II. Hệ thống cung ứng và quản lý kháng sinh
2.3. Sử dụng kháng sinh tại các tuyến cơ sở
các tuyến cơ sở
Với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới WHO và UNICEF, Bộ Y tế đã xây dựng các hướng dẫn điều trị đối với các bệnh thường gặp ở trẻ bao gồm bệnh viêm đường hô hấp cấp (ARIs), viêm màng não, tiêu chảy, cúm, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, và tiêu chảy do lỵ trực khuẩn72. Hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp (Bộ y tế, 2006) bao gồm các hướng dẫn cụ thể về liệu pháp kháng sinh (tên, liều, thời gian điều trị) dựa trên cấp độ của cơ sở khám chữa bệnh, triệu chứng, tình trạng bệnh, cân nặng và lứa tuổi, và lựa chọn theo căn nguyên gây bệnh73. Đồng thời, hướng dẫn cũng đưa ra những khuyến cáo về việc giám sát độc tính của thuốc trên bệnh nhân (ví dụ theo dõi độc tính trên thận với kháng sinh nhóm aminoglycosides).
Tại cộng đồng, hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo dùng penicillin hoặc amoxicillin cho trường hợp viêm phổi chưa rõ nguyên
nhân. Amoxicillin phối hợp axit clavulanic hoặc kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, 3 có thể dùng thay thế. Đối với trường hợp nghi viêm phổi không điển hình, kháng sinh nhóm macrolide có thể được lựa chọn bổ sung trong liệu pháp điều trị. Với tình trạng kháng kháng
sinh hiện tại của S. pneumoniae và H.
influenzae, khuyến cáo sử dụng penicillin hoặc
amoxicillin có thể không hiệu quả74. Thực tế, ampicillin hoặc cephalexin (cephalosporin thế hệ 1) thường được chỉ định ở trạm y tế xã. Tại các tuyến bệnh viện, bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng được chỉ định amoxicillin (đơn hoặc phối hợp với axit clavulanic) hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3 và một kháng sinh nhóm macrolide.
Đối với viêm màng não, hướng dẫn khuyến cáo dùng kháng sinh đường tiêm với lựa chọn ban đầu là ceftriaxon. Chỉ định phụ thuộc vào đối tượng trẻ em hoặc người lớn và căn nguyên gây bệnh. Đáng chú ý là, một căn nguyên quan trọng gây viêm màng não ở người lớn thường
gặp ở Việt Nam, Streptococcus suis, không được
đề cập trong hướng dẫn. Hơn nữa, hướng dẫn cũng khuyến cáo dùng penicillin đường tĩnh mạch đối với viêm màng não do phế cầu, mặc dù trên thực tế mức độ kháng với kháng sinh này tương đối cao. Trovafloxacin cũng được khuyến cáo sử dụng trong điều trị viêm màng não trong khi thuốc này đã bị cấm sử dụng trong nhiều năm do độc tính cao với gan. Đối với lỵ trực khuẩn gây tiêu chẩy có lẫn máu ở trẻ, hướng dẫn khuyến cáo bổ sung nước và điện giải phối hợp với amoxicillin hoặc cotrimoxazole. Đối với người lớn, khuyến cáo dùng ORS phối hợp với một kháng sinh nhóm fluorquinolone (ví dụ ciprofloxacin). Hơn nữa, các bệnh viện tuyến dưới không được phép chỉ định kháng sinh cho các bệnh nhân nghi viêm màng não vi khuẩn. Đơn vị có nhiệm vụ thực hiện việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để chẩn đoán và điều trị73.
Hướng dẫn xử lý lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ (Bộ Y tế, 2006) chủ yếu hướng dẫn các bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà hoặc đưa trẻ đến trung tâm y tế trong trường hợp bệnh nặng. Trong tài liệu này, khái quát đánh giá, phân loại và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ bao gồm viêm phổi và tiêu chẩy. Hướng dẫn khuyến cáo dùng cotrimoxazole, amoxicillin, hoặc erythromycin đối với các trường hợp viêm đường hô hấp nặng. Đồng cũng khuyến cáo không sử dụng kháng sinh trong trường
hợp trẻ ho hoặc cảm lạnh không có triệu chứng viêm phổi. Trẻ có dấu hiệu tiên lượng bệnh nặng, phải được tiêm bắp một liều chloramphenicol và sau đó đưa trẻ đi bệnh viện.
Một nghiên cứu được tiến hành năm 2007 nhằm đánh giá kiến thức sử dụng kháng sinh ở khu vực nông thôn Việt Nam cho thấy mặc dù có các tài liệu hướng dẫn điều trị, một nghiên cứu cộng đồng tại khu vực nông thôn Việt Nam cho thấy, kiến thức về sử dụng kháng sinh không tuân thủ theo các hướng dẫn này dẫn đến tình trạng xử lý viêm đường hô hấp cấp