I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI 1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội.
3. Thực trạng hoạt động của cơ quan
Bảo hiểm y tế có 3 mảng hoạt động lớn đó là: + Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT.
+ Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Công tác tài chính kế toán.
Ba mảng hoạt động trên có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Hà nội.
a. Công tác khai thác và phát hành thẻ.
Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. Tuy nhiên trong thời gian đầu hoạt động còn nhiều mới mẻ nên sự nhận thức của công chúng chưa cao, do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không ít khó khăn. BHYT Hà nội
đã chú trọng khai thác các đối tượng thuộc diện bắt buộc như: hưu trí, mất sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là Sở tài chính Hà nội; các doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội. Ngoài ra BHYT Hà nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động tuyên truyền các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Số lượng cơ quan tham gia hiện nay là trên 4000 đơn vị, cơ quan, xí nghiệp, trường học. Trong năm 2000 cơ quan phát hành được 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân của cả nước là 15%) và là một trong những địa phương dẫn đầu trong cả nước. Bảo hiểm y tế cho người nghèo cũng được thực hiện từ năm 1995, đến nay có 95000 người nghèo (80%) có thẻ BHYT. Đồng thời BHYT Hà nội cũng là một trong những tỉnh, thành dẫn đầu cả nước về số thẻ phát hành cho đối tượng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên).
b. Công tác giám định - thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHYT Hà nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, BHYT Hà nội đã mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ngày càng mở rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Những năm đầu do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHYT Hà nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện Trung ương trên địa bàn Hà nội do BHYT Việt nam giúp đỡ. Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay BHYT Hà nội đã hợp đồng với trên 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ và các tuyến với BHYT của 61 tỉnh, thành phố trong cả nước.
Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ BHYT Hà nội chi trả.
c. Công tác tài chính kế toán.
công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT. Qua kết quả thanh tra của Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đã thực hiện đúng các quy định quản lý quỹ BHYT, không có sai phạm trong quản lý kinh tế.
Số thu qua các năm như sau: (Đơn vị: tỷ đồng).
Năm 1997 1998 1999 2000 2001 Chỉ tiêu KH 42,6 68,5 78,3 97,5 116,2 Thực hiện 42,6 74,0 80,8 98,3 120,5 Đạt so với KH 99,9% 108% 100,8% 100,8% 103,5%
(Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội).
Qua hơn 9 năm hoạt động, mặc dù còn rất nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đã từng bước khắc phục và vượt lên những khó khăn đó để đạt được những kết quả đáng khích lệ:
+ Chính sách BHYT ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính ưu việt và trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân, điều này được biều hiện trong việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân ở Huyện Sóc Sơn, và chương trình này cũng đã được nhân hưởng ứng khá nhiệt tình.
+ Quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần được cải thiện gọn nhẹ, đúng nguyên tắc.
+ Hệ thống khám chữa bệnh đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về gần dân hơn, kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc cũng như BHYT tự nguyện.
+ Cơ quan BHYT Hà nội đã quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT.
+ Quan hệ giữa BHYT Hà nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc phục nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT được thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu như đã giảm rất nhiều.
+ Quỹ khám chữa bệnh BHYT được cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi do BHYT Hà nội đã thực hiện tốt thông tư 11.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vượt qua khó khăn thử thách ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn thủ đô.
+ Quyền lợi của người lao động được đảm bảo đúng nguyên tắc, người lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động, quá trình thực hiện BHYT Hà nội đã gặp không ít những khó khăn và vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đó là:
+ Về tổ chức: trước sự chuyển đổi phương thức quản lý theo hệ thống một bộ phận cán bộ, nhân viên có những giao động nhất thời, ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
+ Về nhân sự: có nhiều thay đổi trong chi uỷ, ban giám đốc cơ quan cũng như những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
+ Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc chưa được chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHYT Hà nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
+ Sự lạm dụng về BHYT tuy đã được hạn chế ở mức tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cơ sở vật chất của BHYT Hà nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh BHYT quận, huyện chưa có trụ sở làm việc.
+ Việc nâng cao trình độ cán bộ còn hạn chế, một số cán bộ quản lý còn chưa chủ động trong công việc, còn có hiện tượng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, chưa giải quyết dứt điểm những việc còn tồn đọng.
+ Công tác cải cách hành chính đã được quan tâm nhưng kết quả còn hạn chế chưa đáp ứng được yêu cầu, trong từng khâu công việc ở một số bộ phận còn rườm rà, một số thủ tục còn gây phiền hà cho khách hàng.
+ Sự phối hợp đồng bộ các bộ phận trong cơ quan có lúc chưa đều, công việc phối hợp còn lúng túng. Một số cán bộ bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, chưa sâu sát trong kiểm tra đôn đốc công việc.
+ Có những lúc những thời điểm ở một vài bộ phận trong cơ quan còn có cá nhân chưa tập trung trong suy nghĩ và hành động gây ảnh hưởng đến mối đoàn kết thống nhất cơ quan.
4. Sơ lược về chương trình Bảo hiểm y tế toàn dân được triển khai ở huyện Sóc Sơn.
Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân ở huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội căn cứ vào những điểm sau:
Thứ nhất: Căn cứ Nghị quyết TƯ 4 khoá 7 về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của
nhân dân.
Thứ hai: Căn cứ Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX của Đảng cộng
sản Việt Nam.
Thứ ba: Căn cứ Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính Phủ
về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế.
Thứ tư: Căn cứ vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 của Thủ
tướng Chính phủ về việc phê duyệt chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010.
Thứ năm: Căn cứ vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân tại
huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010. Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực hiện BHYT toàn dân tại huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội và BHYT Toàn Dân gồm những nội dung chủ yếu như sau:
1/ Nguyên tắc hoạt động:
- Với bản chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa trên nguyên tắc huy động nguồn tài chính của số đông người tham gia BHYT bù cho số ít người tham gia BHYT không may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp người dân vượt qua khó khăn về mặt tài chính trong khám chữa bệnh và yên tâm sản xuất.
- Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT. - Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn được UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức chỉ đạo thực hiện và được hạch toán riêng.
2/ Đối tượng và điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế:
- Tất cả người dân của huyện Sóc Sơn có hộ khẩu thường trú tại các xã đều được tham gia BHYT (trừ các đối tượng đã có thẻ BHYT).
- Đảm bảo 100% người dân của huyện Sóc Sơn tham gia BHYT. - Có sự hỗ trợ của Thành phố về mức đóng BHYT.
- Có sự hỗ trợ của Thành phố khi quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ.
3/ Phạm vi Bảo hiểm:
- Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
- Được khám chữa bệnh ngoại trú tại trạm y tế xã. - Điều trị nội trú tại các bệnh viện.
4/ Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT: 4.1. Quyền lợi người tham gia BHYT:
- Được cấp thẻ BHYT theo mẫu thống nhất của Bộ Y Tế (mã thẻ T5). - Được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã nơi cư trú. - Được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ.
- Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú tại y tế xã. - Được khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện theo giới thiệu của Tram y tế xã.
- Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước đều được BHYT chi trả theo quy định.
- Các trường hợp được xét thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ.
+ Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận. + Mổ tim.
+ Điều trị ung thư bằng hoá chất.
Với các bệnh trên, người có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau đó mang hoá đơn chứng từ hợp lệ về BHYT thanh toán nhưng tổng số tiền thanh toán tối đa không vượt quá 8 triệu đồng/người/năm (gần bằng 160 lần mức đóng).
- Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, người có thẻ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn chứng từ hơp lệ được cơ quan
BHYT thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y Tế quy định.
- Chương trình BHYT toàn dân thực hiện phương thức không cùng chi trả khi khám chữa bệnh.
4.2. Trách nhiệm người tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định. - Tự túc tiền ảnh và tiền sổ khám chữa bệnh.
- Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. - Không cho người khác mượn thẻ.
- Thực hiện nghiêm túc những quy định của Nhà nước về BHYT và hướng dẫn của cơ quan BHYT.
4.3. Các trường hợp sau người có thẻ BHYT không được thanh toán:
- Các bệnh được Ngân sách Nhà nước đài thọ như: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị các bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh.
- Phong và chữa các bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai.
- Tiêm chủng mở rộng, điều dưỡng an dưỡng.
- Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận.
- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh. - Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình.
- Tai nạn chiến tranh và thiên tai.
- Cấp cứu do tự tử, cố y gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật. - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
5/ Mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của thành phô:
- Các đối tượng BHYT bắt buộc do Chính phủ quy định. Trong đề án này chỉ đề cập đối tượng BHYT tự nguyện. Do đặc điểm của từng đối tượng có khác nhau nên mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của Thành phố cũng khác nhau, cụ thể mức đóng và mức hỗ trợ của đối tượng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc như sau:
- Đóng BHYT theo hộ và đảm bảo 100% số người trong hộ tham gia, thì mức đóng BHYT sẽ được giảm dần theo quy định dưới đây (trừ các đối tượng đã có thẻ BHYT bắt buộc, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh từ 6 đến 18 tuổi kể cả còn trong lứa tuổi học sinh nhưng không đi học).
- Thành phố hỗ trợ 15.000đ/người cho mỗi người khi tham gia BHYT tự nguyện. TT Hộ nhân dân Mức đóng (đ/ng/năm) Nhân dân tự đóng (đ) Ngân sách thành phố hỗ trợ (đ) 1 Hộ có 1 người: 50.000 35.000 15.000 2 Hộ có 2 người:
- Người thứ 1: - Người thứ 2: 50.000 45.000 35.000 30.000 15.000 15.000 3 Hộ có 3 người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: - Người thứ 3: 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 4 Hộ có 4 người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: - Người thứ 3: - Người thứ 4 trở lên: 50.000 45.000 40.000 35.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 6/ Sử dụng quỹ BHYT:
6.1. Quỹ BHYT toàn dân của huyện Sóc Sơn được tập trung về BHYT Hà Nội và phân phối sử dụng như sau:
6.1.1. Dành 85% chi phí cho khám chữa bệnh, trong đó: