I. Tình hình huy động vốn đầ ut cho ngàn hY tế
2. Nguồn viện trợ quốc tế
ở Việt Nam hiện nay, có một số ớc tính khác nhau về tổng số viện trợ ODA cho ngành y tế, ví dụ các số liệu của Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu t, Bộ Y tế, và cả các nhà tài trợ. Hầu hết các số liệu này không thống nhất với nhau. Một nguyên nhân quan trọng của sự không thống nhất này là vì một số viện trợ ODA đợc rót vào ngân sách Nhà nớc, trong khi một số không theo đờng ngân sách mà đi trực tiếp vào những dự án hỗ trợ địa phơng. Một lý do khác là các nhà tài trợ khác nhau thì có sự tính toán khác nhau về sự đóng góp của họ.
Ban Quản lý các dự án Bộ Y tế có trách nhiệm giúp Bộ Y tế điều phối các nhà tài trợ và các hỗ trợ của các Tổ chức phi chính phủ cho ngành y tế đã báo cáo rằng, vào cuối tháng 12 năm 1998, trong lĩnh vực y tế có tổng số 179 dự án ODA đang đợc thực hiện, với tổng cam kết là 668 triệu USD (Ban Quản lý các dự án, 1999). Các chơng trình dọc (hỗ trợ các chơng trình y tế quốc gia), kế hoạch hoá gia đình (KHHGD) và chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ), mỗi nhóm chiếm khoảng 1/4 của tổng cam kết. Phần còn lại là hỗ trợ cho các bệnh viện và các phòng khám, xây dựng chính sách và kế hoạch của ngành..
Trong số 179 dự án cho y tế, có 99 dự án trực thuộc Bộ Y tế, đợc cung cấp tài chính bởi 19 nớc viện trợ song phơng, 4 Tổ chức Liên hiệp quốc, Ngân hàng Thế giới, Ngân hàng phát triển châu á và cộng đồng chung châu Âu... Ngoài ra, có 106 Tổ chức phi chính phủ hoạt động trong lĩnh vực y tế.
Những mặt đợc trong việc sử dụng ODA
Trong những năm qua, chúng ta đã tranh thủ đợc một khối lợng viện trợ tơng đối lớn trong lĩnh vực y tế, góp phần đáng kể trong việc bù đắp cho phần thiếu hụt của ngân sách Nhà nớc giành cho lĩnh vực này. Viện trợ cho
lĩnh vực y tế chiếm tỷ trọng cao trong tổng nguồn ODA không hoàn lại mà các nhà tài trợ cung cấp cho Việt Nam.
Số lợng dự án cho lĩnh vực y tế, sức khoẻ chiếm tỷ lệ cao hơn so với một số lĩnh vực khác. Quy mô của dự án đã lên đến hàng chục triệu USD đối với nguồn viện trợ không hoàn lại.
Việc tranh thủ nguồn ODA cho lĩnh vực này diễn ra thuận lợi là do: - Các cơ quan hữu quan của Việt Nam đã phối hợp tích cực, chủ động xây dựng và thực hiện các chơng trình và dự án sử dụng nguồn vốn ODA cho lĩnh vực này.
- Lĩnh vực y tế sức khoẻ là một lĩnh vực xã hội mang nhiều ý nghĩa nhân đạo và phúc lợi cho con ngời nên đợc các nhà tài trợ quan tâm và u tiên cung cấp viện trợ.
- Cơ cấu viện trợ trong lĩnh vực này cũng đã có sự thay đổi tích cực, chuyển từ giai đoạn hỗ trợ vật chất là chủ yếu sang giai đoạn kết hợp hỗ trợ vật chất, chuyển giao kỹ thuật, với xây dựng năng lực chuyên môn và quản lý nhằm mục tiêu sử dụng có hiệu quả nhất nguồn viện trợ.
- Việc sử dụng nguồn viện trợ trong thời gian qua phù hợp với mục tiêu u tiên của Chính phủ trong lĩnh vực y tế nh:
+ Tăng cờng trang thiết bị, nâng cấp, cải tạo và xây dựng mới các cơ sở y tế các cấp, đặc biệt ở cấp cơ sở, cũng nh cung cấp thuốc thiết yếu nhằm cải thiện điều kiện và nâng cao chất lợng chăm sóc sức khoẻ, phòng chống và chữa bệnh cho nhân dân.
+ Cùng với ngân sách Nhà nớc thực hiện tốt các chơng trình y tế quốc gia và các chơng trình mục tiêu về phòng chống bệnh tật, đem lại hiệu quả thiết thực nh: tiêm chủng mở rộng, chăm sóc sức khoẻ ban đầu, dinh dỡng, phòng chống lao, nhiễm khuẩn đờng hô hấp, phòng chống biếu cổ, chống sốt rét, chống tiêu chảy...
+ Đào tạo, bồi dỡng nâng cao trình độ của đội ngũ cán bộ chuyên môn và quản lý từ cấp trung ơng đến cấp cơ sở thông qua hoạt động đào tạo dài
hạn và trung hạn ở nớc ngoài, nghiên cứu, khảo sát và các lớp tập huấn ngắn hạn trong và ngoài nớc.
Những tồn tại và thiếu sót
Trong thời gian qua việc sử dụng viện trợ trong lĩnh vực y tế đã bộc lộ một số tồn tại và thiếu sót cần đợc xem xét và khắc phục trong thời gian tới nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả sử dụng viện trợ. Đó là:
-Việc điều phối, phân bổ và quản lý sử dụng cha thực sự gắn với quy hoạch và kế hoạch phát triển của ngành y tế với các u tiên trong lĩnh vực sức khoẻ.
- Nhận thức về viện trợ còn cha đầy đủ và rõ ràng, nhất là khi phần lớn nguồn ODA cho lĩnh vực này trong thời gian qua là viện trợ không hoàn lại, dẫn đến có nơi, có lúc việc sử dụng còn dàn trải, phân tán, cha tập trung để giải quyết dứt điểm một số vấn đề sức khoẻ bức bách hoặc những bệnh có ảnh hởng trên diện rộng.
-Cha cân đối và phối hợp tốt nguồn trong nớc với nguồn bên ngòai để đảm bảo các mục tiêu u tiên trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
-Vẫn còn tình trạng chồng chéo, trùng lắp trong sử dụng viện trợ: Có những hiện tợng thừa nhiều loại trang thiết bị y tế ở đơn vị này không đợc sử dụng trong khi có nhiều cơ sở khác khó khăn, thiếu thốn về trang thiết bị y tế và cơ sở vật chất; có lĩnh vực đợc nhiều nhà tài trợ quan tâm và cùng tài trợ, ví dụ lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ ban đầu có 5 nhà tài trợ; có chơng trình phòng chống bệnh tật đã đợc nhà nớc đầu t từ ngân sánh lại nhận đợc nhiều viện trợ, trong khi đó có chơng trình u tiên thì lại nhận đợc rất ít (kể cả từ ngân sách và nguồn viện trợ).
-Thiếu chơng trình thống nhất từ Trung ơng đến địa phơng đối với công tác vận động và tranh trủ viện trợ.
-Thiếu một đầu mối điều phối và quản lý viện trợ trong ngành y tế nên việc theo dõi, giám sát và đánh giá tình hình thực hiện còn gặp nhiều khó
-Công tác xây dựng dự án để vận động viện trợ còn yếu do thiếu số liệu điều tra cơ bản, đặc biệt không có hệ thống chỉ tiêu để đánh giá, kiểm tra dự án, thiếu thông tin từ dới lên.
-Khâu quản lý sau dự án còn buông lỏng.
-Bộ máy quản lý và điều hành thực hiện các chơng trình và dự án viện trợ trong lĩnh vực này còn cồng kềnh, làm giảm hiệu quả sử dụng.
-Năng lực cán bộ làm công tác quản lý viện trợ của ngành còn bị hạn chế cả về số lợng và chất lợng.
-Sự phối hợp giữa Bộ y tế và các sơ quan điều phối của Chính phủ cha thật chặt chẽ.
Điều phối viện trợ ODA
Tất cả các nớc đang phát triển mà đang nhận một khối lợng lớn viện trợ ODA từ các nhà viện trợ và một số tổ chức khác nhau đều có một vấn đề cần quan tâm là việc điều phối hoạt động của các nhà tài trợ. Vấn đề này đặc biệt quan trọng ở Việt Nam vì cho đến tận những năm đầu của thập kỷ 90, Chính phủ không có nhiều kinh nghiệm đối với viện trợ bên ngoài cho ngành y tế. Năng lực quản lý và giám sát của Bộ Y tế còn hạn chế. Việc theo dõi và điều phối hoạt động của hơn 99 dự án ODA trong ngành y tế với tổng cam kết là 470 triệu USD đã là một nhiệm vụ nặng nề cho Bộ Y tế. Kết quả là đôi khi Bộ Y tế ít có sự tham gia trong việc xác định và xây dựng các dự án ODA. Điều này dẫn đến 4 hậu quả xấu: Thứ nhất, một số dự án y tế đợc viện trợ không tập trung vào các u tiên của Chính phủ trong lĩnh vực y tế. Thứ hai, thiếu sự điều phối giữa các nhà tài trợ và Chính phủ cũng nh là giữa các nhà tài trợ với nhau dẫn đến hậu quả là có sự chồng chéo, trùng lặp, không nhất quán trong các chơng trình của Nhà nớc và của các nhà tài trợ. Điều này làm giảm hiệu quả chung của viện trợ cho ngành y tế. Thứ ba, thiếu sự tham gia của Bộ Y tế trong việc xác định và thiết kế dự án, có nghĩa là các cán bộ của Bộ đã để lỡ mất những cơ hội quý giá để phát triển năng lực trong lĩnh vực này. Thứ t là việc thực hiện các dự án đầu t cũng gặp khó khăn vì các đối tác địa phơng không cảm thấy họ là chủ dự án.
Tình trạng tơng tự nh vậy cũng thấy trong việc theo dõi và đánh giá các dự án viện trợ. Việc này thờng đợc để lại cho các nhà tài trợ, một phần vì nhu cầu và kế hoạch đánh giá là việc các nhà tài trợ quan tâm nhất, phần nữa là vì đã vợt quá khả năng về nhân lực của Bộ Y tế. Từ đó dẫn đến một kết quả là biết rất ít về hiệu quả của viện trợ ODA đối với ngành.
Tuy nhiên Bộ Y tế đã ngày càng quan tâm hơn trong việc điều phối các hoạt động viện trợ để thúc đẩy các dự án xung quanh các mục tiêu và các u tiên chung.
3. Viện phí
Trớc kia, tất cả mọi ngời đều đợc chăm sóc sức khoẻ cơ bản miễn phí, bất kể bệnh nhân có khả năng chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí. Năm 1989, chế độ viện phí đã đợc áp dụng ở 3 tuyến trên (huyện, tỉnh, trung ơng) trong hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, yêu cầu những bệnh nhân có khả năng chi trả ít nhất là một phần chi phí. Riêng ngời tàn tật, trẻ mồ côi, gia đình cán bộ y tế, những ngời nghèo đói đợc thôn xóm và địa phơng chứng nhận và những ngời mắc các chứng bệnh xã hội nh tâm thần, phong, lao đợc điều trị miễn phí.
Năm 1985, Bộ Y tế ban hành các mức phí cho các loại hình khám, chẩn đoán và các dịch vụ tại các phòng khám và bệnh viện. Đối với các dịch vụ nội trú, còn tính cả chi phí nằm viện hàng ngày. Mức phí đợc quy định khác nhau giữa các tuyến bệnh viện (Nghĩa là bệnh viện loại I, loại II, loại II, loại IV và phòng khám đa khoa...) Thêm vào đó, mức phí đợc quy định theo khoảng cho mỗi loại dịch vụ. Ví dụ, mức phí cho toàn bộ một lần khám bệnh để cấp giấy chứng nhận đủ sức khoẻ lao động là từ 25- 50000 đồng ở bệnh viện loại I, 25- 40000 đồng ở bệnh viện loại II, 18- 35000 ở bệnh viện loại III.
Từ khi ra đời (năm 1989) đến nay, lợng tiền thu từ viện phí chi cho y tế ngày càng tăng. So với tổng ngân sách của ngành y tế thì viện phí chiếm tỷ trọng không lớn (dới 10 %). Mặc dù không chiếm tỷ trọng lớn trong tổng ngân sách y tế song viện phí lại chiếm tỷ lệ đáng kể (khoảng 50%) trong các chi phí ở bệnh viện hiện nay. Ngoài nguồn ngân sách trung ơng cũng nh hỗ
trợ từ ngân sách địa phơng, hoạt động của bệnh viện còn phải dựa trên nguồn thu từ viện phí. Hiện nay đã có hớng dẫn về việc sử dụng tiền viện phí, đặc biệt là trong các bệnh viện. 70 % số viện phí thu đợc dùng để cải thiện việc cung cấp các vật liệu tiêu hao (thuốc, cung cấp máu, hoá chất, nguyên liệu cho điện quang...) và trang thiết bị y tế cho cơ sở y tế đó, 25- 28 % dùng để thởng cho nhân viên và 2-8 % đợc chuyển lên tuyến trên để thành lập quỹ hỗ trợ cho bệnh viện. Bệnh viện không đợc sử dụng tiền viện phí vào việc xây dựng.
Việc ngân sách thu đợc từ viện phí tăng là một dấu hiệu tốt trong việc thu hút vốn đầu t cho y tế. Tuy nhiên, viện phí tăng sẽ dẫn tới gánh nặng cho ngời dân đặc biệt là ngời nghèo. Nghiên cứu tại 4 tỉnh gần đây của Bộ Y tế (1998) cho thấy có tới 43-63 % bệnh nhân điều trị nội trú ở 30 bệnh viện huyện đã không có sẵn tiền để thanh toán viện phí mà phải vay mợn hoặc bán một số tài sản. Một tỷ lệ ngời đã vì ốm, vì nằm viện mà trở nên nghèo túng. Một yếu tố quan trọng trong vấn đề thu hồi viện phí là phải đảm bảo cho ngời nghèo và ngời chịu thiệt thòi không phải chịu gánh nặng viện phí. Hiện nay ở Việt Nam có một cơ chế chính thức để miễn phí cho những nhóm ngời nhất định nh là ngời nghèo, tàn tật, cựu chiến binh, trẻ mồ côi và một số ngời mắc phải một số bệnh cụ thể nh lao, phong... Thêm vào đó, trẻ em nhận đợc một số dịch vụ miễn phí từ các chơng trình dọc do trung ơng hoặc các tổ chức viện trợ trực tiếp cấp vốn. Trớc mắt, khi những nguồn thu khác còn hạn chế, chúng ta cha thể giảm mức thu viện phí, song trong tơng lai, có lẽ phải khống chế nguồn thu này để bảo vệ lợi ích của ngời nghèo.
4.Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế đợc chính thức bắt đầu ở Việt Nam năm 1993. Cho đến nay, số thu từ bảo hiểm y tế ngày càng tăng và trở thành nguồn thu khá quan trọng trong tổng ngân sách y tế (chiếm khoảng 16 % tổng ngân sách y tế). Hiện nay, chúng ta có hai phơng thức bảo hiểm. Đó là phơng thức bảo hiểm bắt buộc đối với tất cả cán bộ, nhân viên Nhà nớc đơng chức cũng nh đã nghỉ hu và các doanh nghiệp ngoài quốc doanh lớn (có trên 10 nhân viên) và ph- ơng thức bảo hiểm tự nguyện nhằm vào các đối tợng còn lại nh nông dân, học sinh phổ thông và những đối tợng khác.
Hiện nay, cùng với viện phí, bảo hiểm y tế trở thành nguồn thu đáng kể phục vụ cho các hoạt động y tế, góp phần làm giảm sự căng thẳng cho ngân sách Nhà nớc. Hình thức bảo hiểm y tế là một hình thức làm tăng kinh phí cho y tế một cách công bằng, phù hợp với hầu hết mọi đối tợng trong xã hội cần đợc phát huy nhằm tăng nguồn thu cho các hoạt động đầu t y tế cà làm giảm gánh nặng của ngời dân khi mắc bệnh và phải điều trị.
Theo số liệu trong bảng 7- Hoạt động bảo hiểm y tế giai đoạn 1993-