Chủ xe tham gia bảo hiểm: . . .
Biển số xe: . . . .Ngày tai nạn: . . . /. . . /200 .
Số TT TÊN CHỨNG TỪ Đã nhận ( số tờ ) Yêu cầu bổ xung Bản chính Bản sao 1 Thông báo và yêu cầu bồi thường có xác nhận của cơ quan công an, chính quyền địa phương nơi xẩy ra tai nạn hoặc chủ xe. 2 Bản phô tô đăng ký xe, giấy phép lái xe, Sổ kiểm định an toàn kỹ thuật ( trang 6 và trang được phép lưu hành), giấy chứng nhận bảo hiểm 3 Sơ đồ hiện trường 4 Biên bản khám nghiệp hiện trường 5 Biên bản khám nghiệm xe liên quan tới tai nạn 6 Biên bản giải quyết tai nạn giao thông 7 Biên bản kết luận điều tra vụ tai nạn giao thông 8 Thông báo vụ tai nạn giao thông 9 Phán quyết của toà án 10 Giấy chứng thương ( có ký đóng dấu của bệnh viện ) 11 Chứng từ y tế của nạn nhân, Phim chụp X quang kèm kết quả đọc 12 Phiếu mổ, giấy ra viện, Hóa đơn viện phí thuốc men . . .
16 Bản phô tô đăng ký xe, giấy phép lái xe, Sổ kiểm định an toàn kỹ thuật ( trang 6 và trang được phép lưu hành), giấy chứng nhận bảo hiểm
17 Hóa đơn, báo giá, hợp đồng sửa chữa. 18 Các chứng từ khác
Tổng cộng: ( . . . .) chứng từ
Tổng số tờ: . . . ( Làm thành 02bản, mỗi bên giữ một bản)
Hẹn Chủ xe hoặc đại diện hợp pháp đến nhận tiền bồi thường bổ xung hồ sơ vào ngày . . . /. . . /.. . . tại phòng . . . .. . . Công ty PJICO, địa chỉ: . . . . . .
Khi đến nhận tiền xin Quý khách mang theo Giấy chứng minh nhân dân; trư- ờng hợp nhờ người khác đến nhận tiền phải có Giấy uỷ quyền hợp pháp; chủ xe là Cơ quan thì người đến nhận tiền phải có Giấy giới thiệu.
Ngày . . . . tháng . . . năm 200 . . . .
Đại diện chủ xe giao hồ sơ
(Ký ghi rõ họ tên)
Cán bộ PJICO nhận hồ sơ
(Ký ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 7: BM - 07
Hội sở công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO )
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KÊ TÀI SẢN THU HỒI
Hôm nay, ngày. . . .tháng . . . .năm 200. . . .
Tại: . . . . . .
Chúng tôi gồm có:
Đại diện công ty bảo hiểm PJICO. Do Ông ( Bà): . . . Đại diện chủ xe Do Ông ( Bà): . . . Biển số xe: . . . tai nạn ngày: . . . ...
SỐ
TT TÊN TÀI SẢN THU HỒI
SỐ LƯỢNG THU HỒI HUỶ BỎ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Đại diện chủ xe Phòng hành chính tổng hợp Phòng GĐ-BT PHỤ LỤC 8: BM - 08
=== 0o0 ===
SỔ GIAO NHẬN HỒ SƠ BỒI THƯỜNG
SỐ TT NGÀY GIAO NHẬN TÊN CHỦ XE, BIỂN KIỂM SOÁT SỐ HỒ SƠ NGƯỜI NHẬN ( ký, ghi rõ họ tên) GHI CHÚ (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ghi chú: Nội dung ghi trong biểu mẫu (các cột mục)
(1) Số hồ sơ giao (nhận) ghi theo thứ tự liên tục trong năm.
(2) Ghi ngày tháng năm giao (nhận) hồ sơ từ các bộ phận cho nhau. (3) Ghi tên chủ xe, biển kiểm soát.
(4) Ghi số hồ sơ phát sinh trong sổ thống kê bồi thường. (5) Người nhận (của từng bộ phận) ký ghi rõ họ tên. (6) Các ghi chú nếu có.
Người nhận hồ sơ Người giao hồ sơ
(Ký và ghi họ tên) (Ký và ghi họ tên)
PHỤ LỤC 9: BM - 09
CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM PETROLIMEX ( PJICO )
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
=== 0o0 ===
Số: . . . .
Hà nội, ngày . . . tháng . . . . năm 200 . . . .
THÔNG BÁO GIẢI QUYẾT VỤ VIỆC
Kính gửi: . . . . . . .
Chúng tôi đã nhận được thông tin của Chủ xe về vụ tai nạn:
Tên chủ xe tham gia bảo hiểm: . . . Biển số xe: . . . Tham gia bảo hiểm tại: PJICO . . . Số Giấy chứng nhận bảo hiểm: . . . . .Hiệu lực BH: . . . .. . . . Cấp ngày: . . .
Các điều kiện bảo hiểm:
- TNDS chủ xe: mức TN về người: . . .. . . . đ/ ng/ vụ, về tài sản: . .. . tr đ/vụ - TN đ/v hàng hoá: . . . trđ/ tấn/ vụ
- Tai nạn lái, phụ xe: . . . trđ/ ng/ vụ
- Vật chất xe: ………Giá trị xe: . . . . . trđ. Số tiền BH: . . . ... . . ..trđ. Tai nạn xảy ra ngày : . . . Tại: . . .
Sơ bộ nguyên nhân, diễn biến tai nạn:
... ... Sơ bộ thiệt hại:
... ... Đề nghị: ... ... Trân trọng kính chào!
HỘI SỞ CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM PJICO
PHỤ LỤC 10: BM - 10 SỔ NHẬT KÝ GIÁM ĐỊNH (Dành cho các các GĐV) Stt Chủ xe, lái xe Biển kiểm soát Thời gian xảy ra tai nạn Hiện trường vụ tai nạn
Thiệt hại sơ bộ
Ghi chú
1 2 3 4 5 6 7
Tại:
Mục 4: Ghi lại thời gian xảy ra tai nạn (không phải thời gian khai báo tai nạn) Mục 5: Ghi lại các dấu vết hiện trường
PHỤ LỤC 15: BM - 15
Hội sở công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO ) Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ===o0o===
. . .., ngày. . . .tháng . .. năm 200..
BÁO CÁO LÃNH ĐẠO “ V/v đề nghị xác minh tai nạn ” Ngày . . . tháng. . . năm 200. . . ,
Phòng. . . . nhận được thông tin/thông báo tai nạn và yêu cầu giải quyết bồi thường của: . . .
Là chủ xe ôtô BKS: . . . Tham gia bảo hiểm tại: . . .
Với các loại hình bảo hiểm: . . .
Sau khi phân tích/Giám định viên thấy có một số điểm nghi vấn như sau: ... ... ... ... ... ... Phòng đề xuất: ... ... ... ... ... ... Để có căn cứ giải quyết vụ việc tai nạn trên.