Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị với kết quả sau điều trị
V tuyến giáp TĐT Kết quả < 30 ml ≥ 30ml p Bình giáp (n = 35) 8 27 > 0,05 Cường giáp (n = 4) 0 4 Nhược giáp (n = 5) 2 3 Tổng 11 33 44
Nhận xét: tỷ lệ cường giáp ở nhóm có thể tích ≥ 30 ml là cao hơn nhưng không có sự khác biệt với p > 0,05.
Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131
I với kết quả sau điều trị
Liều 131 I Kết quả < 8 mCi ≥ 8 mCi p Bình giáp (n = 35) 16 19 >0,05 Cường giáp (n = 4) 1 3
Nhược giáp (n = 5) 3 2
Tổng 20 24 44
Nhận xét: Kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa hai nhóm liều điều trị 131
I <8 Cmi và ≥ 8 mCi với p>0,05.
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cƣờng giáp sau điều trị
Nhóm tuổi Kết quả < 40 tuổi ≥ 40 tuổi p Bình giáp (n = 35) 13 22 > 0,05 Cường giáp (n = 4) 3 1 Nhược giáp (n = 5) 4 1 Tổng 20 24 44
Nhận xét: tỷ lệ nhược giáp ở nhóm tuổi < 40 là cao hơn nhưng không có sự khác biệt với p > 0,05.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu trƣớc điều trị
4.1.1. Tuổi, giới và địa dư
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 44 Bệnh nhân, có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh Basedow ở nhóm tuổi 20 - 40 là gặp
nhiều nhất chiếm 50%, tiếp đến là nhóm tuổi 41- 60, ít gặp hơn ở nhóm tuổi < 20 và > 60. Người cao tuổi nhất là 64 tuổi thấp nhất là 12 tuổi.
Một số nghiên cứu thấy: Trái với suy nghĩ thông thường cho rằng cường giáp ở người trẻ thường gặp hơn ở người già. Nghiên cứu bệnh ở người già trên 60 tuổi cho thấy cường giáp trạng ở người già nhiều hơn ở lứa tuổi dưới 60. Thống kê này có thể dẫn tới kết luận rằng cường giáp trạng được coi là một bệnh hay gặp ở người cao tuổi [34].
Tần suất cường giáp ở người cao từ 0,5 – 2,5% tuỳ theo quần thể được nghiên cứu và theo các phương pháp chẩn đoán [34].
- Ở châu Âu
Ở Anh: trong một công trình nghiên cứu của Whickham tần suất Basedow ở người già là 0,5%; trong số những người nằm tại lão khoa, tần suất này là 2,3%.
- Ở Pháp: trong công trình của Paquid, tần suất mắc Basedow ở người cao tuổi là 0,45%.
Trong một viện dưỡng lão, tần suất này là 1,3%.
- Ở Mỹ: tần suất mắc bệnh trong một quần thể khám ngoại trú ở người trên 55 tuổi là 0,7%. Với các bệnh nhân nhập viện tần suất này là 0,6 – 1%...
Ở Việt Nam chưa có một thống kê nào về cường giáp trạng ở người cao tuổi. Nhưng số liệu người Basedow vào Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tần số bệnh Basedow ở người trẻ tuổi nhiều hơn người già [34]. Điều khác biệt này có thể là do biểu hiện cường giáp ở người cao tuổi thường không điển hình hoặc chỉ thoáng qua do đó việc chẩn đoán thường khó khăn.
Trong nhóm 44 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấy :
Bệnh Basedow ở người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ nhiều hơn hẳn ở người già. Kết quả này phù hợp với số liệu ở Bệnh viện Bạch Mai và nhiều tác giả khác như Mai Trọng Khoa, Dương Văn Hoén...
Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là (81,2%) nam (12,8). Tỷ lệ này là phù hợp với rất nhiều nghiên cứu khác [29].
Miền núi là (90,9%), đồng bằng chiếm (9,1%). Đây là tỷ lệ khá chênh lệch, điều này có thể lý giải rằng Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn miền núi, nên bệnh nhân đến chữa bệnh thuộc địa bàn miền núi là nhiều hơn.
4.1.2. Thời gian điều trị thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131 I
Ở nước ta hiện nay điều trị nội khoa vẫn đang được áp dụng rộng rãi do điều kiện cụ thể của từng cơ sở y tế chưa đáp ứng được với các phương pháp đều trị khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được điều trị nội khoa dài nhất là 14 tháng, nhưng chưa ổn định được bệnh cường giáp, và còn 29,5% chưa điều trị, điều này có thể nói lên việc lựa chọn điều trị Basedow bằng 131I ngày càng rộng rãi hơn.
4.2. Biểu hiện một số Triệu chứng Lâm sàng, Cận lâm sàng trƣớc điều trị
4.2.1. Triệu chứng Lâm sàng trước điều trị - Độ to của bướu giáp.
Bướu độ II chiếm tỷ lệ cao nhất (59,1%) kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [19], [39].
- BMI.
Tỷ lệ người gày sút (BMI < 18,5) chiếm 22,8% ; 77,2% là người trong giới hạn bình thường (BMI: 18,5 - 22,9), không có người thừa cân, béo phì.
Kết quả của chúng tôi so với nghiên cứu của Trần Đình Ngạn (1987) [23], 98,8% bệnh nhân có sút cân trước khi vào viện. Theo chúng tôi, có lẽ do việc chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow hiện nay sớm và chính sác hơn.
Mạch nhanh chiếm tỷ lệ (90,9%), cơn bốc hoả (90,9%), ra nhiều mồ hôi (93,2%), run tay (77,2%), lồi mắt (61,4%). kết quả này của chúng tôi không khác nhiều so với nhiều tác giả khác [1], [7].
4.1.3. Một số biểu hiện về cận lâm sàng trước điều trị - ECG.
Hai trường hợp có rối loạn trên điện tâm đồ (rung nhĩ), 40 bệnh nhân có rối loạn (nhịp nhanh), không có biểu hiện các rối loạn khác.
- Thể tích Tuyến giáp.
Thể tích tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi:
Cao nhất là 300,3 ml, thấp nhất là 10,6 ml, trung bình là 74,7 ± 21,4 ml. So với một số tác giả: Mai Trọng Khoa [19], thể tích trung bình là 45,2 ± 5,1 ml; Phan Sỹ An [1], là 46,8 ± 5,7ml.
Chúng tôi thấy thể tích tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi là to hơn rất đáng kể so với các tác giả. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi cũng chưa có đủ cơ sở để lý giải cho sự khác biệt trên. Có phải chăng những bệnh nhân Basedow trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu nằm trong vùng địa dư có tỷ lệ bướu cổ đơn thuần cao, và những bệnh nhân này có nhiều người đã mắc một bướu cổ đơn thuần từ trước.
4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I
Trong 44 bệnh nhân chúng tôi điều trị có đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Basedow và độ tập trung 131I tại tuyến giáp đủ cao (> 30% sau 24h), không giới hạn về tuổi.
Quan điểm về tuổi trong chỉ định điều trị 131I ngày càng có sự thay đổi. Chỉ định cho tuổi> 40 [21], [38].
Chỉ định cho trẻ em và vị thành niên [22], [62].
Qua đó chúng tôi thấy có nhiều quan điểm khác nhau về tuổi chỉ định. Từ lâu trên thế giới 131I đã được áp dụng vào điều trị bệnh Basedow ở cả trẻ em và vị thành niên, qua theo dõi dài ngày trên hàng ngàn bệnh nhân được điều trị đã cho thấy tính hiệu quả cao an toàn, kinh tế, tiện lợi nhất là trong những trường hợp điều trị nội khoa dài ngày không khỏi hoặc tái phát hoặc bị tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc biến chứng nặng nề không thể phẫu thuật được. Ngày nay một số nơi đã chọn đây là giải pháp đầu tiên trong điều trị trẻ em và vị thành niên như ở Châu Âu và Canada [53], [58]. Các tác giả cho rằng có thể tiên lượng được kết quả điều trị nội khoa dài ngày qua kết quả điều trị nội khoa từ 4 đến 6 tháng và khuyên nên chọn lựa phương pháp điều trị khác nếu đã điều trị nội khoa 4 đến 6 tháng đáp ứng kém [61].
Quan điểm chung hiện nay, đặc biệt ở các nước phát triển thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều có kết quả tốt và không có bằng chứng nào cho thấy hậu quả di truyền với những bệnh nhân này [1].
4.4. Cách tính liều và liều điều trị
Chúng tôi dùng phương pháp tính theo công thức của Rubenfeld:
D = C x W/U.
Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi
C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp(g).
U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%).
Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5].
Liều 131I trung bình cho một bệnh nhân là 10,09 ± 3,74mCi.
Tính liều điều trị là vấn đề được quan tâm rất nhiều. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ rõ dù có tính toán phức tạp, công phu đến đâu cũng ít đem lại hiệu quả dù rằng dùng liều thấp 2mCi thì vẫn có nhược giáp xảy ra ngay sau
dùng liều đầu tiên mà lại phải điều trị nhiều lần. Đa số các tác giả nước ngoài khuyên nên dùng liều cao ngay từ đầu để điều trị nhằm đưa tuyến giáp về thể tích bình thường, làm tăng tỷ lệ khỏi bệnh vừa hạn chế làm tế bào tuyến giáp bị tổn thương và kích thích với liều nhỏ gây ra các hiệu ứng gián tiếp.
Rapoport và cộng sự dùng liều 131I thấp (80Ci/g) thì thấy có 38% bệnh nhân trở về bình giáp trong vòng một năm. Barzelatter và cộng sự thấy xuất liều trung bình là 160Ci/g có thể đạt 62% bệnh nhân trở về bình giáp trong thời gian 2 đến 3 tháng. Safa và Skiller dùng liều 131I cao từ 160 đến 240Ci/g thấy có 90% bệnh nhân bình giáp sau thời gian 2 đến 4 tháng. Tuy nhiên tỷ lệ suy giáp sau đó là rất cao (trích từ 7).
Nhiều tác giả cho rằng, dù dùng liều 131I bao nhiêu thì cũng gây tỷ lệ suy giáp cao. Hậu quả này không chỉ ở bệnh nhân xạ trị mà còn ở cả những bệnh nhân điều trị phẫu thuật và dùng thuốc KGTH thậm chí chưa điều trị gì cũng có thể bị suy giáp sau cường giáp, mặc dù ban đầu của nó khác nhau và không thể dự đoán trước được. Tuy nhiên, một điều hoàn toàn chắc chắn là dùng liều
131I thấp thì sẽ giảm tỷ lệ suy giáp. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân sau xạ trị đều phải khám định kỳ và làm các xét nghiệm để kiểm tra [7].
Một số bệnh nhân của chúng tôi đã được điều trị nội khoa dù đã được dừng thuộc kháng giáp tổng hợp 15 ngày trước điều trị nhưng giá trị độ tập trung 131I có thể vẫn bị ảnh hưởng. Do đó chúng tôi chủ trương áp dụng cách tính liều cố định có hiệu chỉnh theo thể tích tuyến giáp và độ tập trung 131I sau 24h, có tham khảo đến tình trạng bệnh và bệnh nhân. Đây là cách tính đơn giản mềm dẻo phù hợp với việc dùng 131I dạng viên vừa có phần hài hoà giữa hai cách tính liều cố định và tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1gam tổ chức tuyến giáp đây là hai cách tính chủ yếu ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
So với các tác giả:
Bùi Thanh Huyền là: 6,33 ± 1,34 mCi.
Thấy liều dùng 131I của chúng tôi là cao hơn hẳn các tác giả trên. Điều này có thể lý giải rằng: Do cách tính liều có tỷ lệ thuận với thể tích tuyến giáp, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp là to hơn hẳn so với các tác giả trên, dẫn đến tổng liều sẽ cao hơn. nhưng tính theo hoạt độ phóng xạ cho 1gam tổ chức tuyến giáp thì liều của chúng tôi là tương đối thấp (70Ci/g).
4.5. Kết quả sau 4 th¸ng điều trị.
4.5.1. L©m sµng
Qua theo dõi chúng tôi thấy tình trạng bệnh giảm rất nhanh chóng. Tất cả bệnh nhân đều tăng cân (1 kg đến 12 kg), các triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, riêng triệu chứng mắt lồi không giảm. Kết quả này cũng tương tự như nhiều tác giả khác [1], [19]...
4.5.2. Cận lâm sàng
- ECG: tất cả các bệnh nhân đều có ECG trở về bình thường sau điều trị, và không có diễn biến gì trong quá trình điều trị. Điều này có thể nói : Nếu khống chế tốt được cường giáp thì sẽ khống chế được biến chứng tim mạch do Basedow gây nên.
- Xét nghiệm hormon: Sau điều trị chúng tôi thấy.
. TSH, T3, FT4. đã trở về bình thường 79,6%.
TSH tăng, T3, FT4 giảm dưới mức bình thường chiếm 11,3%. TSH, T3, FT4 không có sự thay đổi đáng kể sau điều trị chiếm 9,1%. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình cùng cộng sự [28], nghiên cứu thấy: Sau 3 tháng điều trị bệnh nhân Basedow bằng PTU, nồng độ TSH, T3, FT4 đã trở về bình thường.
Dương Văn Hoén, Nguyễn Văn Lân và cộng sự [28], nghiên cứu thấy: sau 12 tháng điều trị bằng PTU, nồng độ TSH, T3, FT4 đã trở về bình thường là 75,0%.
So sánh chúng tôi thấy kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Dương Văn Hoén cùng cộng sự. nhưng có sự khác biệt lớn với nghiên cứu của Ngô Thị Phượng và cộng sự. Đây cũng là vấn đề cần xem xét để lựa chọn giữa hai phương pháp điều trị này.
- Một số xét nghiệm khác:
CTM, SGOT, SGPT, Glucose, là không có sự thay đổi rõ rệt trước và sau điều trị, riêng Cholesterol là có sự thay đổi rõ rệt trước và sau điều trị.
- Thể tích tuyến giáp:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp trước điều trị, cao nhất là 300,3ml, thấp nhất là 10,6ml, trung bình là 74,7 ± 21,4ml, đây là nhóm đối tượng nghiên cứu có thể tích tuyến giáp tương đối to so với nhiều tác giả. Sau điều trị thể tích đã giảm rất đáng kể, thể tích trung bình sau điều trị là 34,7 ± 7,9 tỷ lệ giảm thể tích là 53,5%.
Việc sử dụng 131I để điều trị một số bệnh nhân tuyến giáp, đặc biệt để làm giảm thể tích tuyến giáp trong bệnh Basedow và bướu cổ đơn thuần đã được một số tác giả tiến hành.
Năm 1997 J. M. H. Klerk, J. W. Isselt và CS đã điều trị cho các bệnh nhân bướu cổ đơn thuần bằng 131I, kết quả cho thấy với liều điều trị trung bình là 34,8 ±1,98mCi, mức giảm thể tích trung bình khoảng 30% (trích từ 19).
Theo một số tác giả theo sau một năm điều trị bệnh Basedow bằng 131I thể tích tuyến giáp thay đổi như sau [ 1], [19].
Tác giả V(ml) TBTĐT V ( ml ) TBSĐT Tỷ lệ giảm (%)
Mai Trọng Khoa và
cộng sự (2000 ) 45,56 16,96 60,46
Phan Sỹ An và cộng
Nguyễn Huy Hùng
( 2009 ) 74,7 34,70 53,5
Qua bảng này thấy rõ kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 53,5% so với các tác giả trên tỷ lệ giảm thể tích tuyến giáp là thấp hơn. Điều này có thể lí giải rằng do thời gian theo dõi của chúng tôi là ngắn hơn (4 tháng) của các tác giả (một năm). Kết quả trên chưa thực chất đánh giá hết được kết quả điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi.
Mức độ làm giảm thể tích tuyến giáp có su hướng tăng theo thời gian. Chính vì vậy người ta gọi điều trị 131
I là phương pháp phẫu thuật làm nhỏ tuyến giáp không cần dao và rất thẩm mỹ [19].
4.5.3. Kết quả điều trị
Hiệu quả của điều trị 131
I là khá cao, kết quả của chúng tôi thu được là: - Bình giáp chiếm 79,6% đây cũng là tỷ lệ khá cao nhưng cũng cần phải theo dõi tiếp những bệnh nhân này vì còn có thể xảy ra biến chứng nhược giáp, biến chứng này xuất hiện muộn sau nhiều năm điều trị 131I: 7 - 12% trong năm đầu 25 - 50% vào 7 - 10 năm sau [33].
- Cường giáp chiếm tỷ lệ 9,1% đây cũng là tỷ lệ khá thấp, những bệnh nhân này sẽ được theo dõi tiếp và sẽ được xử trí lần hai bằng 131
I sau thời gian ít nhất cách sáu tháng sau lần xạ trị đầu tiên.
- Nhược giáp chiếm 11,3%, tỷ lệ này còn có thể còn tăng thêm ở những năm sau nhưng những bệnh nhân suy giáp sau điều trị bằng 131I dễ dàng được khắc phục và kiểm soát bằng thyroxine.
Theo một số tác giả [1], [7], [15]: Kết quả sau lần xạ trị đầu tiên.
giáp giáp
Phan Sỹ An và CS ( 2000 ) 75,5% 4,0% 20,5%
Hoàng Đức Dũng và CS (2004 ) 78,7% 15,2% 6,1%
Bùi Thanh Huyền ( 2004 ) 75,0% 13,3% 11,7%
Nguyễn Huy Hùng ( 2009 ) 79,7% 11,2% 9,1%
Theo bảng trên, chúng tôi thấy kết quả điều trị của chúng tôi so với các