PETROLIMEX ( PJICO ) Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ===o0o=== THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG ( Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải đọc kỹ và hiểu rõ những yêu cầu trước khi kê khai. PJICO có thể từ chối hoặc giảm số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực.) Tên chủ xe: . . .
Địa chỉ: . . . Điện thoại: . . .
Biển số xe tai nạn. . . .Trọng tải: ….… Số chỗ ngồi: . . ………… . . .
Nhãn hiệu xe: . . . . . . ..Năm sản xuất: . . .
Họ tên lái xe: . . . ..GP lái xe số:. . . .Hạng. . . ………...
Địa chỉ liên hệ: . . . .. . . .Điện thoại: . . . …...
(* Trường hợp có nhiều giấy chứng nhận bảo hiểm TNDS khác phải thông báo đầy đủ ngoài nội dung tờ khai này ). Giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường số: . . .
Có hiệu lực từ. . . ./ . . . ./ 200. . . . đến. . . . ./ . . . . ./ 200. . . .
Giấy chứng nhận BH số: . . . có hiệu lực từ. . . ./. . ./ 200. . .đến. . ../. . . / 200.
Tên doanh nghiệp bảo hiểm: . . .
Nơi cấp: . . .
Ngày, giờ xảy ra tai nạn: từ hồi: . . . .. . h . . . ./ . . . ./ 200. . . .
Nơi xảy ra tai nạn. . .
Trọng tải và số người ngồi trên xe lúc xảy ra tai nạn: . . .. . . Người. . . .Tấn.
Cơ quan công an nơi giải quyết vụ tai nạn: . . .
Diễn biến và nguyên nhân tai nạn ( ghi cụ thể chi tiết tình hình bị tai nạn ): ...
...
...
... ... ... Tình hình thiệt hại: + Về người: . . . . . . .. . .
+ Về tài sản ( Nếu là ô tô phải ghi rõ biển số xe, chủ xe, họ và tên, địa chỉ, điện thoại, số giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi tham gia bảo hiểm ): ...
...
Người làm chứng (ghi rõ họ tên, địa chỉ, điện thoại người chứng kiến tai nạn) ... .. ... ... ... ... ... ...
Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ phương tiện: ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm. Chủ xe Ngày. . . tháng . . . .năm 200. . . . . .
( Ký tên, đóng dấu ) Người khai ký tên
PHỤ LỤC 3: BM - 03
Hội sở công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO ) Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THIỆT HẠI ÔTÔ XE MÁY Hôm nay, vào hồi : . . . .giờ . . . .ngày . . . .tháng . . . .năm 200 . . .
Tại : . . .
Chúng tôi gồm có: 1 - Đại diện PJICO do Ông ( Bà ) : . . . . Điện thoại: . . .
2 - . . . 3 -
Đại diện chủ xe do Ông ( Bà ) : . . . .. . . Điện thoại: . . .
4 - . . .
I - XE THAM GIA BẢO HIỂM TÊN CHỦ XE BIỂN SỐ ĐĂNG KÝ XE GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM Số: . . . Hiệu lực: . . . Loại hình BH: . . . .Ngày cấp . . . Mức TN: . . . .Nơi cấp . . .
GIẤY PHÉP LÁI XE Họ tên lái xe: . . . ………. . . .Hạng: . . . Số giấy phép lái xe . . . .. Thời hạn: . . .
GIẤY KIỂM ĐỊNH ATKT&BVMT Số: . . . . . . . Thời hạn: . . .
ĐĂNG KÝ XE Số : . . . .Ngày cấp . . .
Địa chỉ: . . . ..
Biển số xe: . . . .Nhãn hiệu: . . . . ….. . . .Năm SX: . . .
Số máy: . . . . .. . . .Số khung: . . . Số chỗ ngồi . . . … . .Trọng tải: . . . .Dung tích máy . . .
Diễn biến tai nạn ( ghi rõ nội dung, thời gian, địa điểm xẩy ra tai nạn): . . .
...
...
...
...
...
III - MỨC ĐỘ THIỆT HẠI 1/- Về người ... ... ... ... 2/- Về tài sản:
SỐ CHI TIẾT TÌNH TRẠNG HƯ HỎNG DO TAI NẠN PHƯƠNG ÁN SỬA CHỮ
A
TT (Ghi rõ mức độ hư hỏng, kích thước, tỷ lệ% hư hỏng) Thay thế Sửa chữa 1 2 3 4 5 6 7 8
1 - Kết luận nguyên nhân thiệt hại ( Phân tích rõ nguyên nhân : chủ quan, khách quan, xác định trách nhiệm của các bên liên quan tới tai nạn )
... ... ...
2 - Kiến nghị giải quyết
... ... ... Sau khi tiến hành giám định chúng tôi cùng thống nhất nội dung như trên. Biên bản này gồm 2 trang đã lập xong và đọc lại cho mọi người tham gia cùng nghe và ký tên dưới đây.
(Chủ xe đã được hướng dẫn về thủ tục để hoàn thiện hồ sơ bồi thường và chỉ được sự đồng ý về giá cả của PJICO thì mới tiến hành sửa chữa). Những đồ thay thế mới sẽ bàn giao lại cho Công ty bảo hiểm PJICO.
PHỤ LỤC 4: BM - 04
Hội sở công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO ) Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ===o0o=== BÁO CÁO GIÁM ĐỊNH VÀ ĐỀ XUẤT PHƯƠNG ÁN SỬA CHỮA Họ tên cán bộ giám định: . . .
Chủ xe tham gia bảo hiểm: . . . . . . .Biển số xe: . . .
Số khung:………...Số máy:………...
Số Giấy CNBH: . . . .... . . .Hiệu lực từ: . . . .. . . .đến . . .
Loại hình bảo hiểm (TNDS, TNLP, VC): . . .
Ngày cấp: . . . .Nơi cấp: . . .
Ngày tai nạn: . . . . .Nơi tai nạn: . . .
Ngày giám định: . . . Nơi giám định: . . .
Sơ bộ tình hình tai nạn: ...
...
...
Đánh giá mức độ lỗi của người điều khiển phương tiện: ...
...
...
Thiệt hại vật chất xe, (tài sản nếu có): ...
...
...
...
Thiệt hại về con người: ...
...
...
Những công việc đã giải quyết: Hướng dẫn chủ xe làm thủ tục bồi thường ( đã hướng dẫn/chưa hướng dẫn ) Xe đang được đưa vào xưởng sửa chữa (tên, địa chỉ):
...
...
...
...
Dự toán sửa chữa (Sau khi đã kiểm tra khảo sát giá thị trường): ...
...
...
Kiến nghị về hướng giải quyết tiếp theo: ... ... ... Chi phí thay thế phụ tùng: ... ...
Chi phí sửa chữa: ... ... Tổng số thuế GTGT: ... ... Tổng cộng số tiền: ... (Bằng chữ:... )
PHỤ LỤC 5: BM - 05
Hội sở công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO )
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
===o0o===
……., ngày …tháng … năm 200..
Số:….……../CV-BH BẢN TRƯNG CẦU KẾT LUẬN ĐIỀU TRA TAI NẠN GIAO THÔNG
Kính gửi: Công an ………
Vào hồi: … giờ … ngày … tháng … năm … Tại: ……….
Đã xảy ra tai nạn giao thông giữa: Xe ôtô mang biển số:.………
Chủ xe. ……….. Lái xe: ………
Với: ……….
Hậu quả:………..
Để có cơ sở xét bồi thường, Công ty PJICO trưng cầu kết luận điều tra vụ tai nạn giao thông trên về: nguyên nhân gây ra tai nạn Ghi chú: Xin gửi kết luận điều tra này về PJICO, địa chỉ :
Công ty CP Bảo hiểm PJICO Số: 532 Đường Láng- Đống Đa- Hà Nội. Đt: 04.7.760.867/ fax: 04.7.760.868 Hội sở công ty cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX T/L Tổng giám đốc Kết luận của cơ quan điều tra: ...
...
...
Ngày. . . .tháng. . . .năm 200. . . .
Cán bộ điều tra Thủ trưởng cơ quan điều tra ( Ký tên đóng dấu )
Công ty Cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO )
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY GIAO NHẬN HỒ SƠ TAI NẠN KIÊM PHIẾU HẸN