4.5.1. Thay đổi nhịp tim
Kết quả bảng 3.11 trang 42 cho thấy, tần số tim hai nhóm đều giảm ở các phút thứ 10, 15, 20 có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
Tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứu ở các thời điểm tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p> 0,05).
Sau 30 phút trở đi tần số tim trở về bình th−ờng và ổn định trong suốt cuộc mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S[52].
Nh− vậy, phối hợp bupivacain với ketamin không làm tăng độc tính của bupivacain đối với tim.
Giảm tần số tim là hậu quả tất yếu sau GTTS do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Mức ảnh h−ởng tới huyết động phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng và mức khoanh tuỷ bị ức chế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi mức giảm tần số tim ít hơn so với Nguyễn Trọng Kính [9] ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần có thể do tác giả dùng liều bupivacain cao hơn và thực hiện trên bệnh nhân cao tuổi.
4.5.2. Thay đổi huyết áp động mạch tâm thu
Kết quả bảng 3.12 trang 43 cho thấy:
- HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 124,10 ± 7,80mHg. - HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 124,47 ± 6,94mHg.
Nh− vậy, tr−ớc GTTS HAĐM tâm thu của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy vào các thời điểm 10 phút, 15 phút, 20 phút, thì HAĐM tâm thu của 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Từ phút thứ 30 đến lúc mổ xong thì HAĐM tâm thu trở về bình th−ờng và ổn định.
64
So sánh sự giảm HAĐM tâm thu của hai nhóm thấy đều giảm đồng đều và không có sự khác biệt ở các thời điểm giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S [52].
4.5.3. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình
Kết quả ở bảng 3.13 trang 44 cho thấy:
- HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 92,63± 5,93mmHg - HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 92,68± 5,56mmHg .
Sự khác biệt HAĐMTB của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sau khi GTTS ở các phút thứ 10, 15, 20 HAĐMTB đều giảm có ý nghĩa thống kê với (p< 0,01).Từ phút thứ 30 đến khi mổ xong HAĐMTB trở về gần bình th−ờng và ổn định.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Nguyễn Trọng Kính [9], Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel [52].
Các bệnh nhân có HAĐM tụt của chúng tôi đều đ−ợc cải thiện tốt sau khi dùng 5-10-20mg ephederin pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tụt huyết áp quá nhiều cần phải hồi sức tích cực có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi t−ơng đối trẻ khoẻ và đều đ−ợc truyền 1 l−ợng dịch natrichlorua 0,9% bằng l−ợng dịch sinh lý tr−ớc khi GTTS.
4.5.4. Bàn về mức độ sử dụng ephedrin và dịch truyền tr−ớc và trong mổ
Theo bảng 3.15 trang 45: L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết ápgiữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Hoàng Xuân Quân [14], Kathirvel [52].
Ephederin là thuốc thông dụng nhất để nâng huyết áp trong GTTS. Ngoài các tác dụng co mạch nó còn làm tăng cung l−ợng tim [30]. Nếu nh−
việc điều trị này mà HA không đáp ứng với ephederin thì phải sử dụng với thuốc co mạch khác nh−: adrenalin, noradrenalin. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tr−ờng hợp nào phải sử dụng các thuốc thay thế khác.
65
Kết quả bảng 3.16 trang 46 cho thấy l−ơng dịch truyền tr−ớc và trong mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Hoàng Xuân Quân [14], Kathirvel [52].
4.5.5. ảnh h−ởng tới điện tim
Kết quả bảng 3.17, bảng 3.18 trang 47 cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phức bộ QRS, thời gian QT tr−ớc và sau GTTS 30 phút ở mỗi nhóm nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Cao Thị Bích Hạnh [5], Nguyễn Trọng Kính[9], Hoàng Anh Tuấn[20].
4.6. ảnh h−ởng tới hô hấp
Thay đổi về tần số hô hấp và thay đổi về SpO2 ở các bảng 3.19 trang 48, bảng 3.20 trang 49 cho thấy nhịp thở và SpO2 của cả hai nhóm ở các thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nhịp thở và SpO2 ở mỗi nhóm tr−ớc và sau GTTS có giảm ở các thời điểm 10, 15, 20 phút song lại giảm rất ít, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
Tất cả các bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có nhịp thở chậm d−ới 12 lần/phút. Các bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi SpO2 đều đạt 97% trở lên kể cả tr−ớc và sau GTTS. Có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi trẻ, khoẻ, khả năng bù trừ các chức năng sống tốt, dễ dàng khắc phục đ−ợc các tác dụng phụ, đ−ợc thở oxy 2l/phút từ 5-10 phút tr−ớc khi phẫu thuật cho đến khi phẫu thuật xong.
Mặt khác một trong những yêú tố quan trọng có liên quan tới suy hô hấp là tụt huyết áp động mạch làm giảm dòng máu đến thận, não và gây ngừng thở[68]. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tụt huyết áp nhiều, có lẽ vì vậy mà chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có suy hô hấp.
66
4.7. Bàn về tác dụng an thần sau gây tê
Kết quả đ−ợc thể hiện ở bảng 3.21 trang 50.
Chúng tôi đã loại những tr−ờng hợp có mức độ tê trung bình phải dùng thêm thuốc giảm đau, an thần( có 2 BN ở nhóm 1 và 3 BN ở nhóm 2).
ở nhóm 1 có 19/28 BN( chiếm 67,86%) an thần ở mức độ 0; 9/28 BN(chiếm 32,14 %) an thần ở mức độ 1.
ở nhóm 2 có 27/27 BN( chiếm 100%) an thần ở mức độ 0; 0/27 BN(0%) an thần ở mức độ 1.
Theo kết quả nghiên cứu củaTogal T [70] thì mức độ an thần cao hơn chúng tôi do tác giả dùng ketamin với liều 0,1mg/kg.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Ulugenc H[76].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tác dụng an thần của GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin khác biệt so với GTTS bằng bupivacain đơn thuần (p<0,05), nh−ng mức độ an thần cao nhất là ở mức 1 có lẽ là do chúng tôi dùng ketamin với liều nhỏ. Ketamin có tác dụng an thần nhờ phối hợp tác dụng với ổ cảm thụ của N- methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của nó[60].
4.8. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.
Kết quả bảng 3.22 trang 51 cho thấy:
- Nôn và buồn nôn: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%)
Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Theo kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1] tỷ lệ nôn- buồn nôn ở mỗi nhóm là 3,03%.
Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] thì tỷ lệ này là 4,44%.
Tất cả các bệnh nhân buồn nôn và nôn của chúng tôi đều là những tr−ờng hợp có HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với ban đầu, phù hợp với nhận
67
xét của Lambert [54]. Đây là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh nhân phát hiện sớm tụt huyết áp để xử trí kịp thời. Triệu chứng này mất đi nhanh chóng khi HAĐM tâm thu đ−ợc nâng lên giới hạn bình th−ờng bằng truyền dịch nhanh, ephedrin tiêm tĩnh mạch.
- Run:
ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân run ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân run (10%) .
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Lại Xuân Vinh[22], Hoàng Anh Tuấn[20].
Cơ chế run còn có nhiều ý kiến khác nhau. Có tác giả cho rằng đó là quá trình mất nhiệt do truyền dịch lạnh và mất nhiệt qua đ−ờng thở đặc biệt là mất nhiệt vào mùa đông. Có ý kiến lại cho rằng run là do rối loạn điều hoà nhiệt của các neuron vận động của tuỷ sống d−ới tác dụng của thuốc tê hoặc do hạ thân nhiệt trung tâm mà cơ chế ch−a rõ ràng.
Dolargan, fentanyl và một số opioid khác có thể làm hạn chế đ−ợc biến chứng này khi dùng phối hợp với thuốc tê. Mochatarani[58] cho rằng dolargan có tác dụng làm giảm ng−ỡng rét run.
Các bệnh nhân của chúng tôi khi có hiện t−ợng run đều đ−ợc tiêm chậm tĩnh mạch 30mg dolargan và thấy hiện t−ợng run mất sau 1-2 phút có thể do dolargan gây ức chế trung tâm dẫn truyền cảm giác lạnh đến trung tâm điều nhiệt ở vùng d−ới đồi.
- Ngứa
Trong các bệnh nhân của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ngứa. Các tác giả nghiên cứu thấy ngứa xuất hiện khi kết hợp bupivacain với fenternyl, morphin, dolargan.
Theo Công Quyết Thắng [16] ngứa xuất hiện ở bệnh nhân dùng dolargan đơn thuần là 18%, Fametwo[22] là 25%. Khi dùng bupivacain kết hợp với morphin. Hoàng Xuân Quân [14] thấy tỷ lệ bệnh nhân ngứa là 12%;
68
Theo Ngiam S.K và Chong J.L [63] tỷ lệ ngứa khi GTTS phối hợp giữa bupivacain và sufentanyl là 35%, giữa bupivacain và fentanyl là 27,8%, còn trong nhóm bupivacain đơn thuần không gặp tr−ơng hợp nào.
Ngứa tác động vào đuôi dây thần kinh số V nên ngứa chủ yếu ở mặt, mũi và ngứa không liên quan đến việc giải phóng histamin.
- Đau đầu
ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân (10%).
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Các tác giả đã công bố biến chứng này với các tỷ lệ khác nhau. Theo Bùi ích Kim [8] gặp 10,86%, Lại Xuân Vinh [22] khi dùng với bupivacain đơn thuần là 6,7%.
Đau đầu sau GTTS có thể xẩy ra và kéo dài vài giờ đến vài ngày sau gây tê. Th−ờng đau đầu vùng đỉnh đầu và vùng cổ kèm theo choáng váng, buồn nôn và nôn,…. Nặng lên khi bệnh nhân trong trạng thái căng thẳng hoặc ở t− thế đứng hay kê cao đầu, khi bệnh nhân nằm sẽ dịu đi.
-Bí đái: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%)
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Nguyên nhân của bí đái phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh− thời gian, mức độ ức chế thần kinh giao cảm ở mức T5-L1, mức độ và tốc độ truyền dịch, khả năng chịu đựng của mỗi cá thể.Việc kết hợp với các opioid làm tăng tỷ lệ bí đái.
- ảo giác: Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có thể là do chúng tôi dùng ketamin với liều rất thấp.
- Các tác dụng không mong muốn khác nh−: Đau l−ng, nhiễm trùng, rối loạn vận động cảm giác chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào.
69
Kết luận
Qua nghiên cứu gây tê tủy sống cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới đ−ợc chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm ( mỗi nhóm có 30 bệnh nhân), chúng tôi đi đến kết luận:
1. Hiệu quả của 2 ph−ơng pháp:
-Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuầncó ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
- Thời gian vô cảm ở T12 của 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Mức độ vô cảm trong mổ: 100% bệnh nhân cả 2 ph−ơng pháp đảm bảo yêu cầu phẫu thuật.
-Thời gian tiềm tàng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuầncó ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
-Thời gian ức chế vận động mức 1 của 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
2. Tác dụng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác.
-Tác dụng lên tuần hoàn: Giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Tác dụng lên hô hấp: Giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin có tỷ lệ an thần cao trong khi đó gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần không gặp bệnh nhân nào an thần.
- Các tác dụng phụ khác nh−: buồn nôn- nôn, run, đau đầu,... giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
70
tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Chu Xuân Anh (2004):
So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp adrenalin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi d−ới.
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y, Hà Nội.
2. Nguyễn Tiến Dũng (1995):
Góp phần nghiên cứu tác dụng tê d−ới màng nhện bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật hai chi d−ới.
Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
3. Nguyễn Thanh Đức (1996):
Gây tê tủy sống bằng hỗn hợp marcain 0,5% và dolargan. Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Phạm Thị Minh Đức (1998):
“Sinh lý đau” - Chuyên đề sinh lý tập 1. Nhà xuất bản y học.
5. Cao Thị Bích Hạnh (2001):
So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng marcain 0.5% đồng tỷ trọng và marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi d−ới.
Luận văn thạc sỹ y d−ợc, Học viện Quân Y.
6. Tạ Duy Hiền (2004):
Gây tê d−ới màng nhện bằng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp clonidin trong phẫu thuật chi d−ới.
Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
7. Đỗ Xuân Hợp (1967):
Giải phẫu ngực.
71
8. Bùi ích Kim (1984):
Gây tê tủy sống bằng marcain 0,5% : kinh nghiệm qua 46 tr−ờng hợp. Báo cáo hội gây mê hồi sức, Hà Nội.
9. Nguyễn Trọng Kính (2001):
So sánh tác dụng gây tê d−ới màng nhện bằng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl với liều thông th−ờng để mổ vùng bụng d−ới, chi d−ới trên bệnh nhân cao tuổi.
Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
10. Tôn Đức Lang (1988):
Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang d−ới nhện (tủy sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung th− và vô cảm trong mổ.
Tập san ngoại khoa số 2, tr. 1-137.
11. Nguyễn Minh Lý (1997):
Đánh giá tác dụng gây tê d−ới màng nhện bằng Marcaine 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng d−ới, chi d−ới trên bệnh nhân cao tuổi.
Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
12. Đào Văn Phan (2005):
Thuốc tê
Sách d−ợc lý học lâm sàng. Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 127-134.
13. Phạm Hồng Phong(2006):
So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống của bupivacain kết hợp với catapressan và bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật sỏi thận
Luận văn thạc sỹ Y học.
14. Hoàng Xuân Quân(2006):
Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% kết hợp morphin trong phẫu thuật bụng d−ới và chi d−ới
Luận văn thạc sỹ Y học.
15. Nguyễn Quang Quyền (1999):
72
Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh.
16. Công Quyết Thắng (2004):
Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ.
Luận án tiến sĩ Y học, tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
17. Công Quyết Thắng (2006):
Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng.
Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, tr. 44-83.
18. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002):
Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học, tr.142-150; 269-301.
19. Trần Đỗ Trinh và Trần Văn Đồng (2006) :
H−ớng dẫn đọc điện tim.
Nhà xuất bản y học.
20. Hoàng Anh Tuấn (2004) :
So sánh tác dụng gây tê tủy sống trong phẫu thuật chi d−ới bằng hỗn hợp bupivacain và neostigmin với bupivacain đơn thuần.
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y, Hà Nội.
21. Nguyễn Anh Tuấn (1995) :
B−ớc đầu so sánh tác dụng của pethidine với marcain trong gây tê tủy sống.