IV. Phương phỏp nghiờn cứ u
4.1.Phương phỏp thăm dũ sử dụng cỏc luật cơ bả n
bản
4.1.1 Hệ thống luật thu thập từ thực tế
a) Ngày thứ nhất (ngày mổ): ch−a dùng thuốc chống đông. b) Ngày thứ hai: (24-48 h sau mổ):
Nếu bệnh nhân đã rút đ−ợc ống nội khí quản, ăn đ−ờng miệng a. Nhóm nguy cơ đông máu cao:
i. Bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái trong mổ ii. Tiền sử tắc mạch hệ thống
iii. Rung nhĩ tr−ớc mổ hoặc mới xuất hiện sau mổ iv. Nhĩ trái giãn quá to trong mổ
v. Tỷ lệ prothrombin sau mổ > 70% (INR < 1,5).
Uống 2mg acenocoumaron (1/2 viên Sintromđ4mg) (t−ơng đ−ơng 10mg warfarin hay 10mg fluindione (1/2 viên Previscanđ20mg) lúc 19-20h tối. b. Nhóm nguy cơ chảy máu cao:
i. Còn dẫn l−u ngực
ii. Bệnh nhân nhẹ cân (< 35 kg) hoặc BMI ≤ 17,5. iii. Tỷ lệ prothrombin sau mổ < 30%.
iv. Ng−ời già (> 60 tuổi) hoặc có bệnh tim mạch phối hợp).
Uống 1mg acenocoumaron (1/4 viên Sintromđ4mg) (t−ơng đ−ơng 5mg warfarin hay 5mg fluindione (1/4 viên Previscanđ20mg) lúc 19-20h tối. Nếu bệnh nhân phải thở máy kéo dài trên 48h sau mổ:
v. Tiêm calciparin d−ới da
vi. Hoặc tiêm heparin trọng l−ợng phân tử thấp d−ới da
vii. Sau khi rút ống nội khí quản thì uống Sintrom với liều nh− trên, đồng thời duy trì tiêm calciheparin hoặc heparin trọng l−ợng phân tử thấp tiêm d−ới da từ 3-5 ngày cho đến khi đạt ng−ỡng INR cần thiết.
c) Từ ngày uống thuốc chống đông thứ hai trở đi:
Điều chỉnh liều thuốc chống đông đ−ờng uống theo kết quả xét nghiệm đông máu (INR, tỷ lệ prothrombin).
INR d−ới ng−ỡng Tăng liều, kiểm tra lại INR
Duy trì liều sau khi INR đã trong ng−ỡng điều trị
INR trong ng−ỡng Duy trì liều chống đông lâu dài, kiểm tra INR theo lịch hẹn
INR trên ng−ỡng và < 5,0
hạ liều (giảm 1/2 hoặc 1/3) hoặc tạm dừng một ngày và uống với liều thấp hơn.
INR > 5,0 và < 9,0 Không chảy máu đáng kể
- Tạm ngừng thuốc chống đông 1-2 ngày, kiểm tra lại INR, uống lại với liều thấp khi INR trong khoảng điều trị.
- Khi có nguy cơ chảy máu cao: tạm dừng thuốc 1 ngày, uống 1-2,5 mg vitamin K1.
- Nếu cần khôi phục nhanh hơn (chẳng hạn cần mổ cấp) thì uống 2-4 mg vitamin K1 (INR sẽ giảm đáng kể sau 24h)
INR > 9,0 và < 20 Không chảy máu đáng kể
Dừng ngay thuốc chống đông, uống 3-5mg vitamin K1 Kiểm tra lại INR sau 24-48h, lặp lại nếu cần,
Uống lại với liều thấp khi INR trong ng−ỡng điều trị. INR > 20,
Kèm chảy máu nặng
Dừng ngay thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10 mg vitamin K1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nếu cần, truyền huyết t−ơng t−ơi, tủa prothrombin tuỳ tr−ờng hợp, có thể lặp lại 12h/lần.
Bảng 4.1 Ngưỡng INR an toàn đối với từng loại van nhõn tạo
Nguy cơ tắc mạch Loại van INR Phối hợp
Thấp Van cơ học Van bi Van đĩa 1 cánh Van đĩa 2 cánh Nhiều van Van sinh học Dị loài Đồng loài 4,0-5,0 3,0-4,0 2,5-3,0 3,0-4,5 2,0-3,0 - - - - - Aspirin 325 mg/ngày - Cao (kèm rung nhĩ, tiền sử tắc mạch, huyết khối nhĩ, rối loạn chức năng thất trái nặng) Van cơ học Van sinh học 3,0-4,5 2,0-3,0 Aspirin 80-160 mg/ngày -
4.1.2 Cỏc luật cơ bản
Yếu tố chớnh: INR.
Chỉ số INR đúng vai trũ quan trọng bậc nhất trong việc xỏc định liều lượng thuốc cho người bệnh. Đối với bệnh nhõn, INR ngày hụm nay sẽđúng vai trũ chớnh trong việc dựđoỏn liều lượng thuốc cần uống ngày hụm sau.
Mục tiờu của bài toỏn là cần phải đưa INR ở cỏc khoảng cao hoặc thấp hơn INR cơ bản của người bệnh về khoảng INR cơ bản trong thời gian nhanh nhất.
Do vậy, về nguyờn tắc, nếu INR tăng thỡ cần phải giảm liều lượng thuốc và ngược lại, nếu INR giảm thỡ cần phải tăng liều lượng thuốc cho bệnh nhõn.
Đối với yếu tố INR này, cú thể lấy cỏc biến ngụn ngữ : cao, thấp, rất cao, rất thấp, trung bỡnh để biểu diễn trạng thỏi của nú.
Đối với liều lượng thuốc, sẽ cú cỏc trạng thỏi tương ứng với cỏc biến ngụn ngữ sau: tăng liều, giảm liều, giữ nguyờn liều.
Cú 5 luật cơ bản sau:
Luật 1. Nếu INR ngày hụm nay trong khoảng an toàn Thỡ liều lượng khụng thay đổi Luật 2. Nếu INR ngày hụm nay cao hơn INRmax và cao hơn INR ngày hụm qua
Thỡ giảm liều lượng đi 1 đơn vị
Luật 3. Nếu INR ngày hụm nay cao hơn INRmax và thấp hơn INR ngày hụm qua
Thỡ giữ nguyờn liều lượng cơ bản
Luật 4. Nếu INR ngày hụm nay thấp hơn INRmax và thấp hơn INR ngày hụm qua
Thỡ tăng liều lượng đi 1 đơn vị
Luật 5. Nếu INR ngày hụm nay thấp hơn INRmax và cao hơn INR ngày hụm qua
Thỡ giữ nguyờn liều lượng cơ bản
Luật 6: Nếu INR hụm qua > MAX và INR hụm kia trong khoảng an toàn Thỡ liều lượng = liều lượng cơ bản giảm đi 1 đơn vị;
Luật 7. Nếu INR ngày qua >=5 và INR hụm kia < 5 Thỡ liều lượng =0;
Luật 8. Nếu INR ngày qua >=5 và INR hụm kia > 5 Thỡ liều lượng = liều lượng cơ bản -1 ;
4.1.3 Luật điều chỉnh INR
INR của mỗi người bệnh sẽ phụ thuộc vào chếđộ ăn uống từng ngày và hàng ngày của bản thõn người bệnh đú. Ngoài ra, yếu tố dịch tế về mựng miền, khu vực sinh sống thành thị hay nụng thụn cung gúp một phần ảnh hưởng.
Luật 2. Nếu INR hụm kia > MAX và INR hụm qua >= INR hụm kia Thỡ INR hụm nay = INR hụm kia
Luật 3: Nếu INR hụm qua > MAX và INR hụm qua < INR hụm kia Thỡ INR hụm nay = Max;
Luật 4: Nếu INR hụm qua > MAX và INR hụm kia trong khoảng an toàn Thỡ INR hụm nay = Max;
Luật 5: Nếu INR hụm kia <MIN và INR hụm qua < INR hụm kia Thỡ INR hụm nay = INR hụm kia;
Luật 6: Nếu INR hụm qua < MIN và INR hụm nay >= INR hụm kia Thỡ INR hụm nay = Min; (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Luạt 7: Nếu INR hụm kia <Min và INR hụm qua > Max Thỡ INR hụm nay = INR hụm qua -1;
Luật 8. Nếu tỡnh trạng ăn uống được coi là ổn định trong 2 ngày Thỡ INR ổn định Luật 9. Nếuăn uống khụng ổn định ở mức cao Thỡ INR giảm
Luật 10. Nếu sinh hoạt ổn định trong ngày Thỡ INR ổn định Luật 11. Nếu sinh hoạt khụng ổn định ở mức cao Thỡ INR tăng Luật 12. Nếu khu vực sinh sống là thành thịThỡ INR sẽổn định hơn. Luật 13. Nếu khu vực sinh sống là nụng thụn Thỡ INR biến động cao hơn.
Dựa vào cỏc luật điều chỉnh trờn đõy cú thể mụ phỏng được dựđoỏn chỉ số INR của người bệnh nếu cú được phần lớn dữ liệu về bản thõn người bệnh, chế độ ăn uống và chế độ sinh hoạt tương đối trong ngày, trong tuần.
4.1.4 Đầu vào của thuật toỏn
Hệ thống đầu vào của thuật toỏn được mụ tả trong bảng sau:
STT Biến đầu vào Tớnh chất Tập giỏ trị Kiểu giỏ trị 1 Số van Rừ 1,3 int 2 Khu vực Rừ Thành thị, nụng thụn string 3 Vựng miền Rừ Bắc, trung, nam string
4 Loại van Rừ 1,2,3,4,5,6,7,9 int 5 Điều kiện kốm theo Rừ rung nhĩ, rung nhĩ cơn string 6 Nhúm nguy cơđụng
mỏu Mờ thấp, trung bỡnh, cao [0,1] 7
Nhúm nguy cơ tắc
mạch Mờ thấp, trung bỡnh, cao [0,1]
8 Tuổi Rừ >=16 int
10 Chiều cao Rừ >=91cm int 11 Cõn nặng Rừ >=11kg float 12 Thời điểm mổ Rừ >1/1/1901 datetime 13 INR Rừ 0-21 float 14 Chếđộăn uống Mờ ổn đinh, khụng ổn định [0,1] 15 Lượng Vitamin K
trong ngày Mờ thấp, trung bỡnh, cao [0,1] 16 Chếđộ sinh hoạt Mờ
ổn đinh, khụng ổn
định [0,1]
17 Liều lượng thuốc Rừ 1,2,3,4,5,6,7,8 int
Giỏ trị của cỏc thành phần: Nhúm nguy cơ đụng mỏu, Nhúm nguy cơ tắc mạch thường do cỏc bỏc sĩ quyết định dựa trờn cỏc yếu tốđó mụ tả ở phần 4.1.1.
Mụ tả miền giỏ trị và cỏch xỏc định giỏ trị cỏc biến mờ trong hệ thống:
Đối tượng Giỏ trị Cỏch tớnh Giỏ trị cụ thể
Chếđộăn uống Ổn định
Lượng Vitamin K trong
ngày thấp Xột trong 5 ngày gần nhất >=3/5 ngày thấp Hoặc trung bỡnh, Xột trong 5 ngày gần nhất >=4/5 ngày trung bỡnh và thấp Khụng ổn định
Lượng Vitamin K trong
ngày cao Xột trong 5 ngày gần nhất >=3/5 ngày cao Chếđộ sinh hoạt Ổn định Xột trong 5 ngày gần nhất ổn định >=4/5 ngày Khụng ổn định Xột trong 5 ngày gần nhất Khụng ổn định >=2/5 ngày
4.1.5 Suy diễn
Áp dụng mụ hỡnh suy diễn tiến cho tập đầu vào trờn (phần 4.1.4) và sử dụng hệ thống tập luật INR cơ bản (phần 4.1.2) và luật điều chỉnh INR (phần 4.1.3).
Khi tập biến đầu vào với cỏc giỏ trị tương ứng, hệ thống sẽ tỡm ra cỏc luật điều chỉnh nào sẽ được sử dụng cho việc tớnh INR, và cỏc luật INR cơ bản để tỡm ra liều lượng thuốc cần uống tương ứng.
Sử dụng cỏc biến mờ trong hệ thống làm cho việc biểu diễn tri thức của cỏc bỏc sĩ được linh hoạt và dễ dàng hơn. Thuật lợi cho việc tỡm kiếm cỏc luật tương ứng và nhanh chúng tỡm ra được cỏc giỏ trị cụ thể của đầu ra.
Đầu vào của cỏc tập luật trong phần 1.2 và 1.3 cú thể là rừ hoặc mờ. Đầu ra của cỏc luật điều chỉnh INR trong 1.3 sẽ là mờ. Đầu ra của cỏc luật INR cơ bản liờn quan đến liều lượng thuốc lại là rừ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả cuối cựng chớnh là liều lượng thuốc cơ bản của một giai đoạn thời gian tương ứng theo yờu cầu của người dựng, liều lượng này là rừ và là cỏc giỏ trị cụ thể trong khoảng từ 1 đến 8, tương ứng với cỏc 1 đến 8 phần của 1 viờn thuốc Sintrom 4mg.
Vớ dụ minh họa:
Xột trường hợp một bệnh nhõn cú số liệu như sau:
patient_id
Family
name name birthday sex Height Weight
Operated Date 05-00- 27346 Nguyễn Văn Thành 1985/1/1 0 167 49 14/11/2005 Risk of Froze Blood Risk o fEmbolism Clinical
Enclosure Type of valse
No of
valse Region Epidemic bỡnh
thường bỡnh thường rung nhĩ Vũng van 2 lỏ 1 Mien Bac Nong Thon Patient_id Date INR_Min INR_max Dose basic 05-00-27346 2005/11/14 1.5 3 2
Patient_id No Date INR Dose
Vitamin K in
day Activities 05-00-27346 1 2005/11/14 1.45 0 Thap Binh thuong 05-00-27346 2 2005/11/15 1.33 2 Thap Binh thuong 05-00-27346 3 2005/11/16 1.39 2 Binh thuong Binh thuong
05-00-27346 4 2005/11/17 1.5 2 Thap Binh thuong 05-00-27346 5 2005/11/18 1.5 2 Thap Binh thuong 05-00-27346 6 2005/11/19 1.5 4 Thap Binh thuong 05-00-27346 7 2005/11/20 3.4 4 Cao Binh thuong 05-00-27346 8 2005/11/21 3.4 4 Cao Binh thuong 05-00-27346 9 2005/11/22 3.26 0 Thap Binh thuong 05-00-27346 10 2005/11/23 1.99 2 Thap Binh thuong
Để dựđoỏn được liều lượng cần uống ngày thứ 6: Chếđộăn uống:
Nếu giỏ trị độ ổn định chếđộ ăn uống ngày thứ 6 đó được nhập, thỡ hệ thống sẽ lấy giỏ trịđú để tớnh luụn. Trong trường hợp chưa được nhập, hệ thống sẽ dựng cỏc luật sau để tớnh ra độổn định ăn uống ngày thứ 6 của bệnh nhõn.
Đầu vào:
Chế độ ăn uống Ổn định
Lượng Vitamin K trong
ngày thấp
Xột trong 5 ngày gần nhất >=3/5 ngày thấp
Hoặc trung bỡnh,
Xột trong 5 ngày gần nhất
>=4/5 ngày trung bỡnh và thấp Khụng ổn
định Lượng Vitamin K trong ngày cao
Xột trong 5 ngày gần nhất >=3/5 ngày cao
Độ ổn định của Chếđộ ăn uống = Lượng vitamin K 5 ngày trước đú là 4 thấp và 1 trung bỡnh, Cho nờn: độổn định = 1/5 + 1/5 + 1/5 + 1/5 +1/5=5/5=1; Độ khụng ổn định = 0/5=0; Chếđộăn uống = max(độổn định, độ khụng ổn định) =1 Vậy chếđộăn uống ngày thứ 6 sẽ cú giỏ trị là ổn định. Chếđộ sinh hoạt:
Nếu giỏ trịđộ ổn định chếđộ sinh hoạt ngày thứ 6 đó được nhập, thỡ hệ thống sẽ lấy giỏ trịđú để tớnh luụn. Trong trường hợp chưa được nhập, hệ thống sẽ dựng cỏc luật sau để tớnh ra độổn định sinh hoạt ngày thứ 6 của bệnh nhõn.
Chế độ sinh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hoạt Ổn định Xột trong 5 ngày gần nhất ổn định >=4/5 ngày Khụng ổn định Xột trong 5 ngày gần nhất Khụng ổn định >=2/5 ngày
Xột giỏ trị của 5 ngày trước đú: Chếđộ sinh hoạt đều là bỡnh thường, Cho nờn độ ổn định = 1/5 + 1/5 + 1/5 + 1/5 +1/5=5/5=1;
Độ khụng ổn định = 0/5=0;
Chếđộ sinh hoạt = max(độổn định, độ khụng ổn định) =1 Vậy chếđộ sinh hoạt ngày thứ 6 sẽ cú giỏ trị là ổn định.
Giỏ trị khởi tạo INR cần tớnh sẽ phụ thuộc vào giỏ trị INR 2 ngày gần nhất trước đú. INR thật (ngày 4) =1.5 >=INR_Min,
INR thật (ngày 5) =1.5 >=INR_Min, Áp dụng luật điều chỉnh INR số 1:
INR dựđoỏn (ngày 6) =INR(ngày 5) = 1.5, Áp dụng luật tớnh liều lượng cơ bản số 1: Dose dựđoỏn (ngày 6)=Dose_Basic =2; Ngày thứ 8, tớnh tương tự sẽ cú
Chếđộăn uống = (ổn định =1) Chếđộ sinh hoạt = (ổn định =1) INR thật (ngày 6) =1.5 >=INR_Min, INR thật (ngày 7) =3.4 >INR_Max=3, Áp dụng luật điều chỉnh INR thứ 4: INR dựđoỏn (ngày 8) = INR_max =3. Áp dụng luật tớnh liều lượng cơ bản số 6: Dose dựđoỏn (ngày 8) = Dose_basic-1=2-1=1; Bảng kết quả sẽ như sau (bảng 5.2 – chương 5):
Patient_id No Date INR Dose
INR Pred Dose Pred Err INR Err Dose 05-00-27346 1 2005/11/14 1.45 0 05-00-27346 2 2005/11/15 1.33 2 05-00-27346 3 2005/11/16 1.39 2 05-00-27346 4 2005/11/17 1.5 2 05-00-27346 5 2005/11/18 1.5 2 1.5 2 0 0 05-00-27346 6 2005/11/19 1.5 4 1.5 2 0 -2 05-00-27346 7 2005/11/20 3.4 4 3 1 -0.4 -3 05-00-27346 8 2005/11/21 3.4 4 3.4 0 0 -4