chống chỉ định tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật.
+ Tắc ruột rõ, viêm phúc mạc. + Thăm trực tràng có khối lồng.
- Tháo lồng bằng tay hoặc cắt đoạn ruột. - Hình thái lồng đơn hay kép
2.2.6. Tìm hiểu các yếu tố tiên lƣợng
Để tìm hiểu các yếu tố tiên lượng về lâm sàng và siêu âm cho cuộc tháo lồng, chúng tôi tiến hành phân tích triệu chứng lâm sàng của 120 bệnh nhân và hình ảnh siêu âm của 63 bệnh nhân (chỉ có 63 BN được làm đầy đủ các kết quả siêu âm dùng để tiên lượng), sau đó đối chiếu với phương pháp và kết quả điều trị để rút ra các yếu tố lâm sàng và siêu âm có giá trị cho tiên lượng cuộc tháo lồng.
2.2.6.1.Yếu tố lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chúng tôi tiến hành phân tích các yếu tố lâm sàng sau để tiên lượng cho cuộc tháo lồng:
- Tuổi: Chia thành 3 nhóm: ≤ 4 tháng, 5 - ≤ 12 tháng, 13 - < 24 tháng. - Thời gian lồng ruột: chia thành 3 nhóm: < 24 giờ, 24 - ≤ 48 giờ, > 48 giờ. - Thời gian xuất hiện ỉa máu: chia thành 2 nhóm: < 12 giờ, ≥ 12 giờ.
- Hội chứng tắc ruột: bụng chướng, nôn, bí trung đại tiện.
- Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc, choáng: ngủ lịm, da xanh tái, trụy mạch. Thông qua số lần bơm hơi và áp lực tháo lồng thử phân tích và tìm nguyên nhân tháo khó hoặc thất bại của việc tháo lồng bằng hơi bằng cách đối chiếu kết quả tháo lồng bằng hơi với tuổi, thời gian lồng ruột, hội chứng tắc ruột, thời gian xuất hiện ỉa máu, tình trạng choáng. Tìm hiểu sự liên quan của các yếu tố lâm sàng trên với kết quả tháo lồng bằng hơi hoặc phẫu thuật, qua đó đánh giá giá trị của chúng trong tiên lượng cuộc tháo lồng.
2.2.6.2. Kết quả siêu âm
Chúng tôi tiến hành khảo sát thêm các hình ảnh siêu âm sau để tiên lượng lồng chặt hay lỏng, đã có biến chứng hay chưa.
- Đo đường kính của khối lồng: trung bình 25 mm.
- Đo chiều dày vòng giảm âm của khối lồng: Vòng giảm âm ngoài cùng được tạo thành bởi sự áp chặt vào nhau của thành quai ruột ngoài (quai nhận lồng) và thành của phần quặt ngược của quai ruột lồng vào: thường ≥ 5mm.
- Quan sát biểu hiện tắc ruột trên siêu âm:
+ Khẩu kính lòng ruột non giãn lớn hơn 2,5 cm, với ruột già thì khẩu kính lớn hơn 5 cm.
+ Tình trạng tăng nhu động từng lúc của đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn vào giai đoạn đầu của tắc ruột. Giai đoạn sau hiện diện đoạn ruột mất nhu động hoàn toàn trong khi đoạn ruột trước nó vẫn còn nhu động.
+ Chuyển động tới lui và chuyển động cuộn xoáy trong lòng ruột. - Quan sát dịch trong khối lồng (dấu lưỡi liềm)
- Quan sát dịch tự do trong ổ bụng: dịch tự do ổ bụng được đánh giá là nhiều khi hiện diện ở bề mặt gan, ngách đại tràng phải, trái, túi cùng Douglas.