Theo kết quả nghiên cứu này chúng tôi thấy 54,55% mẫu máu của những trẻ mang gen bệnh có hồng cầu tan không hoàn toàn trong dung dịch NaCl nhược trương (0,35%), trong khi đó với nhóm trẻ không mang gen bệnh thì chỉ có 12,25% mẫu máu có hồng cầu không tan ở dung dịch muối có nồng độ trên, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Điều đó chứng tỏ rằng sức bền thẩm thấu hồng cầu trong nhóm trẻ mang gen bệnh tăng rõ rệt so với nhóm trẻ bình thường.
Sức bền thẩm thấu hồng cầu của người mang gen bệnh -Thal tăng được một số tác giả M.L.N Willoughby giải thích là do hồng cầu nhỏ, mỏng [58]. B.Modell thì giải thích là do cơ chế hồng cầu nhược sắc, hồng cầu chứa một lượng Hb thấp hơn bình thường trong khi thành phần Protein ở màng hồng cầu vẫn bình thường, hồng cầu thường xuyên bé, mỏng khi cho vào dung dịch nhược trương hồng cầu có khả năng tăng thể tích nhiều mới [42].
Kết quả của chúng tôi là khá phù hợp với kết luận của một số tác giả đã công bố như: Đỗ Trung Phấn và CS [18], Vũ Thị Bích Vân [29]. Chúng tôi cho rằng đây là một kỹ thuật rẻ tiền, tuy không mang tính chất đặc hiệu cho chẩn đoán nhưng có tính chất là xét nghiệm thăm dò rất đơn giản để bước đầu sàng lọc người mang gen bệnh -Thal và chẩn đoán phân biệt nguyên nhân thiếu máu có phải là bệnh -Thal hay không hoặc định hướng tới các chẩn đoán xác định khác như điện di Hb. Nhóm nghiên cứu về “Kiểm soát bệnh di truyền” của tổ chức Y tế thể giới cũng cho đây là biện pháp đơn giản, áp dụng thích hợp ở các nước đang phát triển, trong việc điều tra người mang gen bệnh -Thal trong cộng đồng để phục vụ cho phương hướng chăm sóc sức khỏe ban đầu [18].
4.3.2.2. Thành phần hemoglobin
Về HbA1 chúng tôi thấy trung bình HbA1 giảm ở nhóm trẻ mang gen bệnh (93,66 2,18) còn nhóm trẻ không mang gen bệnh thì trong giới hạn bình thường (96,42 1,67). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đồng thời tỷ lệ HbA1<97% ở nhóm trẻ mang gen bệnh cao hơn nhiều so với nhóm trẻ không mang gen bệnh. Điều này chứng tỏ rằng HbA1 có liên quan đến bệnh -Thal. Kết quả này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh và CS (94,2 ± 1,4) [9] và nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân (94,93 ± 1,17) [29] , phù hợp với đặc điểm của thể mang gen bệnh -Thal dị hợp tử. Điều này có thể được giải thích là trong bệnh -Thal không tổng hợp
được đầy đủ chuỗi -globin (là thành phần tạo nên HbA1), nên việc tổng hợp HbA2 và HbF phải tăng bù cho các gen õ, ọ, ó cùng nằm trên nhiễm sắc thể 11 [55]. Bình thường việc tổng hợp HbF là ở thời kỳ bào thai, sau khi ra đời gen điều hòa tổng hợp chuỗi ó (chuỗi tổng hợp HbF) bị đóng lại để mở gen điều hòa tổng hợp chuỗi õ. Khi chuỗi này bị đột biến sẽ ức chế một phần hay toàn bộ sự tổng hợp chuỗi õ do đó tăng sản xuất chuỗi ó để bù lại. Đây là tình trạng tăng HbF, giảm HbA1 [55].
4.3.2.3. Về số lượng hồng cầu và giải phân bố kích thước hồng cầu
Qua số liệu nghiên cứu (bảng 3.12) cho thấy trung bình số lượng hồng cầu ở nhóm trẻ mang gen bệnh là 5,23 0,76 và nhóm trẻ không mang gen bệnh là 4,80 0,68, mặc dù chỉ số này ở cả hai nhóm trẻ đều nằm trong giới hạn sinh lý bình thường (4,0 - 5,4) [17], tuy nhiên ở nhóm trẻ không mang gen bệnh có trung bình số lượng hồng cầu thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm trẻ mang gen bệnh (p<0,05), có thể đây là sự tăng hồng cầu bù trừ trước tình trạng thiếu máu nhược sắc do những khuyết thiếu của -globin ở người mang gen bệnh. Điều này cũng góp phần giải thích vì sao các dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng nghèo nàn, các dấu hiệu về rối loạn như biến dạng xương, gan, lách không gặp và biểu hiện ở hai nhóm trẻ là tương đương nhau. Về giải phân bố kích thước hồng cầu cho thấy tăng nhẹ (13,58 1,41) ở nhóm trẻ mang gen bệnh, kết quả này là khá phù hợp với nghiên cứu của Dương Bá Trực (14,6 1,0) [24] ở các đối tượng mang gen bệnh dị hợp tử. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình RDW ở hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh, điều này chứng tỏ khi trẻ mang gen bệnh sự -Thal kích thước hồng cầu không đều, nhận định này là phù hợp với một số tác giả nghiên cứu trước về bệnh -Thal như: Nguyễn Công khanh [13], Bạch Quốc Tuyên [28], Aratvej A.B [2]. Tuy nhiên để chứng minh sự biến
đổi về hình dáng hồng cầu rõ rệt hơn cần làm thêm xét nghiệm quan sát hình dáng, kích thước hồng cầu dưới kính hiển vi quang học.
4.3.2.4. Về hematocrit và nồng độ Hb trung bình hồng cầu
Kết quả ở bảng 3.13 chứng tỏ HCT trong nhóm trẻ mang gen bệnh giảm nhẹ so với chỉ số HCT người Việt Nam (0,39- 0,43%). Như vậy, -Thal có ảnh hưởng tới chỉ số HCT, làm cho HCT giảm. Trong khi số lượng hồng cầu bình thường, thậm chí còn tăng nhẹ. Đây cũng là một lý do cho phép nói lên tình trạng hồng cầu nhỏ, kết quả này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Công Khanh và cộng sự là HCT phản ánh trung thực tình trạng thiếu máu trong quần thể bệnh hơn [12 .
Ở nhóm trẻ mang gen bệnh tỷ lệ có MCHC≤300 g/l là 29,5% cao hơn so với nhóm trẻ không mang gen bệnh (6,9,%), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Điều này đã phản ánh đúng bản chất của bệnh, kết quả này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Công Khanh 10, rằng nồng độ Hb trung bình hồng cầu ở giới hạn thấp của hằng số sinh học người Việt Nam và theo tác giả đây là một yếu tố tốt để chẩn đoán phân biệt hiện tượng nhược sắc của hồng cầu trong bệnh -Thal với thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến ở nước ta (trong thiếu máu thiếu sắt MCHC giảm rất nặng).
4.3.2.5. Về thể tích trung bình hồng cầu
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ mang gen bệnh -Thal có MCV giảm rõ rệt. MCV của người mang gen bệnh giảm thấp hơn so với người không mang gen bệnh và người bình thường (87 - 95 fl) chỉ còn là 74,31 11,99 fl. Trong khi đó ở nhóm không mang gen bệnh MCV trung bình vẫn nằm trong giới hạn bình thường là 82,28 9,09 fl. Có sự khác biệt
rõ ràng về chỉ số MCV trung bình giữa nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh. Chỉ số MCV giảm cho thấy hồng cầu ở đây nhỏ hơn bình thường, nhận xét này cũng phù hợp với Nguyễn Công Khanh 10 và các tác giả nước ngoài [2]. Trong bệnh -Thal do sự thiếu hụt chuỗi sẽ ảnh hưởng tới sự tổng hợp Hb, hồng cầu chứa ít Hb dẫn đến áp lực keo trong hồng cầu giảm và lượng dịch trong hồng cầu cũng giảm tương ứng, điều đó cũng làm cho MCV nhỏ.
Một kết quả đáng lưu ý là MCV không những nhỏ hơn bình thường mà còn không đều nhau, nhiều hồng cầu có MCV rất nhỏ (nhỏ nhất là 51 fl), bên cạnh lại có những hồng cầu có MCV lớn (lớn nhất là 97 fl). Hồng cầu nhỏ nhất chỉ có thể tích bằng 2/3 thể tích hồng cầu lớn nhất, đồng thời kết quả độ lệch chuẩn của MCV trung bình ở nhóm trẻ mang gen bệnh cũng rất lớn 11,99 fl cũng khẳng định thêm điều này. Như vậy ở nhóm mang gen bệnh -Thal có sự thiếu hụt chuỗi globin nên sự tổng hợp Hb giảm làm ảnh hưởng tới kích thước hồng cầu. Tuy nhiên đây mới là những phân tích khi chúng tôi làm xét nghiệm máu trên máy tự động. Để thấy rõ hơn cần làm thêm xét nghiệm quan sát hình dáng, kích thước hồng cầu dưới kính hiển vi quang học.
Các tác giả khác chỉ nhận xét MCV giảm, nhưng điều đặc biệt là trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi thấy: tỷ lệ MCV giảm (<85 fl) ở nhóm người mang gen bệnh (75,00%) cao so với nhóm không mang gen bệnh (50,49%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhận định này của chúng tôi phù hợp với ý kiến của một số tác giả trên thế giới như Run. D. et al 38, cho rằng MVC là một chỉ số nếu được khảo cứu toàn diện, rộng rãi thì sẽ cho ta những hiểu biết mang tính chiến lược về vấn đề phòng ngừa, chẩn đoán bệnh -Thal trong cộng đồng.
Như vậy MCV nhỏ, không đồng đều và nhược sắc là một đặc điểm đáng chú ý trong việc phát hiện người mang gen bệnh -Thal trong lâm sàng và trong cộng đồng.
4.3.2.6. Về hemoglobin trung bình hồng cầu
Kết quả của chúng tôi cho thấy MCH của nhóm trẻ mang gen bệnh giảm chỉ còn 23,43 4,93 pg trong khi đó nhóm trẻ không mang gen bệnh là 26,67 3,56 pg, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự khác biệt này chứng tỏ tình trạng hồng cầu nhược sắc. Nhận xét này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh 10.
Cũng như MCV, tỷ lệ MCH<28pg của người mang gen -Thal ở nhóm nghiên cứu (72,73%) cao hơn so với nhóm không mang gen bệnh (56,62%). Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Run. D. et al [46 là giá trị của MCH cũng tương đương MCV, nhưng MCH có độ nhạy kém hơn. Tuy nhiên chỉ số này vẫn rất có lợi khi ta tiến hành sàng lọc trong quần thể.
Hiện nay các chỉ số hồng cầu được đo một cách chính xác nhờ máy đếm tự động. Với đặc điểm của hồng cầu của bệnh -Thal nhỏ và nhược sắc như đã phân tích ở trên, nên các chỉ số này được áp dụng như là các chỉ số hướng dẫn cho điện di Hb.
4.4. Tình trạng thiếu máu trong bệnh -Thalasemia
Khi phân loại thiếu máu theo nồng độ Hb ở hai nhóm trẻ cho thấy nhóm trẻ mang gen bệnh có tỷ lệ thiếu máu chiếm tới 52,3%, trong khi đó ở nhóm trẻ không mang gen bệnh chỉ chiếm 32,4%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai nhóm trẻ. Đồng thời cũng thấy rằng ở cả hai nhóm trẻ mức độ thiếu máu ở mức nhẹ vẫn chiếm chủ yếu. Tuy nhiên khi phân loại theo số lượng hồng cầu thì thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ mang gen bệnh chỉ là 2,3%, đồng thời không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tỷ lệ thiếu máu theo cách phân loại này ở hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh.
Theo chúng tôi tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu và thiếu máu theo nồng độ Hb là không tương xứng với nhau. Tỷ lệ thiếu máu theo nồng độ Hb cao hơn đáng kể so với tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu ở hai nhóm trẻ. Điều này phần nào phản ánh một hiện tượng nhược sắc của hồng cầu ở thể bệnh này, chứng tỏ muốn đánh giá chính xác mức độ thiếu máu nên dựa vào lượng Hb hơn là dựa vào số lượng hồng cầu nhất là trong bệnh -Thal. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân [29] và Nguyễn Công Khanh [8] cũng cho rằng nên dựa vào lượng Hb để xác định chính mức độ thiếu máu hơn là dựa vào số lượng hồng cầu.
4.5. Về khả năng sàng lọc người mang gen -Thal ở cộng đồng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu dùng chỉ số SBTTHC là tiêu chuẩn để sàng lọc người mang gen bệnh -Thal thì có thể sàng lọc được 54,55% các trường hợp mang gen bệnh -Thal. Còn nếu dùng chỉ số MCV (<85 fl) để sàng lọc thì có thể sàng lọc được tới 75% các trường hợp mang gen bệnh, dùng chỉ số chỉ số MCH (<28) có thể sàng lọc được 72,73 % các trường hợp mang gen bệnh.
Như vậy cả 3 chỉ số huyết học SBTTHC, MCV, MCH đều có giá trị sàng lọc người mang gen bệnh. Tuy nhiên, so với SBTTHC nếu dùng MCV, MCH để sàng lọc thì có xu hướng nhạy cảm hơn. Song để dùng hai chỉ số này cần trang bị máy huyết học tự động có đủ các thông số của dòng hồng cầu, Đây là một khó khăn lớn cho các nơi mà điều kiện kinh tế còn hạn chế. Do vậy theo chúng tôi dùng chỉ số SBTTHC là rất quan trọng để góp phần sàng lọc bệnh -Thal trong cộng đồng ở tuyến cơ sở.
KẾT LUẬN 1. Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia
Tỷ lệ mang gen bệnh -Thal ở trẻ em chung cho cả 2 nhóm dân tộc là 9,73% và không có sự khác biệt về tỷ lệ mang gen giữa hai nhóm trẻ dân tộc Tày và Dao, nam và nữ cũng như giữa các lứa tuổi của trẻ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal
2.1. Về một số biểu hiện lâm sàng
Ngoài biểu hiện da xanh (13,95%) và niêm mạc nhợt (2,3%) ở trẻ mang gen bệnh không có biểu hiện lâm sàng nào đặc biệt, trẻ vẫn phát triển chiều cao và cân nặng bình thường.
2.2. Về một số đặc điểm máu ngoại vi
- Quá nửa trẻ mang gen bệnh có SBTTHC tăng (54,55%)
- Nồng độ trung bình HbA1 giảm ở nhóm trẻ mang gen bệnh -Thal - Số lượng hồng cầu trung bình ở nhóm trẻ mang gen bệnh (5,23 ± 0,76) cao hơn nhóm trẻ không mang gen bệnh (4,80 ± 0,68)
- Nhóm trẻ mang gen bệnh có MCV và MCH giảm rõ rệt so với nhóm trẻ không mang gen bệnh
2.3. Về tình trạng thiếu máu
Tỷ lệ thiếu máu được phân loại theo nồng độ huyết sắc tố ở nhóm trẻ mang gen bệnh (52,3%) cao hơn hẳn nhóm không mang gen bệnh (32,4%).
KIẾN NGHỊ
1. Cần có nghiên cứu thêm về các chỉ số xét nghiệm hồng cầu như: MCV, MCH, sức bền thẩm thấu hồng cầu để sàng lọc bệnh -Thalassemia tại cộng đồng.
2. Cần có những giải pháp can thiệp thích hợp nhằm giảm tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia ở hai dân tộc Tày và Dao tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên.
Mã số phiếu:………
Họ và Tên trẻ:………Giới Trai=1 Gái =2 Ngày tháng năm sinh:……….
Ngày khám:………. Cân nặng:………..kg
Chiều cao:……..m
Dấu hiệu lâm sàng Có Không
F1 Da xanh(lòng bàn tay nhợt) 1 2 F2 Niêm mạc nhợt 1 2 F3 Da vàng 1 2 F4 Củng mạc mắt vàng 1 2 F5 Nước tiểu vàng 1 2 F6 Lách to Lách quá rốn 1 2 Lách ngan rốn 1 2 Bờ sườn rốn 1 2 Lách không to 1 2 F7 Gan To To ít 1 2 To vừa 1 2 To nhiều 1 2 Rất to 1 2 Không to 1 2 F8 Biến dạng xương sọ Có bướu trán 1 2 Có bướu đỉnh 1 2 Mũi tẹt 1 2 Biến dạng xương hàm 1 2 F9 Bệnh kèm theo khác Có hay không 1 2 Nếu có, là bệnh gì………... ……….. Người khám (ký tên)
sarchia- Calogero Vullo (1992), “Điều trị thải sắt”, Chuyên đề thalasemia, y học Việt Nam (người dịch Tạ Thu Hòa- Nguyễn Công Khanh), tr. 95-100.
2. Aratvej A.B. (1997), “Hồng cầu trong bệnh Thalassemia, sự thay đổi và bệnh sinh”, Hội nghị chuyên đề những tiến bộ mới về Thalassemia, (Bản dịch của Dương Bá Trực), tr. 24-27.
3. Base E. C. (1992), Huyết sắc tố và bệnh huyết sắc tố, Huyết học (tài liệu dịch của Viện Huyết học truyền máu), Nxb Harwal, tr. 125-138
4. Trần Văn Bé và CS (1997), “Sử dụng Desferal trong bệnh Thalassemia”,
Chuyên đề thalasemia, Y học Việt Nam, tr. 92-98.
5. Bộ Y tế (1975), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nxb Y học, Hà Nội. 6. Đỗ Hàm, Nguyễn Thành Trung, Nguyễn Văn Sơn (2007), Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học y học, Nxb Y học, Hà Nội.
7. Lê Thị Hảo (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di truyền phân tử phát hiện đột biến gen gây bệnh õ-Thalassemia tại Việt Nam, Báo cáo khoa học, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, TPHCM.
8. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực (1984), “Một số đặc điểm về bệnh Beta Thalassemia”, Y học thực hành 1984, 1, tr. 20-23.
9. Nguyễn Công Khanh (1985), Một số đặc điểm lâm sàng và huyết học bệnh b - Thalassemia ở người Việt Nam, Luận án Phó tiến sỹ khoa học Y dược, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
10. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực, Lý Tuyết Minh, Lương Công Sĩ (1987), “Sự lưu hành bệnh sắc tố ở một số người dân tộc miền Bắc”, Y học Việt Nam, 4, tr. 9-15.
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});