C. Chi phí trực tiếp cho y tế
3. Thông tin về chi phí trực tiếp của hộ gia đình trong đợt điều trị 1 Chi phí trực tiếp cho y tế
3.1. Chi phí trực tiếp cho y tế
Ngoài các khoản chi phí phải thanh toán cho bệnh viện, ông/bà còn phải chi bao nhiêu cho các chi phí trực tiếp cho y tế bên ngoài bệnh viện:
C13 Chi phí mua thuốc ngoài bệnh viện |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C14 Chi phí mua máu ngoài bệnh viện |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C15 Chi phí làm xét nghiệm ngoài bệnh viện |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C16 Chi phí chẩn đoán hình ảnh ngoài bệnh viện |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C17 Chi phí mua VTTH ngoài bệnh viện |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng
3.2. Chi phí đi lại, ăn ở trung bình một ngày trong thời gian điều trị
C18 Chi phí đi lại/ngày điều trị |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C19 Chi phí tiền ăn/ngày
điều trị |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C20 Chi phí ở (ở trọ, thuê nhà…)/ngày điều trị |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng Tổng chi phí/ngày điều trị
* Trong trường hợp không ước lượng được số tiền đi lại, hỏi phương tiện người bệnh/người đi chăm sóc đã sử dụng là gì?
1, Xe đạp 2, Xe máy 3, Khác
C21 Khoảng cách đi lại của người bệnh/lần đến bệnh viện
...km Số lần:... C22 Khoảng cách đi lại của người chăm sóc/lần đến
bệnh viện?
...km Số lần:... C23 Sau khi ra viện, anh/chị dự kiến sẽ phải chi bao
nhiêu cho tiền đi lại? ...đồng
3.3.Tổng chi phí đi lại, ăn ở trong đợt điều trị
Người bệnh Người nhà người bệnh
C24 Chi phí đi lại/đợt điều trị
|__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng
|__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C25 Chi phí tiền ăn/đợt
điều trị |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C26 Chi phí ở (ở trọ, thuê nhà…)/đợt điều trị |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng Tổng chi phí/đợt điều trị |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng
3.4. Chi phí do nghỉ việc/mất sức lao động
C27 Số ngày người chăm sóc phải nghỉ việc |__||__| ngày
3.5. Chi phí khác
C28 Chi phí thuê người chăm sóc chuyên nghiệp
nghiệp là bao nhiêu?
C30 Số tiền ông/bà phải trả cho 1 người chăm sóc chuyên nghiệp/1 ngày là bao nhiêu?
|__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C31 Chi phí cảm ơn nhân viên y tế |__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng C32 Nếu có chi phí khác thì ghi
rõ:_____________________
|__||__||__|.|__||__||__|.000 đồng
Phụ lục 4: PHỎNG VẤN SÂU
PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN
(Ban Giám đốc bệnh viện)