Nhóm BN Chỉ số Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p APTT (giây) 34,35 ± 2,42 32,72 ± 2,47 > 0,05 APTT/chứng 1,19 ± 0,10 1,15 ± 0,09 > 0,05 Prothombin (%) 105,23 ± 10,35 101,03 ± 10,87 > 0,05 Fibrinogen (g/L) 4,73 ± 1,31 5,12 ± 1,02 > 0,05
Nhận xét: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật: APTT, APTT/chứng prothrombin và fibrinogen của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.36. Các chỉ số hoá sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật Chỉ số Đơn vị Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p Protein g/L 61,73 ± 5,36 66,22 ± 5,18 < 0,001 Albumin g/L 33,28 ± 3,37 35,28 ± 4,34 < 0,001 Globulin g/L 27,52 ± 3,73 31,76 ± 2,64 < 0,001 Na+ 137,45 ± 2,25 136,76 ± 2,35 > 0,05 K+ 3,85 ± 0,42 3,79 ± 0,35 > 0,05 Điện giải Ca+2 mmol/L 1,04 ± 0,05 1,05 ± 0,03 > 0,05 ALTT mosm/kg H2O 291,5 ± 5,3 290,0 ± 5,6 > 0,05
Nhận xét: Ngày thứ sau phẫu thuật, protein, albumin, globulin trong nhóm PLMĐTT thấp hơn so với nhóm chứng (p < 0,001). Nồng độ Na+, K+, Ca+2 và ALTT huyết thanh của hai nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).
0 10 20 30 40 50
Cơ bản Trước P.T Trước T.M Sau T.M N.1
Thời điểm nghiên cứu
APTT (giây)
Nhóm PLM Nhóm chứng
†p < 0,05 khi so sánh giữa hai nhóm trong cùng thời điểm. * p < 0,05 khi so sánh với giá trị cơ bản trong từng nhóm BN.
Biểu đồ 3.4. APTT tại các thời điểm nghiên cứu 0 1 2 3 4 5 6
Cơ bản Trước P.T Trước T.M Sau T.M N.1
Thời điểm nghiên cứu Fib rin og en ( g/L ) Nhóm PLM Nhóm chứng
†p < 0,05 khi so sánh giữa hai nhóm trong cùng thời điểm. * p < 0,05 khi so sánh với giá trị cơ bản trong từng nhóm BN.
Biểu đồ 3.5. Fibrinogen tại các thời điểm nghiên cứu †* †* †* †* * †* †* * * * * *
3.9. TẦN SỐ TIM, HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH, ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠI CÁC THỜI ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Bảng 3.37. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích
Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLMĐTT Sau PLMĐTT p TST (ck/ph) 84,5 ± 6,4 85,2 ± 7,2 > 0,05 HAĐMTB (mmHg) 91,4 ± 7,5 90,6 ± 6,1 > 0,05 HAĐMTT (mmHg) 134,2 ± 12,3 132,8 ± 11,8 > 0,05 HAĐMTTr (mmHg) 79,6 ± 8,1 78,2 ± 8,4 > 0,05 Giá trị 5,5 ± 0,7 6,8 ± 0,6 ALTMTT (mmHg) Thay đổi K 1,2 ± 0,4 (24,82%) < 0,001
Nhận xét: Sau PLMĐTT: TST, HAĐM thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), trong khi đó ALTMTT tăng 1,2 ± 0,4 mmHg có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với trước PLMĐTT.
Bảng 3.38. Tần số tim (ck/ph), huyết áp động mạch (mmHg), áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) trước và sau gây tê tuỷ sống
Nhóm PLM (n = 45) Nhóm chứng (n = 45) Nhóm BN
Chỉ số Trước gây tê Sau gây tê Trước gây tê Sau gây tê
TST 84,3± 8,1 82,3 ± 8,5 85,4 ± 7,7 83,6 ± 8,2 HAĐMTB 89,8 ± 8,8 87,4 ± 6,9 91,6± 8,2 89,7 ± 7,3 HAĐMTT 131,2 ± 11,2 128,2 ± 10,2 133,5 ± 11,4 131,3 ± 11,3 HAĐMTTr 77,6 ± 8,7 75,5 ± 6,4 78,7 ± 8,5 76,6 ± 7,3 ALTMTT 6,8 ± 0,5 6,7 ± 0,6 5,3± 0,6 5,2 ± 0,5 p > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Trong cả hai nhóm: TST, HAĐM, ALTMTT trước và sau gây tê tuỷ sống thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.39. Tần số tim (ck/ph), huyết áp động mạch (mmHg), áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) trước và sau phẫu thuật
Nhóm PLM (n = 45) Nhóm chứng (n = 45) Nhóm BN
Chỉ số phTrẫu thuước ật phẫSau u thuật phTrẫu thuước ật phẫSau u thuật
TST 81,3± 5,2 83,4 ± 4,5 82,7 ± 5,4 84,7 ± 6,0 HAĐMTB 87,7 ± 6,1 85,4 ± 5,8 88,9 ± 6,5 86,6 ± 6,2 HAĐMTT 129,3±10,8 127,2±9,4 130,4±10,6 128,3±9,3 HAĐMTTr 76,7 ± 6,4 75,1 ± 5,9 76,6 ± 7,4 74,8 ± 6,3 ALTMTT 6,7 ± 0,5 6,5 ± 0,6 5,2 ± 0,4 5,2 ± 0,4 p > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Trong 2 nhóm BN: TST, HAĐMTB, HAĐMTT, HAĐMTTr, ALTMTT trước và sau phẫu thuật thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.40. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm trước và sau truyền máu tại thời điểm trước và sau truyền máu
Nhóm PLM (n = 45) Truyền máu tự thân
Nhóm chứng (n = 31) Truyền máu đồng loại Nhóm BN
Chỉ số Trước truyền Sau truyền Trước truyền Sau truyền
TST (ck/ph) 84,30 ± 5,50 83,98 ± 5,06 85,58 ± 6,38 86,20 ± 4,16 HAĐMTB (mmHg) 85,64 ± 6,94 86,28 ± 5,66 85,88 ± 6,65 87,16 ± 7,00 HAĐMTT (mmHg) 127,14 ± 8,23 129,08 ± 8,07 125,29 ± 9,94 126,96 ± 8,3 HAĐMTTr (mmHg) 74,50 ± 6,42 76,80 ± 6,11 75,09 ± 6,53 77,17 ± 5,99 ALTMTT (mmHg) 6,60 ± 0,61 7,05 ± 0,71 5,16 ± 0,36 5,46 ± 0,59 p > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Sau truyền máu tự thân trong nhóm PLMĐTT và sau truyền máu đồng loại trong nhóm chứng: TST, HAĐM, ALTMTT thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so với thời điểm trước truyền máu.
0 2 4 6 8 10 Cơ bản Trước PLM Sau PLM Trước G.Tê
Sau G.Tê Trước P.T Sau P.T Thời điểm nghiên cứu ALTM TT ( m m H g) Nhóm PLM Nhóm chứng
† p < 0,05 khi so sánh giữa hai nhóm trong cùng thời điểm * p < 0,05 khi so sánh với giá trị cơ bản trong từng nhóm
Biểu đồ 3.6. Áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm nghiên cứu
0 20 40 60 80 100 Cơ bản Trước PLM Sau PLM Trước G.Tê
Sau G.Tê Trước P.T
Sau P.T
Thời điểm nghiên cứu
HA
Đ
MTB (mmHg)
Nhóm PLM Nhóm chứng
Biểu đồ 3.7. Huyết áp động mạch trung bình tại các thời điểm nghiên cứu
†* †* †* †* †*
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.1 cho thấy tuổi, chiều cao, cân nặng trung bình của BN trong hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ BN nam, nữ trong nhóm PLMĐTT là 82,3% và 17,7%; trong nhóm không PLMĐTT là 75,6% và 24,4%. Như vậy, trong cả
hai nhóm số lượng BN nam nhiều hơn nữ. Theo kết quả của bảng 3.2, trong cả hai nhóm thì BN nhóm máu O có số lượng nhiều nhất so với các loại nhóm máu khác (p < 0,05). Bệnh lý và chấn thương khớp háng trước phẫu thuật của BN trong hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p > 0,05).
4.1. ĐỘ TUỔI, BỆNH LÝ VÀ CHẤN THƯƠNG KHỚP TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Theo kinh điển, phẫu thuật TKHTP được chỉ định cho BN trong độ tuổi từ 60 đến 75 tuổi, có bệnh lý tại khớp háng đã điều trị bằng nội khoa nhưng không hết đau, gây hạn chế vận động [22], [78]. Theo Frank E.S., chỉ định TKHTP trong các trường hợp bị tổn thương khớp háng nặng do di chứng của viêm khớp dạng thấp ở bất kỳ lứa tuổi nào, hoặc BN trên 50 tuổi bị viêm khớp nguyên phát hay thứ phát [60].
Ở người cao tuổi, những tổn thương khớp háng thường gây phá huỷ cả
chỏm xương đùi và ổ cối. Trong trường hợp gẫy cổ xương đùi ở người trên 60 tuổi, do động mạch cấp máu nuôi chỏm xương đùi xuất phát từ dây chằng tròn thường bị tắc, BN còn bị loãng xương do tuổi cao nên điều trị bằng phẫu thuật kết xương thường khó liền xương, dẫn tới khớp giả và tiêu chỏm xương đùi [23]. Ngoài ra, ở lứa tuổi này BN nhân không phải lao động nặng nên chỉđịnh TKHTP là phù hợp, nhằm giải quyết triệt để triệu chứng đau, phục hồi khả
chứng tại phổi, đường tiết niệu hay tắc mạch do bất động kéo dài khi điều trị
bằng các phương pháp cố định ngoài.
Một vấn đề rất quan trọng liên quan tới độ tuổi trong chỉđịnh TKHTP là tuổi thọ của khớp nhân tạo, điều này phụ thuộc vào chất liệu khớp, loại khớp, chế độ theo dõi, kiểm tra và hướng dẫn BN cách luyện tập của thầy thuốc. Loại khớp sử dụng xi măng sinh học để cố định chỏm nhân tạo vào xương đùi có tuổi thọ khoảng 10 năm, trung bình 5 năm sau thay khớp đã bắt đầu có triệu chứng của lỏng khớp nhân tạo [22]. Đối với loại khớp nhân tạo không xi măng thì tuổi thọ dài hơn, có thể sử dụng được khoảng 15 năm [18].
Trước đây, chỉ định phẫu thuật TKHTP cho người trẻ tuổi còn hạn chế vì sau thay khớp BN vẫn phải hoạt động thể lực và lao động, tuổi thọ của BN nhân còn dài nên có thể phải thay lại khớp lần hai hoặc lần ba, lúc này phẫu thuật sẽ khó khăn, tỷ lệ tai biến cao. Những năm gần đây, nhờ khoa học công nghệ phát triển đã tìm ra những chất liệu bền vững hơn để làm khớp nhân tạo nên thời gian sử dụng khớp dài hơn. Thêm vào đó, loại khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng đã được đưa vào sử dụng phổ biến, do đó trong trường hợp phải thay lại khớp cũng thuận lợi hơn so với thay lại khớp có dùng xi măng. Bên cạnh đó, phương tiện phẫu thuật luôn được cải tiến, kỹ thuật mổ
không ngừng được hoàn thiện nên độ tuổi trong phẫu thuật TKHTP được mở
rộng hơn trước [78].
Trong kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1, tuổi trung bình của BN trong nhóm PLMĐTT là 51,20 ± 13,17 và nhóm không PLMĐTT là 52,13 ± 8,60, tương đương với độ tuổi BN trong nghiên cứu của Đỗ Hữu Thắng và CS, trong 133 trường hợp TKHTP thì 108 BN dưới 60 tuổi [28]. Trong nghiên cứu của Đinh Thế Hùng, 75,9% số BN phẫu thuật TKHTP không xi măng dưới 60 tuổi [13]. Nghiên cứu của Lemay E. cho thấy tuổi trung bình của BN phẫu thuật TKHTP là 53,6 ± 12,8 [98]. Tuy nhiên, tuổi trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Pola E., trong đó tuổi trung bình của BN là 69,15 ± 10,18 [131].
Theo tỷ lệ bệnh lý và chấn thương khớp háng trước phẫu thuật trong đối tượng nghiên cứu thể hiện trên biểu đồ 3.1 cho thấy: 69% trường hợp bị hư
khớp, 10% gẫy cổ xương đùi, 12% khớp giả cổ xương đùi và 9% hoại tử
chỏm xương đùi, không có trường hợp nào thay lại khớp háng. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, BN được TKHTP do nguyên nhân hư khớp chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đỗ
Hữu Thắng, trong số 133 trường hợp TKHTP có 49 BN bị hư khớp [28]. Nghiên cứu của Đinh Thế Hùng trên 62 trường hợp TKHTP thì 36 BN do hư
khớp [13]. Nghiên cứu của Chunliu Z., trong 200.000 trường hợp phẫu thuật TKHTP lần đầu tại Mỹ năm 2003 thì có tới 81% có nguyên nhân là hư khớp háng [49].
Ở Việt Nam chưa có thống kê tổng hợp về số lượng BN thay lại khớp háng toàn phần. Tại các nước phát triển, số BN thay lại khớp toàn phần tương
đối nhiều do phẫu thuật TKHTP đã phát triển từ nhiều năm trước, tuổi thọ
trung bình của người dân cao, điều kiện kinh tế phát triển, trang bị kỹ thuật không ngừng được cải tiến nên phẫu thuật thay lại khớp háng toàn phần đã trở
thành thường qui. Cũng trong nghiên cứu của Chunliu Z., năm 2003 tại Mỹ có khoảng 36.000 BN nhân được thay lại khớp háng toàn phần, chiếm tỷ lệ 0,2% trong tổng số các loại phẫu thuật [49].
4.2. BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐÔNG MÁU, HÓA SINH MÁU SAU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH
4.2.1. Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi
Theo kết quả ở bảng 3.9, số lượng BC toàn bộ, bạch cầu LYM, MID và GRAN sau PLMĐTT đều giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với trước PLMĐTT. Trong đó, BC toàn bộ giảm từ 7,82 ± 2,42 xuống 5,67 ± 1,84 G/L,
LYM giảm từ 2,58 ± 0,81 xuống 1,68 ± 0,53 G/L, MID giảm từ 0,72 ± 0,36 xuống 0,55 ± 0,37 G/L, GRAN giảm giảm từ 4,50 ± 1,99 G/L xuống 3,42 ± 1,51 G/L. Sự biến đổi này một phần do BC đã được lấy ra cùng với máu toàn bộ trong PLMĐTT, ngoài ra tác dụng pha loãng của dung dịch HES 6% sau khi truyền thay thế thể tích máu có thể cũng làm số lượng BC toàn bộ cũng như từng loại BC trong máu giảm một cách tương đối. Tỷ lệ phần trăm của từng loại BC thay đổi không có ý nghĩa tại thời điểm trước và sau PLMĐTT là phù hợp vì số lượng BC toàn bộ và số lượng từng loại BC sau pha loãng máu đều giảm so với trước PLMĐTT.
Từ kết quả nghiên cứu trong bảng 3.8 cho thấy thể tích máu lấy ra trung bình khi PLMĐTT là 836 ± 116 ml, tương đương với 3,3 ± 0,4 đơn vị máu (1
đơn vị máu có 250 ml). Sau PLMĐTT, số lượng HC giảm 1,04 ± 0,09 T/L, từ
4,49 ± 0,18 T/L xuống 3,45 ± 0,19 T/L; nồng độ Hb giảm 34,99 ± 4,43 g/L, từ
134,61 ± 4,71 g/L xuống 99,62 ± 5,94 g/L; Hct giảm 9,03 ± 1,08%, từ 40,12 ± 1,24% xuống 31,09 ± 1,15% có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với trước PLMĐTT. Khi PLMĐTT, một thể tích máu toàn bộ được lấy ra khỏi cơ thể
BN, đồng thời truyền dung dịch HES 6% để thay thế thể tích máu đã có tác dụng pha loãng nên làm giảm tương đối các thành phần của máu trong đó có số lượng HC, Hb và Hct.
Trong nghiên cứu của Rehm M., truyền dung dịch HES 6% với thể tích 20ml cho 1kg thể trọng BN trong vòng 20 phút thấy: Hct giảm từ 29,7 ± 5,1% xuống 26,1 ± 4,6 % có ý nghĩa (p < 0,05) [133]. Ruttmann T.G. truyền 1000 ml HES 6% (200/0,5) trên người tình nguyện khoẻ mạnh trong 30 phút, xét nghiệm thấy thể tích của tế bào trong máu (Packed cell volume: PCV) giảm từ
42,5 ± 3,2% xuống 34,5 ± 3,3% có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước truyền dịch [138].
Nghiên cứu của Francois P.J. và CS trên BN được PLMĐTT, với thể tích máu lấy ra 15 ml trên 1kg cân nặng, truyền thay thế máu bằng dung dịch albumin 4% theo tỷ lệ 1:1, thấy Hct giảm từ 39 ± 4% xuống 30 ± 3% [59]. Licker M. tiến hành PLMĐTT trước mổ cho 50 BN phẫu thuật làm cầu nối chủ vành, với thể tích máu lấy ra 15,8 ± 3,2 ml/kg thể trọng của BN, truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch HES 6%, thấy Hb giảm từ 139 ± 13 g/L xuống 93 ± 10 g/L [102]. Như vậy, sự biến đổi của Hb và Hct sau PLMĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Francois P.J. và Licker M.. Làm giảm số lượng HC, Hb và Hct trước phẫu thuật là một trong những mục tiêu của PLMĐTT, với mong muốn hạn chế
mất các thành phần của máu trong mổ đồng thời dự trữđược một thể tích máu tự thân để truyền cho BN. Do đó giảm sử dụng máu đồng loại, giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại khi phẫu thuật nên phòng chống được những nguy cơ do truyền máu đồng loại gây ra. Mức thay đổi của các thành phần trong máu phụ thuộc vào mức độ của PLMĐT.
Trong PLMĐTT, một thể tích máu toàn bộ được lấy ra và truyền thay thế
thể tích máu bằng dung dịch keo hay tinh thể sẽ làm giảm Hb và Hct nên lượng oxy vận chuyển trong máu giảm, nhờ cơ chế bù trừ sinh lý như tăng CLT, mô tăng tỷ lệ lấy oxy trong máu động mạch (O2ER) nên vẫn đảm bảo cung cấp đủ oxy cho quá trình oxy hoá tại mô, hay VO2 được duy trì ổn định và không phụ thuộc vào sự thay đổi của Hb. Khi Hb giảm tới mức mà cơ chế
bù trừ không còn đáp ứng được nhu cầu tiêu thụ oxy tại mô, VO2 bắt đầu giảm theo Hb, đây chính là mức giới hạn của Hb trong pha loãng máu [72], [86], [95], [126]. Để đánh giá mức độ khi PLMĐTT, đa số các tác giả đều căn cứ vào giá trị của Hct sau PLMĐTT. Trong đó, pha loãng máu mức độ trung bình là PLM để Hct đạt ngưỡng từ 28 - 30%. Pha loãng máu mức độ nhiều khi Hct sau PLM thấp hơn hoặc bằng 20% [39], [45], [62], [64], [86], [142]. Theo phân loại mức độ này, PLMĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi với thể
tích máu lấy ra là 15ml trên 1kg thể trọng của BN, truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch HES 6% theo tỷ lệ 1:1, Hct giảm còn 31,09 ± 1,15% là