sách bảo hiểm y tế cha thật đầy đủ.
- Về tổ chức: Trứoc sự chuyển đổi phơng thức quản ký theo hệ thống, một bộ phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng là những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc cha đợc chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
- Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã đợc hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,ngời có thẻ bảo hiểm y tế và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
- Cơ sở vật chất của Bảo hiểm y tế Hà Nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn quá chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh bảo hiểm y tế quận,huyện cha có trụ sở làm việc.
I. Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở Bảo hiểm y tế hà Nội. hà Nội.
1. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí khám chữa bệnh
Nh trên đã nói, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh đợc coi là khâu then chốt của đầu ra. Thực hiện tốt công tác này mới tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển.
Giám định bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đau đ-
ợc khám chữa bệnh an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế.
Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc đợc Nhà nớc quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của ngân sách Nhà nớc để đóng bảo hiểm y tế cho các đối tợng mà Nhà nớc với t cách là chủ sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho họ. Mức đóng của các doanh nghiệp căn cứ vào mức thu nhập bình quân của số đông những ngời lao động trong các doanh nghiệp để ấn định mức đóng. Mức đóng bảo hiểm y tế còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau cảu từng thời kỳ nhất định.
Nh vậy, nguồn thu của bảo hiểm y tế về cơ bản là thu "cứng", nghĩa là nó đ- ợc Nhà nớc ấn định, do vậy mỗi khi thay đổi phải đợc Nhà nớc xem xét, quyết định. Nó càng không thể dễ dàng tăng, giảm trong khoảng thời gian ngắn, xu hớng của đầu vào luôn có độ ì lớn, nó tăng theo tỷ lệ thuận với thu nhập dân c và tâm lý xã hội không ai muốn tăng mức đóng này nhng lại muốn tăng lợi ích của mình.
Còn chi phí khám chữa bệnh thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trờng, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh nhân nhng mỗi ngời thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho ngời bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lợng, giá cả... Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trờng nh giá thuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nớc, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn, giấy mực... Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới đợc trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều... Giá dịch vụ y tế không phụ thuộc vào tuyến hành chính vì trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất phục vụ ngời bệnh không bệnh viện nào giống bệnh viện nào. Cha kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt...
Nh vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổn định của giá cả thị trờng và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của ngời lao động trong y tế...
Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trờng, việc cung cấp dịch vụ y tế nh thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ.
Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản nh vậy sẽ ảnh hởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế. Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ ngời bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lợng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh vì nguồn thu thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu t chiều sâu và nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì cha hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, vừa do tâm lý và d luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân bảo hiểm y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, có ngời lại quá lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu bảo hiểm y tế phải thanh toán, có ngời yêu cầu khám chữa bệnh tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ bảo hiểm y tế đòi thanh toán với bảo hiểm y tế, có ngời cùng một lúc dùng thẻ bảo
chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lấy thuốc cho mình khi cha thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung... Có bệnh viện vừa thu tiền của ngời bệnh, vừa thanh toán với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốc viện trợ, thuốc không đợc phép lu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với bảo hiểm y tế...
Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của ngời bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh thì điều tất yếu là phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.
2.Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở BHYT Hà Nội.
Chúng ta biết rằng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh là hết sức cần thiết và quan trọng đối với hoạt động bảo hiểm y tế. Do đó Bảo hiểm y tế Hà Nội rất chú trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế.
Biểu 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hà Nội
STT Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng
1. 1993 272.273 272.273 2. 1994 313.884 313.884 3. 1995 331.610 42.700 374.310 4. 1996 382.282 136.000 518.282 5. 1997 482.000 318.055 800.055 6. 1998 575.297 317.425 892.704
Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn năm trớc cả về đối tợmg tự nguyện lẫn đối tợng bắt buộc. Với số thẻ phát hành nh vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và nhận đợc sự ủng hộ của các tầng lớp dân c.
Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua các năm ta thấy:
Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành ở BHYT Hà Nội Năm Chỉ tiêu 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Tổng số thẻ phát hành (thẻ) 272273 313884 374310 518282 800055 892704 Dân số Hà Nội (ngời) 2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742 Tỷ lệ số thẻ phát hành/TSD Hà Nội 12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2
(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)
Nh vậy qua các năm, tỷ lệ số thẻ phát hành so với tổng dân số trên địa bàn Hà Nội cũng tăng dần và năm 1998 đạt đợc ở mức 37,2% cao hơn rất nhiều so với mức chung trên toàn quốc. Điều này đáng khích lệ và chứng minh rằng Bảo hiểm y tế Hà Nội đang hoạt động một câch có hiệu qủa, thu hút đợc hơn 1/3 dân số thủ đô tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên đây cũng là một thách thức đối với Bảo hiểm y tế Hà Nội để làm sao trong các năm tới đây Bảo hiểm y tế Hà Nội không những
Số lợng ngời tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản lý sử dụng thẻ, chi trả sẽ phức tạp và khó khăn hơn, cần quan tâm hơn. Việc quản lý này phải làm sao vừa làm cho tấm thẻ bao hiểm y tế thực sự có ý nghĩa, vừa đảm bảo khả năng chi trả, vừa làm sao để cân bằng thu chi, tránh bội chi nhằm tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển.
Chúng ta xem xét số liệu trong bảng sau:
Biểu 3: Tình hình thu - chi quỹ BHYT ở BHYT Hà Nội
STT Năm Chỉ tiêu 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1. Tổng thu quỹ BHYT (tỷ đồng) 9,786 21,203 29,955 33,539 42,595 74,000 2. Tổng chi KCB (tỷ đồng) 4,296 10,209 21,694 37,659 49,225 66,500 3. Số lợt ngời KCB (l- ợt ngời) trong đó: - KCB ngoại trú - KCB nội trú 193650 180000 13650 454011 421533 32478 508511 471765 36746 753183 706635 46548 962000 900000 62000 1340042 1246844 93198 4. Chi phí KCB/1 lợt ngời(đồng/lợt ngời) 22184 22486 42662 50000 51169 49625 5. Tỷ lệ chi cho quỹ
KCB BHYT (%) 43,90 48,15 72,42 112,28 115,57 89,86
(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)
Nh vậy qua 6 năm, tổng thu đã tăng lên 7,6 lần trong khi đó tổng chi đã tăng lên 15,48 lần (hơn gấp đôi tốc độ tăng của tổng thu). Điều này chứng tỏ chi
cho bảo hiểm y tế rất lớn cả về số tuyệt đối và số tơng đối và đều tăng dần qua các năm, đặc biệt là có 2 năm (năm 1996 và năm 1997) bị mất cân đối thu chi quỹ, tổng thu không đủ bù chi. Tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng lên rất nhanh từ 43,9% năm 1993 tăng lên xấp xỉ 90% năm 1998. Điều này chứng tỏ chi phí cho khám chữa bệnh ngày càng tăng từ 22.184 đồng/1 lợt ngời năm 1993 tăng lên đến 51.169 đồng/1 lợt ngời năm 1997 và 49.625 đồng/1lợt ngời năm 1998 (tăng hơn gấp đôi). Qua đây cho chúng ta thấy rằng quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế ngày càng cao, ngày càng đợc đảm bảo tốt hơn.Qua đây cũng thấy rằng những ngời có thẻ bảo hiểm y tế chủ yếu là khám chữa bệnh ngoại trú, ít điều trị nội trú, thờng tỷ lệ điều trị ngoại trú gấp tỷ lệ điều trị nội trú xấp xỉ 13 lần, đặc biệt năm 1996 tỷ lệ này tăng lên 15,2 lần và năm 1997 tỷ lệ này là 14,5 lần. Điều trị ngoại trú rất lớn mà số lợt ngời điều trị nội trú là rất nhỏ chứng tỏ những ngời tham gia bảo hiểm y tế bệnh không nặng, chi phí thấp nhng nếu đã điều trị nội trú thì chi phí lại rất cao.
ở đây đã có hiện tợng 2 năm 1996 và 1997 bị vỡ quỹ chứng tỏ chi cho quỹ khám chữa bệnh tăng lên đột ngột do một số nguyên nhân sau:
- Số lợt ngời đi khám chữa bệnh trong 2 năm đó tăng đột biến: từ tăng có 54.500 lợt ngời từ năm 1994 sang năm 1995 đột ngột tăng đến 244.672 lợt ngời từ năm 1995 sang năm 1996 và 208.817 lợt ngời từ năm 1996 sang năm 1997.
- Do việc số lợt ngời đi khám chữa bệnh tăng lên một cách nhanh chóng do đó việc tăng chi phí cho quỹ khám chữa bệnh là tất yếu song mức thu bảo hiểm y tế lại không đổi sẽ dẫn tới tình trạng thu không đủ bù chi.
- Thêm vào đó là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh và của những ngời có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng tăng mà thực ra là cha có biện pháp hữu hiệu để hạn chế tình trạng này.
- Mặt khác, do các trang thiết bị ở các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng hiện đại, thuốc men ngày càng đắt hơn nhất là trong mấy năm gần đây do đó chi phí cho
khám chữa bệnh cũng không ngừng tăng lên, việc trích lập quỹ dự phòng cũng có hạn.
- Hơn nữa, khi bị ốm đau đi khám chữa bệnh thì bất cứ ai cũng muốn đợc hởng chế độ cao nhất, thuốc men và các dịch vụ y tế phải tốt nhất, đặc trị nhất mà nh vậy thì làm cho chi phí khám chữa bệnh phải tăng lên trong khi đó việc đóng góp cho bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên.
Vì một số nguyên nhân trên mà đã dẫn tới tình trạng bị vỡ quỹ trong hai năm 1996 và 1997. Nhng đến năm 1998 Bảo hiểm y tế Hà Nội đã khắc phục đợc tình trạng này, tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã giảm xuống còn 89,86%. Tuy nhiên Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng cần phải rút kinh nghiệm để tránh tình trạng này xảy ra trong những năm sau.