II. Một số ý kiến đề xuất.
A. Một số giải pháp:
1. Cân đối thu chi:
Trớc hết, nhà nớc cần phải hoàn thiện điều lệ bảo hiểm y tế đợc thực hiện nghiêm túc và thống nhất từ trung ơng đến địa phơng cần phải có các văn bản bổ
sung, sửa đổi về điều lệ bảo hiểm y tế cho phù với yêu cầu mới, khắc phục những bất hợp lý trong chính sách một cách kịp thời đồng thời phải giám sát nghiêm túc việc thực hiện các văn bản pháp quy của nhà nớc về bảo hiểm y tế. Tăng cờng hơn nữa sự lãnh đạo đôn đốc của các cán bộ lãnh đạo trong ngành bảo hiểm y tế .
Phải quản lý và hạch toán thống nhất toàn hệ thống bảo hiểm y tế, tiếp tục thực hiện biện pháp cùng chi trả, khắc phục và xử lý nhanh những tồn tại trong công tác tài chính kế toán, kiện toàn công tác tài chính kế toán và quản lý tài chính. Hạch toán phải theo đúng nguyên tắc, chi tiêu đúng mục đích, đúng chế độ theo các văn bản pháp quy hiện hành. Muốn vậy phải tích cực, thờng xuyên bồi d- ỡng, nâng cao trình độ đội ngũ kế toán nhất là kế toán trởng thông qua các lớp bồi dỡng nghiệp vụ. Đối với các hành động tham ô, lãng phí, chi tiêu không đúng nguồn quỹ hay lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế phải đợc phát hiện kịp thời và xử lý nghiêm minh. Nếu chúng ta không làm tốt công tác này thì sẽ rất dễ dẫn dên tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế .
Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế chúng ta có thể tiến hành một số biện pháp sau:
- Chống lạm dụng kéo dài ngày điều trị.
Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị xảy ra ở tất cả các nớc thực hiện phơng thức khoán điều trị nội trú theo chi phí bình quân ngày, giờng, bởi chí phí cho những ngày điều trị cuối đợt điều trị mỗi ngày mỗi ít tốn kém hơn và kéo dài ngày điều trị sẽ mang lại lợi nhuận cho phía bệnh viện. Để hạn chế tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng bệnh viện dối với bệnh nhân bảo hiểm y tế, trên cơ sở thống kê ngày điều trị của bệnh nhân bảo hiểm y tế đã vào chữa bệnh nội trú.
Ngày điều trị bình quân cần phải đa vào ký kết trong hợp đồng và bảo hiểm y tế không thanh toán cho những ngày điều trị kéo dài tính trên tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế ra viện trong kỳ quyết toán; đơng nhiên những trờng hợp bệnh nặng
trú cần đợc xem xét và chấp nhận thanh toán để đảm bảo quyền lợi cho cơ sở khám chữa bệnh.
- Chống lạm dụng đa nhiều bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định.
Trong hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện có phòng khám đa khoa, có số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tuyến đầu, căn cứ vào tổng số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện và tỷ lệ điều trị nội trú chung, cần xác định rõ số lợng tối đa bệnh nhân bảo hiểm y tế mà bệnh viện có thể nhận vào điều trị nội trú trong năm, hoặc tổng số ngày điều trị tối đa cho bệnh nhân bảo hiểm y tế .
Ví dụ, tại một bệnh viện có phòng khám đa khoa với 10.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giả sử tỷ lệ chữa bệnh nội trú hàng năm tại khu vực là 5%/năm, thì sẽ có bình quân 500 bệnh nhân bảo hiểm y tế vào chữa bệnh trong năm tại bênh viện. Nh vậy có thể ký hợp đồng với bệnh viện nhận bệnh nhân bảo hiểm y tế vào nội trú không quá 1000 bệnh nhân nội trú cho cả bốn quý (gấp đôi so với tỷ lệ thống kê) không quá 250 bệnh nhân mỗi quý. Nếu thỏa thuận ngày bình quân là 15 ngày thì mỗi quý sẽ không quá 250*15=3750 ngày điều trị nội trú. - Chống lạm dụng bệnh nhân vào khoa có mức khoán cao.
Một số khoa điều trị có mức khoán cao nh khoa Y học dân tộc, vật lý trị liệulà những khoa có chi phí khám chữa bệnh thấp hơn so với những khoa khác trong cùng viện, nhng theo phơng thức khoán quy định tại thông t 16/TC-BYT thì cùng mức khoán. Do vậy, đã xảy ra tình trạng một số bệnh viện khuyến khích bệnh nhân vào điều trị tại các khoa đó. Có những bệnh viện có tỉ lệ bệnh nhân nội trú tại khoa y học dân tộc chiếm tới hơn 40% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện.
Vì vậy, biện pháp đặt ra là xác định lại mức khoán riêng cho từng khoa hợp lý, đồng thời giới hạn tỷ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị cho phù hợp với tỷ lệ giờng của khoa đó.
Xác định tối đa số cán bộ công nhân viên của viên vào điều trị nội trú trong năm, căn cứ vào tỷ lệ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chung trong khu vực và tổng số cán bộ trong bệnh viện. Không giải quyết thanh toán chi phí vợt quá số tối đa này. Không thanh toán chi phí đièu trị nội trú cho những bệnh án khống, cho những cán bộ của bệnh viện có bệnh án nội trú nhng mà vẫn đi làm bình thờng, không chấm công nghỉ ốm.
- Chống bệnh nhân vào điều trị nhiều lần không đúng chỉ định.
Bảo hiểm y tế kiên quyết không chấp nhận thanh toán trợ cấp bảo hiểm y tế cho những trờng hợp bệnh nhân có 2 bệnh án cùng trong một đợt điều trị (do bệnh viện làm thêm bệnh án nhằm giảm bớt ngày điều trị bình quân), hoặc cho những tr- ờng hợp bệnh nhân ra viện rồi lại nhận ngay vào viện nhng không đúng chỉ định. Sử dụng máy vi tính trong quản lý bệnh nhân sẽ giúp phát hiện dễ dàng những tr- ờng hợp lạm dụng nhận bệnh nhân vào viện nhiều lần.
- Chống cán bộ y tế lạm dụng ghi đơn lấy thuốc bảo hiểm y tế.
Cơ quan bảo hiểm y tế cần có hệ thống kiểm tra giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế để phát hiện những trờng hợp ghi đơn thuốc khống để lấy thuốc theo chế độ bảo hiểm y tế.
- Hạn chế tình trạng thanh toán chi phí thuốc và vật t y tế bất hợp lý.
Việc giám sát thuốc, vật t y tế và thanh toán chi phí cho thuốc, vật t ý tế theo một giá thống nhất cho từng khu vực ở từng thời điểm chỉ có thể thực hiện đợc khi thuốc và vật t y tế cho bệnh nhân bảo hiểm y tế đợc đảm bảo cung ứng có kế hoạch theo dự trù của các cơ sở y tế, từ các nguồn cung ứng mà các cơ quan bảo hiểm y tế ký kết hợp đồng theo sự chỉ đạo của nghành y tế. Chỉ thanh toán những chi phí cho những loại thuốc nằm trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lu hành.
- Chống lạm dụng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở nhiều cơ sở y tế trong cùng một thời gian.
các bệnh viện khác chỉ có bệnh án khống), bệnh viện cần thu, giữ, quản lý thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân trong quá trình nội trú, song song với việc cán bộ giám định kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân tại bệnh viện. Việc quản lý phiếu điều trị nội trú bằng máy vi tính đảm bảo dễ dàng phát hiện những trờng hợp bệnh nhân vào điều trị một lúc tại nhiều bệnh viện, hoặc những bệnh án đợc phía bệnh viện do nhầm lẫn đã đa vảo danh sách quyết toán nhiều lần trong các quý. Phòng giám định bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện trung bình mỗi quý từ 20 đến 25 bệnh án điều trị cùng một lúc ở nhiều nơi, hoặc những bệnh án đợc bệnh viện đa ra để thanh toán hai lần.
Một trong những nguyên nhân dẫn đến mất cân đối thu chi nữa đó là do thất thu quỹ bảo hiểm y tế . Do vậy hàng năm bảo hiểm y tế cả nớc phải thực hiện tận thu, thu đúng, thu đủ, chỉ phát hành thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau khi đã thu đợc tiền, không để tồn nợ kéo dài. Đối với bảo hiểm y tế bất buộc nên thu vào các kỳ lơng hay trừ vào lơng, còn đối với các bảo hiểm y tế tự nguyện thì phải xác định đợc thời điểm thuận lợi cho việc mua thẻ bảo hiểm y tế cuả từng đối tợng. Nếu cơ quan doanh nghiệp hay cá nhân nào cố tình trốn tránh nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm y tế hay nộp chạ∨, nộp thiếu thì phải xử phạt về mặt tài chính hoặc đình chỉ việc tham gia và hởng chế độ bảo hiểm y tế. Có nh thế mới nâng cao đợc ý thức trách nhiêmj và tinh thần tự giác của các đối tợng tham gia.
Cần phải giáo dục ý thức tiết kiệm, chi tiieu hợp lý và có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế , xoá bỏ t tởng "cha chung không ai khóc" của đại đa số cán bộ quản lý tài chính. Mỗi cán bộ cần phải có ý thức đợc rằng lãng phí trong việc sử dụng công quỹ là có tội với nhân dân, những ngời đã dành dụm, tiết kiệm chi tiêu để tạo nên nguồn quỹ này.
2. Cần tạo ra một quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý.
Hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế đang diễn ra ngày càng trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ ngời có thẻ bảo hiểm y tế, do đó yêu cầu cấp thiết là cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng trên. Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các bệnh viện là rất đa dạng và phức tạp, đòi hỏi ngời cán bộ giám định phải có những phẩm chất nhất định và tính cẩn thận, tỉ mỉ tới từng công việc cụ thể.
Đối tợng giám định là ngời có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh và cán bộ của bệnh viện, giám định việc cung cấp các dịch vụ y ế, tế trong đó có thuốc, máu, dịch truyền... cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy ra ở cả hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.
Giám định chi phí khám chữa bệnh đúng và hợp lý trong quá trình khám chữa bệnh là bảo vệ quyền lợi cao nhất cho ngời tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để làm tốt côngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: