Đối t−ợng đ−ợc chọn lọc trong nghiên cứu này là các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng, thời gian từ tháng 5 năm 2008 đến
chọn:
- Sản phụ có rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine < 60%, tiểu cầu <100.000/ml) [60], hoặc đang điều trị chống đông.
m nặng .
Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì nh− : sa dây rau, suy thai có nhịp tim d−ới 80 lần/phút.
Những tr−ờng hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến.
2.1.3. Chia nhóm đối t−ợng nghiên cứu:
tháng 7 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa
- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủ động và mổ cấp cứu).
- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II. - Thai đủ tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: -Sản phụ từ chối kỹ thuật GTTS. - Những sản phụ có chống chỉ định GTTS. - Sản phụ bị tiền sản giật. - Sản phụ bị bệnh ti - -
Chọn ngẫu nhiên theo ph−ơng pháp bốc thăm gồm 2 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Mỗi sả ứng với một lần bắt thăm, bắt đ−ợc thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo ph−ơng pháp đó.
- Nhóm I: Phối hợp 0,08 mg/kg bupivacain với 0,05mg fentanyl . - Nh
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu:[14]
2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu: + Dụng cụ và thuốc dùng
- Kim tủy sống Spinocanđ G27 của hãng B/Braun.
AstraZeneca AB, Thụy điển.
a W.P.W. Polfa S.A, Balan. - Bơm tiêm 5ml.
- Các ph−ơng tiện khác: Bàn dụng cụ, xăng, áo mổ, xăng lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng.
+ Các ph−ơng tiện theo dõi và đánh giá:
hở.
nh−: Dịch truyền (dịch tinh thể, dịch keo, HE
n phụ sẽ t−ơng
óm II: 0,12mg/kg bupivacain đơn thuần
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng , đối chứng có so sánh giữa 2 nhóm.
- Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng
- Fentanyl (ống 0,1mg/2ml) củ
- Mornitoring theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, nhịp t - Các ph−ơng tiện cấp cứu
AS), Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi.
2.2
tên tuổi, chỉ định mổ.
- Đo chiều cao, cân nặng của sản phụ (bao gồm cả cân nặng của thai nhi). - Đếm mạch, đo HA, đếm tần số thở.
chống chỉ định GTTS.
ích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về ph−ơng pháp gây tê sẽ tiến hàn + T h thông số: mạch, HA, Sp02, nhịp thở. ịch NaCl 9‰ hoặc Ringerlactat 500 ml trong 10 – 15 phút.
- Đặt t− thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, l−ng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng.
- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng nh− một phẫu thuật viên.
ồn iod và một lần cồn trắng. Trải săng vô khuẩn, xăng lỗ vào vị trí định gây tê.
Xác định điểm chọc kim tại: L2-3 đ−ờng giữa cột sống
.3. Ph−ơng pháp tiến hành : + Bốc thăm bệnh nhân .
Chia bệnh nhân thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên: Mỗi nhóm 30 bệnh nhân .
+ Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc mổ
- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án:
- Khai thác tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử dị ứng đặc biệt là dị ứng kháng sinh, dị ứng thuốc tê.
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng .
- Khám bệnh nhân tr−ớc mổ để loại trừ bệnh nhân có
- H−ớng dẫn cho bệnh nhân sử dụng th−ớc đo độ đau VAS (0 – 10). - Giải th
h để bệnh nhân cùng hợp tác.
iến hành gây tê tủy sống.
- Tiền mê:Dùng Atropin 10mg&Dimedrol 20mg tiêm tĩnh mạc - Bệnh nhân lên bàn mổ đ−ợc theo dõi các
- Đặt đ−ờng truyền bằng catheter G18, truyền d
- Sát khuẩn l−ng vùng gây tê bằng hai lần c -
- Tiến hành chọc kim vào khoang d−ới nhện (xác định chính xác bằng dịch
rong vòn ó rút kim, dán băng vô khuẩn điểm chọc kim.
Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai. Cho bệnh lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể, và
the máy. Nếu có tụt HA thì
tru
dùng:
fen
l heavy 0,5%đơn thuần
g
lên ớc não
tủy
2.3. Các ph−ơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ng−ời mẹ. ập số liệu:
g số trên mo
hiệ
2.3
dụng kim 22G đầu tù châm
vào tác dụng ức
chế
ian onset): là thời gian cho đến khi sản não tủy chảy ra).
- Tiến hành bơm thuốc vào khoang d−ới nhện, thời gian bơm thuốc t g 30 giây, sau đ
-
nhân thở oxy qua mũi l−u l−ợng 4
o dõi các biến động về hô hấp , tuần hoàn trên yền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg.
2.2.3.4. Thuốc và liều
- Nhóm I: phối hợp 0,08mg/kg Bupivacin spinal heavy 0,5% với 0,05mg 5g
tanyl.
- Nhóm II: Liều dùng /kg Bupivacain spina
ắ Sau khi pha bupivacain với Fentanyl để GTTS thì thể tích thuốc tê tăn và có sự giảm tỷ trọng của thuốc tê nh−ng vẫn cao hơn tỷ trọng n−
(kết quả đo tỷ trọng thuốc ở phần phụ lục).
ắ
2.3.1. Các ph−ơng pháp thu th
Thông qua hỏi, khám, cân, đo, xét nghiệm ,ghi chép các thôn
nitoring, đếm nhịp thở của ng−ời mẹ để nghiên cứu. Nghiên cứu đ−ợc th−c n tại Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng
.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
Bằng ph−ơng pháp châm kim ( pin prick), sử
da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá cảm giác đau.
- Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời g tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang d−ới nhện
phụ mất cảm giác đau, tính bằng phút (test pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sống mỗi phút). Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác
T : mất cảm giác từ rốn trở xuống.
: Thời gian vô cảm là thời gan tính từ lúc mất cảm
nh giá sau mổ 5 phút/lần.
ouleizh và
chịu đ−ợc, và phải dùng thêm c giảm đau.
2.3.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời gian tiềm tàng :
- Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân có là thời gian giảm đau t−ơng đối)
H1:Sau mổ 0-3 gi H2: Sau mổ 3-6 gi
đau của Scott-DB dựa vào 3 mức chính : T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
10
T6 : mất cảm giác từ ức trở xuống. Để mổ lấy thai, cần tê tới mức T6
- Đánh giá thời gian vô cảm
giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim (pin prick). Đá
- Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Ab đ−ợc chia ra 3 mức độ :
+ Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau. + Trung bình: sản phụ còn đau nhẹ nh−ng
thuố
+ Kém: là phải chuyển sang gây mê.
nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ( còn gọi
-Đánh giá bằng th−ớc đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau trong mổ.chú thích 1:
ờ ờ
H3:Sau H4:Sau
2. 3.4. á
+ Là thời gian từ khi tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện đến khi xuất hiện liệt vận động theo các mức độ của Bromage : M1, M2, M3, M4.
Mức 0: Không liệt.
nh−ng cử động đ−ợc bàn chân t−ơng ứng pho
bàn chân và ngón chân cái t−ơng ứng với phong bế 75%
h giá liệt vận động mức 1 : ( Khi không nhấc chân duỗi thẳ nhân đã đ−ợc sát trùng và trải xăng để mổ. + Tần số tim. . HA trung bình . HA tối thiểu . L−ợng dịch truyền trong mổ . L−ợng thuốc vận mạch dùng trong mổ - Trên hô hấp: . Tần số thở . Sp02 mổ 6-12 giờ mổ 12-24 giờ Đánh gi tác dụng ức chế vận động :
Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên đ−ợc khỏi mặt bàn, t−ơng ứng Phong bế 25% chức năng vận động.
Mức 2: Không co d−ợc khớp gối ng bế 50% chức năng vận động. Mức 3:Không gấp đ−ợc
chức năng vận động trở lên . Mức 4: Liệt hoàn toàn.
Chúng tôi chỉ đán
ng lên khỏi mặt bàn). Vì sau đó bệnh
2.3.5. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp.
- Trên tuần hoàn:
+ Huyết áp : . HA tối đa
2.3.6. Đánh giá mức độ an thần:
ánh giá mức độ an thần theo Mohamed chia 4 độ: từ 0 ữ 3.
.3.7. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ
4 giờ sau khi mổ)
ng suy
- T Đ
2
- Trong khi mổ: + Nôn-buồn nôn + Ngứa
- Sau mổ (theo dõi 2
+ Nôn-buồn nôn và các triệu chứng bất th−ờng khác đặc biệt là triệu chứ hô hấp muộn .
2.3.8. Các tiêu chuẩn đánh giá:
h−ớc đo độ đau VAS chia vạch từ ″0 - 10”.
ứng từ 0 – 1) : không đau 1 – 3:đau nhẹ
:đau vừa
8 – 10 :đau không chịu đ−ợc nữa Hình t−ợng thứ 1 : E (t−ơng
2 : D
3 : C 4 – 6
4 : B 6 – 8 :rất đau 5 : A
- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo
+ Khá : Từ 2,5 đến 4,0 điểm
m
- Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage:
g nhấc đ−ợc chân nh−ng có thể co đ−ợc đầu gối. + M2 : Không co đ−ợc đầu gối nh−ng có thể cử động bàn chân.
3 c bàn chân nh−ng có thể cử động đ−ợc ngón Oates[57] :
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
+ Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm + Kém : Từ 7,5 đến 10 điể
+ M0 : Có thể để chân thẳng và giơ chân lên cao (không liệt). + M1 : Khôn
+ M : Không cử động đ−ợ chân.
+ M4 : Liệt hoàn toàn.
- Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [65]. + Độ 0 : Thở đều bình th−ờng và tần số >10 lần/phút. + Độ 1 : Thở ngáy và tần số >10 lần/phút.
+ Độ 2 : Thở không đêu tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 lần/phút. + Độ 3 : Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
- Mức độ an thần đ−ợc chia làm 4 độ theo Mohamed N và cộng sự . + Độ 0 : Tỉnh táo hoàn toàn.
+ Độ 1 : Lơ mơ nh−ng gọi thì tỉnh.
+ Độ 2 : Ngủ nh−ng vỗ vào ng−ời thì tỉnh.
+ Độ 3 : Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên. - Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002)[24].
+ Không (0): không nôn và buồn nôn.
+ Vừa (2) : Cần điều trị và đáp ứng với điều trị.
+ Nặng (3) : Nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị. - Đánh