Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học chương trình EPINFO 6. 04.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Chúng tôi điều trị bằng 131I cho các bệnh nhân Basedow theo đúng chỉ định và khuyến cáo.
- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng 131
I Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi < 20 20 - 40 41 - 60 > 60
n 7 22 13 2
Tỷ lệ (%) 15,9 50,0 29,5 4,6
Nhận xét: Độ tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%, độ tuổi >60 chiếm tỷ lệ thấp nhất, tuổi thấp nhất là 12, tuổi cao nhất là 64.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và địa dƣ (n = 44) Giới và địa dƣ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nam 8 18,2
Nữ 36 81,8
Miền núi 40 90,9
Đồng bằng 4 9,1
Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (81,8%). Miền núi mắc bệnh cao hơnở đồng bằng (90,9%).
Thời gian dùng thuốc Số Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chưa điều trị 13 29,5 < 6 tháng 19 43,2 6-12 tháng 8 18,2 > 12-24 tháng 4 9,1 > 24 tháng 0 0 Tổng 44 100
Nhận xét: bệnh nhân đã điều trị trước bằng thuốc KGTH, chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm đã điều trị <6 tháng: 43,2%, còn 29,5% chưa điều trị, người điều trị dài nhất là 14 tháng.
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131
I
Bảng 3.4. Phân độ bƣớu giáp
Độ bƣớu giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ia 2 4,5
Ib 8 18,2
II 26 59,1
III 8 18,2
Tổng 44 100,0
Nhận xét: Bướu giáp độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 59,1%.
Bảng 3.5. Một số triệu trứng lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mạch nhanh 40 90,9 Gầy sút 10 22,8 Run tay 34 77,2 Mắt lồi 27 61,4 Ra mồ hôi nhiều 41 93,2 Cơn bốc hoả 40 90,9 Hồi hộp trống ngực 30 68,2
Nhận xét: Chiệu chứng lâm sàng gặp với tỷ lệ cao nhất là triệu chứng ra nhiều mồ hôi (93,2%), tỷ lệ gặp thấp nhất là triệu chứng gày sút (22,8%).
Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện
Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
< 18,5 10 22,8
18,5 - 22,9 34 77,2
≥ 23 0 0
Tổng 44 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường là 77,2% và tỷ lệ bệnh nhân có BMI < 18,5 là 22,8%, không có bệnh nhân thừa cân và béo phì.
Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131
I
Nhịp nhanh xoang 40 90,9
Rung nhĩ 2 4,5
Dầy nhĩ 0 0
Dầy thất 0 0
Các dấu hiệu khác 0 0
Nhận xét: Bệnh nhân có nhịp xoang nhanh chiếm (90,9%), bệnh nhân rung nhĩ chiếm 4,5% .
Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trƣớc điều trị
Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình
TSH (UI/l) 0,01 0,33 0,05 ± 0,01
FT4 (ng/dl) 0,57 83,50 5,24 ± 1,84
T3 (ng/dl) 110 600 320,00 ± 23,12
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có chỉ số TSH thấp hơn bình thường và FT4, T3 cao hơn bình thường.
Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Cholesterol (mmol/l) 2,00 5,80 3,47 ± 0,12
Glucose (mmol/l) 3,70 13,30 5,67 ± 0,21
SGOT (U/l) 27 40 34,07±0,56
SGPT (U/l) 25 39 32,13 ± 0,87
Nhận xét: Các xét nghiệm glucose, SGOT, SGPT, của tất cả các bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng Cholesterol giảm ở hầu hết các trường hợp.
Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trƣớc điều trị
Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình
HC (T/l) 3,70 4,80 4,29 ± 0,04
BC (G/l) 5,80 9,10 7,75 ± 0,11
TC (G/l) 135 291 225,50 ± 5,59
Hb (g/l) 13,10 14,80 14,10 ± 0,05
Nhận xét: Các chỉ số công thức máu của bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.11. Mức độ nhiễm độc giáp trƣớc điều trị
Mức độ nhiễm độc giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhẹ 20 45,5
Nặng 1 2,3
Tổng 44 100
Nhận xét: bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 52,2%, mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,3%.
Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị
Thể tích TG (ml) Cao nhất Thấp nhất Trung bình
n = 44 300,3 10,6 74,7 ± 21,4
Nhận xét: Thể tích trung bình của TG trước điều trị là 74,7 ± 21,4 ml người có thể tích lớn nhất là 300,3 ml, nhỏ nhất là 10,6 ml.
Bảng 3.13. Độ tập trung 131
I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện
ĐTT131
I Cao nhất (%) Thấp nhất (%) Trung bình (%)
n = 44 88 31 50,04 ± 5,34
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có độ tập trung 131I sau 24h cao hơn bình thường, thấp nhất là 31%.
3.2. Liều điều trị dƣợc chất 131I cho một bệnh nhân Bảng 3.14. Liều điều trị
Liều (n = 44) Cao nhất Thấp nhất Trung bình
Dược chất 131
Nhận xét: Liều điều trị 131I trung bình cho một bệnh nhân là 10,09 ± 3,74. Liều cao nhất là 25mCi và thấp nhất là 5mCi.
3.3. Kết quả điều trị
Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị
Kết quả (n = 44)
Biến chứng
sớm Cƣờng giáp Bình giáp Nhƣợc giáp n % n % n % n %
0 0 4 9,1 35 79,6 5 11,3
Nhận xét: Sau quá trình điều trị tình trạng bệnh đã cải thiện rõ, tỷ lệ bình giáp 79,6%, tỷ lệ nhược giáp 11,3%, tỷ lệ cường giáp 9,1%, không có biến chứng sớm xảy ra.
Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Trƣớc điều trị (n) Sau điều trị (n) Tỷ lệ giảm (%) Mạch nhanh 40 1 97,5 Gày sút 10 1 90,0
Run tay 34 2 94,1
mắt lồi 27 27 0
Ra mồ hôi nhiều 41 4 90,3
Cơn bốc hoả 40 2 95,0
Hồi hộp trống ngực 30 3 90,0
Nhận xét: Các triệu chứng mạch nhanh, run tay, ra mồ hôi, gầy sút… giảm rõ rệt, riêng triệu chứng mắt lồi không biến chuyển sau điều trị.
Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trƣớc và sau điều trị Cân nặng trung
bình Trƣớc điều trị Sau điều trị p
n = 44 44,05 ± 0,9 49,67 ± 1,0 < 0,05
Nhận xét: Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân trước và sau điều trị là đáng kể với p < 0,05. Tất cả các bệnh nhân đều tăng cân, tăng cao nhất là 12kg, thấp nhất là 1kg, trung bình là 5 ± 0,3kg
Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trƣớc và sau điều trị bằng 131I
Điện tâm đồ Trƣớc điều trị Sau điều trị
Rung nhĩ 2 0
Dầy nhĩ 0 0
Dầy thất 0 0
Các dấu hiệu khác 0 0
Nhận xét: các trường hợp có rối loạn điện tâm đồ đã trở về bình thường sau điều trị.
Bảng 3.19. Sự thay đổi thể tích tuyến giáp trƣớc và sau 4 tháng điều trị
Thể tích TB (ml)
n = 44
Trƣớc điều trị Sau điều trị Tỷ lệ giảm thể tích (%)
74,7 ± 21,4 34,7 ± 7,9 53,5
Nhận xét: tỷ lệ giảm thể tích tuyến giáp trung bình trước và sau là 53,5%.
Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trƣớc và sau điều trị Chỉ số trung bình
(n=44)
Trƣớc điều trị Sau điều trị p
Cholesterol(mmol/l) 3,47 ± 0,83 4,82 ± 0,78 < 0,05
SGOT(U/l) 34,07 ± 0,56 33,63 ± 0,97 > 0,05
SGPT(U/l) 32,13 ± 0,87 32,65± 0,76 > 0,05
Nhận xét: sau điều trị sự thay đổi nồng độ Glucose, SGOT, SGPT, là không có sự khác biệt (p > 0,05). Cholesterol tăng đáng kể với p < 0,05.
Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trƣớc và sau điều trị
Chỉ số trung bình (n=44)
Trƣớc điều trị Sau điều trị p
TSH (UI/l) 0,05 ± 0,01 3,80 ± 1,57 < 0,05 FT4(ng/dl) 5,20 ± 1,82 3,36 ± 1,74 < 0,05 T3 (ng/dl) 320,10 ± 23,12 152,50 ± 9,37 < 0,05
Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ: TSH tăng đáng kể và tỷ lệ FT4,T3 giảm đáng kể với p < 0,05
Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trƣớc và sau điều trị Chỉ số CTM
(n=44) Trƣớc điều trị Sau điều trị p
HC (T/l) 4,29 ± 0,04 4,1 ± 0,05 > 0,05
BC (G/l) 7,75 ± 0,11 7,78 ± 0,11 > 0,05 TC (G/l) 225,50 ± 5,59 225,1 ± 6,31 > 0,05
Hb (g/l) 14,10 ± 0,05 14,08 ± 0,08 > 0,05
Nhận xét: Trước và sau điều trị số lượng các tế bào máu và huyết sắc tố không thay đổi rõ rệt với (p > 0,05)
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị với kết quả sau điều trị
V tuyến giáp TĐT Kết quả < 30 ml ≥ 30ml p Bình giáp (n = 35) 8 27 > 0,05 Cường giáp (n = 4) 0 4 Nhược giáp (n = 5) 2 3 Tổng 11 33 44
Nhận xét: tỷ lệ cường giáp ở nhóm có thể tích ≥ 30 ml là cao hơn nhưng không có sự khác biệt với p > 0,05.
Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131
I với kết quả sau điều trị
Liều 131 I Kết quả < 8 mCi ≥ 8 mCi p Bình giáp (n = 35) 16 19 >0,05 Cường giáp (n = 4) 1 3
Nhược giáp (n = 5) 3 2
Tổng 20 24 44
Nhận xét: Kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa hai nhóm liều điều trị 131
I <8 Cmi và ≥ 8 mCi với p>0,05.
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cƣờng giáp sau điều trị
Nhóm tuổi Kết quả < 40 tuổi ≥ 40 tuổi p Bình giáp (n = 35) 13 22 > 0,05 Cường giáp (n = 4) 3 1 Nhược giáp (n = 5) 4 1 Tổng 20 24 44
Nhận xét: tỷ lệ nhược giáp ở nhóm tuổi < 40 là cao hơn nhưng không có sự khác biệt với p > 0,05.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu trƣớc điều trị
4.1.1. Tuổi, giới và địa dư
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 44 Bệnh nhân, có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh Basedow ở nhóm tuổi 20 - 40 là gặp
nhiều nhất chiếm 50%, tiếp đến là nhóm tuổi 41- 60, ít gặp hơn ở nhóm tuổi < 20 và > 60. Người cao tuổi nhất là 64 tuổi thấp nhất là 12 tuổi.
Một số nghiên cứu thấy: Trái với suy nghĩ thông thường cho rằng cường giáp ở người trẻ thường gặp hơn ở người già. Nghiên cứu bệnh ở người già trên 60 tuổi cho thấy cường giáp trạng ở người già nhiều hơn ở lứa tuổi dưới 60. Thống kê này có thể dẫn tới kết luận rằng cường giáp trạng được coi là một bệnh hay gặp ở người cao tuổi [34].
Tần suất cường giáp ở người cao từ 0,5 – 2,5% tuỳ theo quần thể được nghiên cứu và theo các phương pháp chẩn đoán [34].
- Ở châu Âu
Ở Anh: trong một công trình nghiên cứu của Whickham tần suất Basedow ở người già là 0,5%; trong số những người nằm tại lão khoa, tần suất này là 2,3%.
- Ở Pháp: trong công trình của Paquid, tần suất mắc Basedow ở người cao tuổi là 0,45%.
Trong một viện dưỡng lão, tần suất này là 1,3%.
- Ở Mỹ: tần suất mắc bệnh trong một quần thể khám ngoại trú ở người trên 55 tuổi là 0,7%. Với các bệnh nhân nhập viện tần suất này là 0,6 – 1%...
Ở Việt Nam chưa có một thống kê nào về cường giáp trạng ở người cao tuổi. Nhưng số liệu người Basedow vào Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tần số bệnh Basedow ở người trẻ tuổi nhiều hơn người già [34]. Điều khác biệt này có thể là do biểu hiện cường giáp ở người cao tuổi thường không điển hình hoặc chỉ thoáng qua do đó việc chẩn đoán thường khó khăn.
Trong nhóm 44 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấy :
Bệnh Basedow ở người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ nhiều hơn hẳn ở người già. Kết quả này phù hợp với số liệu ở Bệnh viện Bạch Mai và nhiều tác giả khác như Mai Trọng Khoa, Dương Văn Hoén...
Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là (81,2%) nam (12,8). Tỷ lệ này là phù hợp với rất nhiều nghiên cứu khác [29].
Miền núi là (90,9%), đồng bằng chiếm (9,1%). Đây là tỷ lệ khá chênh lệch, điều này có thể lý giải rằng Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn miền núi, nên bệnh nhân đến chữa bệnh thuộc địa bàn miền núi là nhiều hơn.
4.1.2. Thời gian điều trị thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131 I
Ở nước ta hiện nay điều trị nội khoa vẫn đang được áp dụng rộng rãi do điều kiện cụ thể của từng cơ sở y tế chưa đáp ứng được với các phương pháp đều trị khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được điều trị nội khoa dài nhất là 14 tháng, nhưng chưa ổn định được bệnh cường giáp, và còn 29,5% chưa điều trị, điều này có thể nói lên việc lựa chọn điều trị Basedow bằng 131I ngày càng rộng rãi hơn.
4.2. Biểu hiện một số Triệu chứng Lâm sàng, Cận lâm sàng trƣớc điều trị
4.2.1. Triệu chứng Lâm sàng trước điều trị - Độ to của bướu giáp.
Bướu độ II chiếm tỷ lệ cao nhất (59,1%) kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [19], [39].
- BMI.
Tỷ lệ người gày sút (BMI < 18,5) chiếm 22,8% ; 77,2% là người trong giới hạn bình thường (BMI: 18,5 - 22,9), không có người thừa cân, béo phì.
Kết quả của chúng tôi so với nghiên cứu của Trần Đình Ngạn (1987) [23], 98,8% bệnh nhân có sút cân trước khi vào viện. Theo chúng tôi, có lẽ do việc chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow hiện nay sớm và chính sác hơn.
Mạch nhanh chiếm tỷ lệ (90,9%), cơn bốc hoả (90,9%), ra nhiều mồ hôi (93,2%), run tay (77,2%), lồi mắt (61,4%). kết quả này của chúng tôi không khác nhiều so với nhiều tác giả khác [1], [7].
4.1.3. Một số biểu hiện về cận lâm sàng trước điều trị - ECG.
Hai trường hợp có rối loạn trên điện tâm đồ (rung nhĩ), 40 bệnh nhân có rối loạn (nhịp nhanh), không có biểu hiện các rối loạn khác.
- Thể tích Tuyến giáp.
Thể tích tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi:
Cao nhất là 300,3 ml, thấp nhất là 10,6 ml, trung bình là 74,7 ± 21,4 ml. So với một số tác giả: Mai Trọng Khoa [19], thể tích trung bình là 45,2 ± 5,1 ml; Phan Sỹ An [1], là 46,8 ± 5,7ml.
Chúng tôi thấy thể tích tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi là to hơn rất đáng kể so với các tác giả. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi cũng chưa có đủ cơ sở để lý giải cho sự khác biệt trên. Có phải chăng những bệnh nhân Basedow trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu nằm trong vùng địa dư có tỷ lệ bướu cổ đơn thuần cao, và những bệnh nhân này có nhiều người đã mắc một bướu cổ đơn thuần từ trước.
4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I
Trong 44 bệnh nhân chúng tôi điều trị có đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Basedow và độ tập trung 131I tại tuyến giáp đủ cao (> 30% sau 24h), không giới hạn về tuổi.
Quan điểm về tuổi trong chỉ định điều trị 131I ngày càng có sự thay đổi. Chỉ định cho tuổi> 40 [21], [38].
Chỉ định cho trẻ em và vị thành niên [22], [62].
Qua đó chúng tôi thấy có nhiều quan điểm khác nhau về tuổi chỉ định. Từ lâu trên thế giới 131I đã được áp dụng vào điều trị bệnh Basedow ở cả trẻ em và vị thành niên, qua theo dõi dài ngày trên hàng ngàn bệnh nhân được điều trị đã cho thấy tính hiệu quả cao an toàn, kinh tế, tiện lợi nhất là trong những trường hợp điều trị nội khoa dài ngày không khỏi hoặc tái phát hoặc bị tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc biến chứng nặng nề không thể phẫu thuật được. Ngày nay một số nơi đã chọn đây là giải pháp đầu tiên trong điều trị trẻ em và vị thành niên như ở Châu Âu và Canada [53], [58]. Các tác giả cho rằng có thể tiên lượng được kết quả điều trị nội khoa dài ngày qua kết quả điều trị nội khoa từ 4 đến 6 tháng và khuyên nên chọn lựa phương pháp điều trị khác nếu đã điều trị nội khoa 4 đến 6 tháng đáp ứng kém [61].
Quan điểm chung hiện nay, đặc biệt ở các nước phát triển thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều có kết quả tốt và không có