2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
* Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng
- Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng - Sao mạch, lòng bàn tay son
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va chạm
- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm
- Hội chứng não gan
- Albumin trong máu giảm
- Bilirubin trong máu tăng
- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược - Tỷ lệ prothrombin máu giảm.
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ
- Lách to.
2.5.2. Lâm sàng
* Hỏi bệnh:
Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật.
Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.
Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu (trích từ [4], [18]).
* Khám lâm sàng:
Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần, khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.
2.5.3. Xét nghiệm
Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như sau [9], [32], [23], [48].
- Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi Bilirubin TP>18μmol/l.
- Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.
- Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức. - Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l.
- Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong.
- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):
Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội sinh, trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây. APTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây. Hiệu lực chống đông máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần.
- Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l. - Thời gian prothombin (PT):
Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố
đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).
Nguyên lý:
PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây, tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).
- Xét nghiệm chỉ số INR: là chỉ số bình thường hoá quốc tế (International normalized ratio) [9], [58]. PT (prothrombin) bị phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng, thromboplastin do nhiều hãng, nguồn khác nhau cho nên chúng ta chỉ cần tính chỉ số INR để thăm dò yếu tố đông máu ngoại sinh là được:
Hiện nay máy đang sử dụng chỉ số: INR một cách tự động đồng thời với chỉ số PT (giây) và PT (%). Chỉ số trung bình của INR: 0,9-1,1; trên 1,7 là có giá trị chẩn đoán.
Chỉ số INR ISI
2.5.4. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo Child - Pugh
Bảng 2.1 - Đánhgiá mức độ xơ gan theo Child-Pugh [37])
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubine huyết thanh (μmol/l) <26 26-51 >51
Albumine huyết thanh (g/l) >35 28-35 <28
Prothrombin (%) >65 40-65 <40
Cổ trướng Không có Ít Nhiều
Thần kinh (hội chứng gan não) Không có Kín đáo Hôn mê
Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý nghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:
- Child-Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ) - Child-Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa) - Child-Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
2.5.5. Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [1], [38] dựa vào 2 tiêu chẩn sau:
- Giảm số lượng tiểu cầu
- Có 3 trong số các bất thường sau: a. APTT kéo dài
b. Tỷ lệ prothrombin giảm c. Chỉ số INR tăng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan do rượu: tiền sử uống rượu, nam 80g/ngày; nữ 40 g/ngày, thời gian hơn 10 năm. Xét nghiệm HbsAg (-), anti HCV (-) [20].
