I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI 1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội.
2.Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Hà nội.
2.1. Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Hà nội.
BHYT Hà nội lúc mới thành lập chỉ có 37 người trong đó: + 22 người công tác tại 18B Hàng Lược.
+ 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người).
Qua 5 năm hoạt động, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, đối tượng tham gia BHYT ngày càng phong phú, loại hình BHYT cũng phát triển và các cơ sở y tế ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công nhân viên BHYT Hà nội phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn. Đến năm 1997 BHYT Hà nội đã
có trên 180 người (trong đó đại học và trên đại học chiếm 70%), đa phần là bác sĩ, cử nhân kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính... Trong thời gian này BHYT Hà nội gồm có 4 phòng chức năng và 5 chi nhánh BHYT quận, huyện. Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đã phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập 8 phòng và 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội. Đồng thời còn tiếp nhận thêm 50 nhân viên của BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT của Bộ y tế. Sau Nghị định 58/CP ra đời, cơ cấu tổ chức của BHYT Hà nội có nhiều thay đổi:
(Trên là sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHYT Hà Nội trước ngày 24/01/2002)
Bộ y tế HĐQL BHYT Việt nam BHYT Việt nam BHYT H nà ội Phòng h nh à chính tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác
Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện. Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ.
Đến nay tổng số cán bộ công nhân viên của bảo hiểm y tế Hà nội đã tăng lên rất nhiều, có 250 người.
Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I 8 người
+ Bác sĩ 90 người
+ Cử nhân kinh tế 35 người + Trung cấp kinh tế tài chính 20 người + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 người + Các loại cán bộ khác 77 người
2.2. Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Hà nội.
2.2.1. Lãnh đạo cơ quan:
+ Giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc sở y tế về quản lý nhà nước toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội về tài chính và phương hướng hoạt động, BHYT Việt nam về chuyên môn nghiệp, điều hành toàn bộ mọi hoạt động của BHYT Hà nội.
+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số mặt công tác được phân công.
2.2.2. Các phòng ban:
Các phòng làm chức năng tham mưu, giúp việc cho giám đốc chỉ đạo triển khai các hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có:
a) Phòng tài chính kế toán.
+ Chịu trách nhiệm trước Giám đốc về toàn bộ công tác thu tiền đóng BHYT của các đơn vị tham gia BHYT theo quy định của BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu BHYT của các đơn vị, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định.
+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đã xác định, không được thu phiếu hoặc cho nợ (trừ trường hợp đã có hợp đồng phát hành thẻ do Giám
đốc ký), sau đó ký tên đóng dấu đã thu tiền trên tờ khai để trả lại cho cán bộ khai thác (số tiền phải được viết bằng chữ và bằng số).
b) Phòng khai thác.
+ Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của công tác khai thác; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc trong phạm vi địa bàn; tình hình tham gia và thời hạn sử dụng thẻ, sự biến động đối tượng ở từng cơ quan đơn vị để quản lý đối tượng và có chương trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tượng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo đúng các quy định của Nhà nước. Thực hiện các biện pháp quản lý để cấp thẻ đúng đối tượng, chống lạm dụng.
+ Hướng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khai thác theo đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện.
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT. Thực hiện báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý.
+ Xây dựng và trình đề án BHYT tự nguyện cho các tầng lớp nhân dân địa phương; tổ chức triển khai thực hiện sau khi những đề án đó được phê duyệt.
+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ và đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. Xây dựng chỉ tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hướng dẫn của BHYT Việt nam và tổ chức thực hiện các chỉ tiêu được giao.
+Giúp Giám đốc giải quyết các vướng mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền.
c) Phòng in ấn phát hành thẻ.
+ Chịu trách nhiệm trước Giám đốc toàn bộ việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý dữ liệu danh sách các đơn vị tham gia BHYT trên mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Phân công cụ thể cho từng nhân viên nhập dữ liệu và quản lý dữ liệu các đơn vị tham gia BHYT và in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT. Các nhân viên được phân công in ấn và quản lý dữ liệu những đơn vị nào thì phải chịu trách nhiệm trước Phòng và Giám đốc những đơn vị đó.
+ Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số người trong từng đơn vị đã được duyệt (có ký giao nhận cụ thể), kiểm tra số người tham gia, số người tăng giảm trong kỳ đóng BHYT. Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định mới in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lượng thẻ đã được duyệt. Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện những trường hợp sai sót phải báo cáo ngay với lãnh đạo cơ quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót. Khi giao nhận thẻ, tờ khai trong phòng hành chính quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lượng thẻ của từng đơn vị, thẻ mới cấp lại, bổ xung) có ký giữa người giao và người nhận.
+ Cung cấp số liệu các đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mã đại diện tại các cơ sở khám chữa bệnh cho phòng giám định và phòng thanh toán viện phí, phối hợp với các phòng để kiểm tra đối chiếu và trao đổi, thông báo những công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT.
d) Phòng giám định BHYT.
+ Thực hiện công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT. Nắm chắc tình hình đặc điểm về hoạt động khám chữa bệnh tại địa phương để chủ động xây dựng chương trình, kế hoạch giám định trong từng thời kỳ.
+Hướng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám định theo đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện.
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnh vực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT. Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành và quản lý.
+ Thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lưu lượng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vượt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phương nhằm quản lý và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn những hành vi tiêu cực.
+ Thực hiện thẩm tra, giám định các hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác quyết toán, thanh toán đa tuyến hoặc trực tuyến và chịu trách nhiệm về
các số liệu đó. Giúp Giám đốc giải quyết các thắc mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền.
e) Phòng hành chính quản trị.
+ Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo đúng quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể thức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành.
+ Lập chương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và các chương trình công tác của đơn vị đảm bảo tiến độ. Đề xuất việc phân công giải quyết những nhiệm vụ phát sinh, những công việc đột xuất chưa thuộc chức năng của phòng nào hoặc liên quan đến nhiều phòng nhưng chưa có đầu mối chủ trì giải quyết.
+ Phối hợp với các Phòng để xây dựng kế hoạch theo các quy định hiện hành. Giúp Giám đốc đánh giá việc thực hiện kế hoạch hàng quý, năm của đơn vị. Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động của đơn vị; chuẩn bị các nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm.
+ Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị. Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn về mọi mặt. Thực hiện các nhiệm vụ về xây dựng, sửa chữa và mua sắm theo các quy định của Nhà nước và hướng dẫn của BHYT Việt nam.
+ Thực hiện công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán bộ theo thẩm quyền. Thực hiện công tác thi đua khen thưởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân của đơn vị.
+ Tham mưu, đề xuất và thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của đơn vị trong từng giai đoạn và theo định hướng thống nhất của BHYT Việt Nam.
2.2.3. Các chi nhánh:
Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trưng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm.
+ Tuyên truyền giải thích chế độ, chính sách BHYT cho cán bộ và các tầng lớp dân cư ở địa phương. Hướng dẫn các tầng lớp dân cư tham gia BHYT với những loại hình phù hợp.
+ Tham gia xây dựng đề án thực hiện BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội ở địa phương. Tổ chức thực hiện và đào tạo điều kiện thuận lợi để các tầng lớp dân cư trên địa bàn tham gia BHYT.
+ Nắm chắc các đối tượng BHYT bắt buộc trong địa bàn phụ trách; hướng dẫn, đôn đốc các đơn vị thực hiện các thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành hoặc gia hạn thẻ; nắm chắc tình hình tham gia, thời gian sử dụng và gia hạn thẻ, sự biến động về lao động trong từng cơ quan, đơn vị trong địa bàn để quản lý đối tượng và đông đốc việc thu nộp BHYT đúng thời hạn, đúng đối tượng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc. Tổ chức thực hiện một số nhiệm vụ thuộc lĩnh vực khai thác phát hành thẻ theo sự phân công của Giám đốc BHYT tỉnh và hướng dẫn nghiệp vụ của phòng khai thác.
+ Đề xuất những biện pháp để không ngừng phát triển và nâng cao vai trò của chi nhánh; cải tiến, bổ xung các quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu quả. Báo cáo thường xuyên các mặt hoạt động của chi nhánh, theo quy định của Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm trong việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng và đảm bảo an toàn cơ sở vật chất của đơn vị.