IX. Một số rối loạn nhịp chậm
5.Các xét nghiệm chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào điện tim đồ.
dựa vào điện tim đồ.
a. Bloc nhĩ thất cấp I: Chủ yếu dựa vào đo đoạn PR trên ĐTĐ, PR kéo dài trên 0,20 giây ở ngời lớn và trên 0,18 giây ở trẻ em với hình dáng của sóng P và QRS bình thờng.
Hình 10-8. Bloc nhĩ thất cấp I: PR=0,36 giây. b. Bloc nhĩ thất cấp II:
• Mobitz I (chu kỳ Wenckebach):
(a) Đoạn PR sẽ kéo dài dần và kết thúc bởi một nhát bóp không có QRS.
(b) Khoảng cách RR sẽ ngắn dần.
(c) Khoảng RR nơi nhát bóp không có QRS sẽ nhỏ hơn tổng 2 khoảng RR cạnh đó. (d) Có sự nhắc lại theo chu kỳ (chu kỳ
Wenckebach).
Hình 10-9. Bloc nhĩ thất cấp II, Mobitz I. • Mobitz II: Các khoảng PP vẫn đều và có
những nhát bóp không dẫn (khác với ngoại tâm thu nhĩ bị bloc, khoảng này không đều). c. Bloc nhĩ thất cấp III (hoàn toàn):
• Tần số nhĩ vẫn bình thờng, đều. • Tần số thất rất chậm và cũng đều.
• Không có mỗi liên hệ nào giữa nhĩ và thất • Phức bộ QRS thờng giãn rộng và nếu bloc
càng ở thấp thì QRS càng rộng và tần số thất càng chậm.
Hình 10-10. Bloc nhĩ thất cấp III.
Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau).
a. Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu. Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo dài trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng.
• Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm.
(a) Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ bloc ở bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thơng thực thể đờng dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim sau dới. (b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5
mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp.
• Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút.
• Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất không phải do thiếu máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần lu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút.
• Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhng gây đau đớn. Đây là máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ thống phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện.
• Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch.
• Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối u cho những trờng hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng.
c. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7).
• Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả do nhịp chậm...). • Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dới
thờng chỉ cần đặt tạo nhịp tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân này thờng do cờng phế vị quá mức. Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm.
• Các trờng hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thờng cần cấy máy tạo nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát.
Bảng 10-7. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài.
Nhóm bệnh Chỉ định bắt buộc Có thể chỉ định
Suy nút xoang (SNX)
SNX kèm triệu chứng nặng, không hồi phục sau khi đã dùng thuốc hoặc cần phải dùng thuốc gây nhịp chậm. - Không có bằng chứng chứng tỏ nhịp chậm < 40 ck/phút liên quan đến SNX và các triệu chứng có thể khống chế đợc. - Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không nhng có nhịp tim < 30 ck/phút (khi thức
giấc). Bloc nhĩ thất mắc phải Bloc nhĩ thất cấp III có một trong các đặc tính sau: - Có triệu chứng.
- Có rối loạn nhịp kèm theo hoặc bệnh lý kèm theo cần dùng thuốc có thể gây nhịp chậm.
- Có đoạn ngng tim trên 3 giây hoặc nhịp tim < 40 ck/phút ở bệnh nhân không có triệu chứng.
- Bloc sau khi điều trị đốt các đờng dẫn truyền trong tim (catheter ablation). - Sau mổ tim.
- Bệnh lý thần kinh cơ có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III (hội chứng Kearns Sayre, phì đại Erb...) b. Bloc nhĩ thất độ II có kèm theo triệu chứng do nhịp chậm (bất kể thể và vị trí). - Bệnh nhân bloc nhĩ thất cấp III mà không có triệu chứng và nhịp tim trung bình lúc thức giấc là hơn 40 ck/phút. - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II không có triệu chứng. - Bloc nhĩ thất cấp I nhng nhịp tim rất chậm và có triệu chứng hoặc khi đặt máy tạm thời có hội chứng máy tạo nhịp. Biến chứng sau nhồi máu cơ tim
- Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II tồn tại sau nhồi máu cơ tim tại vị trí bó His trở xuống mà có kèm theo bloc 2 nhánh hoặc Bloc nhĩ thất cấp III tại vị trí bó His trở xuống sau NMCT.
- Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II hoặc cấp III có triệu chứng.
- Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II độ cao hoặc cấp III tại vị trí nút nhĩ thất. Bloc 2 nhánh hoặc 3 phân - Có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III từng lúc. - Bloc nhĩ thất cấp II Mobitz
nhánh mạn tính II. Hội chứng cờng xoang cảnh và ngất - Ngất tái phát nhiều lần do kích thích xoang cảnh. Kích thích nhẹ xoang cảnh có thể gây ngừng thất trên 3 giây.
Tài liệu tham khảo
1. Benditt G, Remole S, Milatein S, et al. Syncope: causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992;43: 283-300. evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992;43: 283-300. 2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular
medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997.