5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THA (THA THỨ PHÁT)
5.2 THA do bệnh nhu mô thận
Biểu hiện lâm sàng phù hợp hẹp ĐMT
Có Không
Trắc nghiệm không xâm nhập (siêu âm, ảnh cộng
hưởng từ ; CT xoắn ốc) Không hẹp ĐMT
Theo dõi - Điều trị yếu tố nguy cơ Có hẹp ĐMT Hình ảnh xạ ký để lượng
định dòng chảy/ mỗi thận Hẹp mạch máu 1 thận
kèm tưới máu thận không đối xứng
Hẹp mạch máu 1 thận kèm tưới máu thận đối xứng
Nghẽn ĐMT 2 bên
Theo dõi; điều trị YTNC Lượng định có cần tái tưới máu (nong, bắc cầu)
Bệnh thận mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát, tần suất 2-5% trên toàn bộ bệnh nhân THA. THA là nguyên nhân hàng thứ 2, sau đái tháo đường của bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc thận (35).
Bảng 15 : Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA
• Bệnh nang thận (cystic renal disease)
- Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease) - Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease)
• Bệnh vi cầu thận
- Viêm vi cầu thận cấp - Viêm vi cầu thận mạn
• Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)
• Xơ hóa thận (Nephroslerosis)
Bảng 16 : Chỉ số bình thường của chức năng thận
Chỉ số bình thường
Blood urea nitrogen (BUV) 5 to 22 mg/dL (1.8 to 7.9 mmol/L) Serum creatinine
Nam 0.5 to 1.3 mg/dL (40 to 110 µmol/L
Nữ 0.5 to 1.1 mg/dL (40 to 100 µmol/L
Độ thanh thải creatinine
Nam 110 to 150 mL/phút (1.83 to 2.5 mL/s)
Tính độ thanh thải
Creatinine clearance = [creatinine nước tiểu (mg/dL) x lượng nước tiểu (ml)] /
[creatinine máu (mg/dL) x thời gian lấy nước tiểu (phút)]
Công thức ước lượng độ thanh thải creatinine
Nam = [(140 - tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinine máu (mg/dL) ] Nữ = [(140 – tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinine máu (mg/dL) ] x 0.85
Tài liệu : Kassirer JP. Clinical evaluation of kidney function-glomerular function. N Engl J Med. 1971 ; 285 : 385-389
Rakel RE, ed Textbook of Family Practice. 4th ed. Philadelphia, PA : WB Saunders; 1990
5.2.1 Đặc điểm lâm sàng của THA do bệnh nhu mô thận
Các điểm cơ bản lâm sàng để chẩn đoán bệnh nhu mô thận bao gồm (36) :
- Nhiễm trùng tiểu tái diễn nhiều lần, đặc biệt ở người trẻ, gợi ý dị tật bẩm sinh bàng quang và/hoặc bệnh thận trào ngược.
- Xem xét các xét nghiệm chức năng thận có từ trước (TD : urée máu, creatinine máu, tổng phân tích nước tiểu), giúp phân biệt bệnh thận mạn hay cấp.
- Tiền sử uống rượu lậu gợi ý khả năng nhiễm độc chì.
- Bệnh võng mạc do đái tháo đường (ĐTĐ) đủ để chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ ở bệnh nhân có hội chứng thận hư.
- Âm thổi ở bụng hay vùng hông (đặc biệt âm thổi tâm trương) gợi ý bệnh động mạch thận hay dị tật động tĩnh mạch
- Protein niệu là dấu hiệu gợi ý bệnh vi cầu thận
- Trụ hồng cầu luôn luôn là dấu hiệu của viêm vi cầu thận
Bảng 17 : Các điểm cơ bản về khám thực thể giúp chẩn đoán bệnh nhu mô thận
Dấu hiệu Ý nghĩa
Phù quanh hốc mắt Lượng dịch ngoài tế bào gia tăng Phù chi dưới hoặc phần dưới của lưng
Ran
Tái (Pallor) Thiếu máu ở suy thận mạn
Âm thổi tâm thu Âm thổi chức năng
Âm thổi tâm trương Tiền sử viêm màng ngoài tim
Giảm cảm giác sờ hay phản xạ Bệnh thần kinh do urée máu cao
Khối lượng cơ giảm Bệnh cơ do urée máu cao
Tài liệu : Hypertension Primer 2nd ed 1999 AHA, p.320
5.2.2 Chẩn đoán THA do bệnh nhu mô thận
Bệnh nhân bị bệnh nhu mô thận thường có triệu chứng suy thận, protein niệu và tiểu ra máu. Các khám nghiệm lâm sàng thường gợi ý bệnh nhu mô thận dẫn đến THA. Chẩn đoán THA do bệnh nhu mô thận cần xác định bằng cận lâm sàng.
Các xét nghiệm về urée máu (BUN : blood urea nitrogen), creatinine máu và độ thanh thải creatinine giúp chẩn đoán suy thận.
Hình 16 : Tương quan giữa creatinine máu, BUN và độ lọc cầu thận
Tài liệu : Kassirer JP. Clinical evaluation of kidney function-glomerular function. N Engl J Med. 1971 ; 285 : 385-389
Hai xét nghiệm cơ bản giúp phân tích bệnh nhu mô thận là siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu. Qui trình chẩn đoán bệnh nhu mô thận dựa vào siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu được trình bày trong bảng 18.
Bảng 18 : Qui trình chẩn đoán bệnh nhu mô thận Nang Bệnh nang thận Thận đa nang Nang tủy thận Nghẽn niệu quản Khảo sát niệu khoa
Bệnh thận giai đoạn cuối Thận nhỏ, đậm, không nghẽn