Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay còn gọi là đông máu nội mạch lan toả là hội chứng bệnh lý đông máu khá phổ biến và rất nghiêm trọng trên lâm sàng. Nó do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và được đặc trưng bởi việc tăng hoạt hoá quá mức các yếu tố tiền đông máu [58] dẫn đến tạo ra fibrin, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin thứ phát [1].
Đặc điểm của bệnh là do tiêu thụ quá nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu trong tuần hoàn, hậu quả là có những tắc vi mạch ở những mức độ khác nhau dẫn đến thiếu máu tổ chức ở những mức độ khác nhau. Khi tiểu cầu và yếu tố đông máu giảm trầm trọng thì chảy máu lại trở thành nguy cơ chính. Tiêu fibrin thứ phát xuất hiện, trong một số trường hợp có thể làm tăng chảy máu.
DIC là một quá trình liên tục và diễn biến qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn tạo ra Thrombin
- Giai đoạn xảy ra DIC
- Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC.
Trên thực tế khó nhận ra 3 giai đoạn này vì giai đoạn tăng đông xảy ra rất nhanh và thường không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu nên dễ bị bỏ qua, 2 quá trình xảy ra DIC và tiêu fibrin thứ phát luôn xen kẽ và kế tiếp nhau cho nên rất khó tách ra một cách rõ ràng, vì vậy DIC cũng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, lúc đầu còn bù được do còn một số yếu tố đông máu và tiểu cầu dự trữ, và còn cơ chế điều hoà DIC như: gan tăng tổng hợp các yếu tố đông máu, tuỷ xương tăng sinh tiểu cầu...; sau khả năng này bị hạn chế và cuối cùng thì hoàn toàn tê liệt và suy yếu toàn bộ hệ thống đông máu một các nhanh chóng gây hậu quả: chảy máu, thiếu máu tổ chức do mạch máu bị bít lại.
Tan máu trong lòng mạch phụ thuộc vào số lượng các vị trí nghẽn mạch mà tan máu xảy ra nhiều hay ít, như vậy các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức
tranh về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hết sức phức tạp và đa dạng, nặng nề.
Có 2 loại DIC cấp và mạn, DIC cấp xảy ra trong một thời gian quá ngắn, tại nghiên cứu này chúng ta chỉ đề cập đến DIC mạn vì yếu tố bệnh nguyên tác động lên hệ thống đông máu một cách từ từ, các cơ chế kiểm soát còn có đủ thời gian đáp ứng lại, vì vậy DIC thể hiện thay đổi ở mức độ nhất định.
Tuy nhiên, có một số nghiên cứu trên cơ sở xét nghiệm và lâm sàng cho thấy các rối loạn đông cầm máu khá phổ biến ở bệnh nhân xơ gan [1], [12], [14], [38], [49]. Mong muốn nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan không chỉ giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Việc làm các xét nghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết: xét nghiệm về cầm máu: số lượng tiểu cầu. Xét nghiệm về đông máu (nội sinh và ngoại sinh): APTT, PT, INR, fibrinogen, tỉ lệ prothrombin. Đánh giá DIC bằng xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, INR.
Chƣơng 2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu ở 72 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán là xơ gan, không phân biệt tuổi và giới.
Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu: có bệnh máu, ung thư gan, đái tháo đường, suy thận, suy tim, bệnh phổi mạn tính, mới truyền máu hoặc chế phẩm của máu trong vòng 1 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét nghiệm máu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVĐKTW Thái Nguyên
- Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2007 đến tháng 4/2008.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu
- Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các thông tin chung
- Tuổi - Giới - Giới - Nghề nghiệp - Tiền sử: Xơ gan Viêm gan
Viêm gan virus
Nghiện rượu
2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng * Cơ năng: - Có nghiện rượu - Có XHTH - Tỉnh táo - Hôn mê. * Thực thể: - Vàng da - Phù, mức độ - Gan to - Lách to - Cổ trướng tự do, mức độ - Tuần hoàn bàng hệ - Thiếu máu. 2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng
- Công thức máu: Hb; đếm tiểu cầu
- HBsAg
- Anti HCV
- Albumin máu
- Bilirubin toàn phần máu
- Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh
- Men transamynase máu
- Fibrinogen máu
- Prothrombin và INR máu
- APTT máu
- Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh.
2.4.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
- Máy đo huyết áp
- Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm
- Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon - Máy đếm số lượng tiểu cầu nhãn hiệu ABX Micros của Pháp
- Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy ACL 100 của Mỹ
- Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Photometer 4010 của Đức - Máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40 và các phụ kiện nội soi.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
* Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng
- Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng - Sao mạch, lòng bàn tay son
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va chạm
- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm
- Hội chứng não gan
- Albumin trong máu giảm
- Bilirubin trong máu tăng
- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược - Tỷ lệ prothrombin máu giảm.
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ
- Lách to.
2.5.2. Lâm sàng
* Hỏi bệnh:
Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật.
Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.
Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu (trích từ [4], [18]).
* Khám lâm sàng:
Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần, khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.
2.5.3. Xét nghiệm
Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như sau [9], [32], [23], [48].
- Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi Bilirubin TP>18μmol/l.
- Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.
- Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức. - Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l.
- Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong.
- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):
Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội sinh, trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây. APTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây. Hiệu lực chống đông máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần.
- Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l. - Thời gian prothombin (PT):
Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).
Nguyên lý:
PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây, tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).
- Xét nghiệm chỉ số INR: là chỉ số bình thường hoá quốc tế (International normalized ratio) [9], [58]. PT (prothrombin) bị phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng, thromboplastin do nhiều hãng, nguồn khác nhau cho nên chúng ta chỉ cần tính chỉ số INR để thăm dò yếu tố đông máu ngoại sinh là được:
Hiện nay máy đang sử dụng chỉ số: INR một cách tự động đồng thời với chỉ số PT (giây) và PT (%). Chỉ số trung bình của INR: 0,9-1,1; trên 1,7 là có giá trị chẩn đoán.
Chỉ số INR ISI
2.5.4. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo Child - Pugh
Bảng 2.1 - Đánhgiá mức độ xơ gan theo Child-Pugh [37])
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubine huyết thanh (μmol/l) <26 26-51 >51
Albumine huyết thanh (g/l) >35 28-35 <28
Prothrombin (%) >65 40-65 <40
Cổ trướng Không có Ít Nhiều
Thần kinh (hội chứng gan não) Không có Kín đáo Hôn mê
Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý nghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:
- Child-Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ) - Child-Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa) - Child-Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
2.5.5. Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [1], [38] dựa vào 2 tiêu chẩn sau:
- Giảm số lượng tiểu cầu
- Có 3 trong số các bất thường sau: a. APTT kéo dài
b. Tỷ lệ prothrombin giảm c. Chỉ số INR tăng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan do rượu: tiền sử uống rượu, nam 80g/ngày; nữ 40 g/ngày, thời gian hơn 10 năm. Xét nghiệm HbsAg (-), anti HCV (-) [20].
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng trong Y học, sử dụng trên phần mềm SPSS 10.0.
Chƣơng 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 72 bệnh nhân
Bảng 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng cộng n % n % n % <30 2 2,8 1 1,4 3 4,2 31-40 14 19,4 0 0,0 14 19,4 41-50 28 38,9 0 0,0 28 38,9 51-60 19 26,4 2 2,8 21 29,2 >60 5 6,9 1 1,4 6 8,3 Tổng cộng 68 94,4 4 5,6 72 100
Biểu đồ 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50 gặp nhiều nhất 38,2% trong đó nữ không gặp. Nhóm tuổi gặp ít hơn cả nhóm dưới <30 tuổi ở nam gặp: 2,8%, nữ: 1,4%. Tỷ lệ nam/nữ: 17/1.
Tỷ lệ % Tuổi 2.8 1.4 9.4 38.9 0 27.9 2.8 6.9 1.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 <30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 >60 Nam Nữ
Bảng 3.2 - Đặc điểm về tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu
Tiền sử Nghề nghiêp
Viêm gan Xơ gan Nghiện
rƣợu Không rõ Tổng cộng n % n % n % n % n % Cán bộ, hưu trí 3 4,2 8 11,1 7 9,7 4 5,6 22 30,6 Làm ruộng, LĐ tự do 5 6,9 22 30,6 14 19,4 9 12,5 50 69,4 Tổng cộng 8 11,1 30 41,7 21 29,2 13 18,1 72 100 Nhận xét:
- Số bệnh nhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 29,2% trong đó: cán bộ, hưu trí: 9,7%. Nông dân và người lao động tự do: 19,4%.
- Số bệnh nhân có tiền sử xơ gan: 41,7% trong đó: cán bộ, hưu trí: 11,1%. Nông dân và người lao động tự do: 30,6%.
Bảng 3.3- Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu
STT Triệu chứng Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Vàng da 36 50,0 2 Cổ trướng 35 48,6 3 Phù 20 27,8 4 Gan to 19 26,4 5 THBH 10 13,9 6 Lách to 4 5,6 7 Giãn TMTQ 32 53,5 8 Thiếu máu (Hb<110) 44 61,1 9 HBsAg (+) (n=60) 16 26,7 10 Anti HCV (+) (n=49) 6 12,2 Nhận xét:
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: thiếu máu (61,1%); giãn TMTQ (53,5%); vàng da (50%); cổ trướng (48,6%); phù (27,0%) còn THBH 13,9%, ít gặp hơn là lách to: 5,6%. HbsAg (+): 26,7%; anti HCV (+): 12,2%.
Bảng 3.4 - Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh
Mức độ xơ gan n Tỷ lệ %
Child- Pugh A (nhẹ) 19 26,4
Child- Pugh B (vừa) 24 33,3
Child- Pugh C (nặng) 29 40,3
Tổng số 72 100
Biểu đồ 3.2 - Chia theo mức độ xơ gan
Nhận xét:
Chia theo bảng điểm của Child- Pugh có 3 mức độ sau: - Xơ gan mức độ nhẹ: 26,4%
- Xơ gan mức độ vừa: 33,3% - Xơ gan mức độ nặng: 40,3% 40.28% 33.33% 26.39% Child A Child B Child C
Bảng 3.5 - Triệu chứng cận lâm sàng vềsinh hoá
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Giảm albumin (<35g/l) 44 61,1
Tăng bilirubin toàn phần (≥18µmol/l) 61 84,7
Tăng SGOT (>37U/l) 35 48,6
Tăng SGPT (>40U/l) 56 77,8
Nhận xét:
- Tăng bilirubin TP máu: 84,7%
- Tăng SGPT chiếm 77,8%
- Giảm albumin huyết tương: 61,1%
Bảng 3.6 - Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học
Tên xét nghiệm n Tỉ lệ %
Số lượng tiểu cầu giảm <150G/l 36 50,0
Tỉ lệ prothrombin giảm <70%, (n=58) 33 56,9
INR kéo dài >1,7 14 19,4
Fibrinogen giảm <2g/l 15 20,8
APTT kéo dài >40 giây 9 12,5
Nhận xét:
- Tỉ lệ prothrombin giảm <70%: chiếm 56,9% - Có 36 bệnh nhân giảm tiểu cầu: chiếm 50% - Fibrinogen giảm <2g/l: chiếm 20,8%
- Có 14 bệnh nhân có INR >1,7: chiếm 19,4%. - APTT kéo dài >40 giây: chiếm 12,5%
3.2. Kết quả các xét nghiệm cầm máu, đông máu và mối liên quan với mức độ xơ gan
Bảng 3.7- Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu
Tiểu cầu Xơ gan >150G/l <150G/l P n % n % Nhẹ 14 19,4 5 6,9 p<0,05 Vừa 14 19,4 10 13,9 Nặng 8 11,1 21 29,7 Tổng số 36 50,0 36 50,0 Nhận xét:
- Tiểu cầu giảm ở xơ gan nhẹ: 6,9%; tiểu cầu giảm ở xơ gan vừa: 13,8%; tiểu cầu giảm ở xơ gan nặng: 29,7%
- Các mức độ giảm tiểu cầu tỷ lệ thuận với các mức độ xơ gan: giảm nhiều hơn ở mức độ xơ gan nặng, so sánh giữa giảm tiểu cầu với các mức độ