1.4.1. Trên thế giới
Shih-Wei Chou và cộng sự (2009) [34] thực hiện nghiên cứu đánh giá chức năng ngón cái trong việc duy trì cân bằng tỉnh động và tƣơng quan giữa chiều dài ngón cái với chiều cao cơ thể, trên 30 phụ nữ, từ 18 – 24 tuổi. Tác giả ghi nhận, ở trạng thái động đứng một chân với mắt nhắm, có sự khác biệt đáng kể chuyển động lắc lƣ của nhóm đối tƣợng ngón chân cái bị hạn chế nhiều hơn nhóm đối tƣợng ngón chân cái không bị hạn chế. Đồng thời khi di chuyển, nhóm đối tƣợng ngón chân cái không bị hạn chế kiểm soát hƣớng và điều khiển hƣớng tốt hơn. Ngoài ra, còn có sự tƣơng quan của chiều dài ngón chân cái với chiều cao của cơ thể. Tác giả kết luận rằng: khi ngón chân cái bị hạn chế sẽ làm giảm chức năng bàn chân, làm suy yếu khả năng định hƣớng và giữ thăng bằng trọng lƣợng cơ thể. Sự quan trọng của ngón chân cái trong việc giữ thăng bằng cơ thể nên đƣợc cân nhấc trong việc cắt cụt hay chuyển ngón.
Dajiang. S và cộng sự (2015) [17] nghiên cứu 30 tiêu bản xác phù hợp cho nghiên cứu giải phẫu cấp máu cho vạt bàn chân trong cuống ngoại vi, đƣợc phẫu tích dƣới kính hiển vi, những chi tiết về đƣờng đi, phân chi và liên kết của ĐM gan bàn ngón 1 và ĐM gan chân trong của bàn chân đƣợc ghi nhận: ĐM gan bàn 1 bắt nguồn từ ĐM gan chân ngoài ở 22 tiêu bản (73.3%) hoặc chia sẽ từ ĐM gan chân trong ở 8 tiêu bản, sau đó xuyên cân nông ra da mặt trong bàn chân cách khớp bàn ngón I TB là 2.2 ± 0.2 cm, ngay mặt trong cổ xƣơng bàn chân I, giữa xƣơng và bán tận cơ dạng ngón I bàn chân. Nhánh xuyên đƣợc tìm thấy ở 30 tiêu bản, các nhánh xuyên này xuyên qua cân ở mặt trong bàn chân và cung cấp máu cho nó. Chiều dài nhánh xuyên TB là 1.0 ± 0.2 cm và đƣờng kính TB là 0.5 ± 0.2 cm .Cuối cùng nó liên kết với các
nhánh của ĐM gan chân trong, ĐM mắc cá trƣớc trong và ĐM cổ chân trong. Lâm sàng có 6 trƣờng hợp khuyết hổng phần mềm vùng bàn chân trƣớc đƣợc tái tạo với vạt bàn chân trong cuống ngoại vi, có KHPM với kích thƣớc TB là 6.0 x 3.0 cm (TB là 5.0 x 2.0 – 7.0 x 3.5 cm), tất cả các trƣờng hợp lộ xƣơng hoặc gân. Kết quả: tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, vạt không bị ứ trệ tuần hoàn, nơi cho vạt đƣợc ghép da, 01 ca mất da ghép 1 phần. Đạt hiệu quả về chức năng, tất cả BN lấy lại đƣợc tầm vận động cổ chân và trở lại cuộc sống hàng ngày của họ mà không có bất kỳ yêu cầu đối với giầy dép đặc biệt. Kết luận: Vạt bàn chân trong cuống ngoại vi dựa trên nhánh xuyên của ĐM gan bàn ngón 1 hay ĐM gan chân trong che phủ hiệu quả đa dạng KHPM vùng bàn chân trƣớc an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện và ít tốn thời gian, không nối vi phẫu, không hy sinh mạch máu chính và không mất cảm giác ở bàn chân, tƣơng đồng với nơi nhận vạt. Đây là vạt da cuống ngoại vi có thể là một lựa chọn tốt cho tái tạo vùng bàn chân trƣớc.
Zedong. W và cộng sự (2015) [39] nghiên cứu giải phẫu cơ bản của vạt da cân TM cuống ngoại vi, dựa trên ĐM gan chân trong với bó mạch nuôi dƣỡng và TM gan chân trong: thực hiện phẫu tích trên xác chết. 30 tiêu bản xác phù hợp cho nghiên cứu, đƣợc phẫu tích dƣới kính hiển vi, những chi tiết về đƣờng đi, phân chi của TM gan chân trong và liên kết của ĐM gan chân trong với mạng mạch nông xung quanh TM gan chân trong của bàn chân đƣợc ghi nhận. Kết quả: TM gan chân trong đƣợc kết nối bởi phần cuối của cung TM mu bàn chân và TM mu chân trong quanh khớp bàn ngón I (khớp xƣơng bàn chân I và xƣơng chêm trong). Nó nằm dọc theo bờ trong của bàn chân, dẫn lƣu vào TM hiển lớn tại mắc cá trong. Các ĐM dinh dƣỡng đến TM gan chân trong có ở từng đoạn chủ yếu xuất phát từ ĐM gan chân trong, Nhánh xuyên của ĐM gan chân trong xuyên cân nông ra da mặt trong bàn chân cách khớp bàn ngón I # 2.2 ± 0.7 cm, ngay mặt trong cổ xƣơng bàn chân
I, giữa xƣơng và bán tận cơ dạng ngón I bàn chân. Nhánh xuyên này cho ra các nhánh phụ liên kết với các mạng mạch nông xung quanh TM gan chân trong của bàn chân cung cấp máu cho cân và da mặt trong bàn chân. Kết luận: Vạt da cân tĩnh mạch đáng tinh cậy với vạt có cuống mạch nuôi dƣỡng và TM gan chân trong có thể nhấc lên chỉ dựa trên nhánh xuyên của ĐM gan chân trong. Vạt này đƣợc coi là một cách ƣu tiên để tái tạo các khuyết hổng phần mềm của bàn chân trƣớc.
Yohan Lee và cộng sự (2019) [38] báo cao 6 trƣờng hợp khuyết hổng da ngón chân cái, đƣơc che phủ bằng vạt đông mạch cổ bàn chân ngón I cuống ngƣợc đầu xa với cuống mở rộng. Có 1 trƣờng hợp không nằm trong báo cáo này vì đau khớp mạn tính bàn ngón do thoái hóa khớp trƣớc khi viêm khớp. Kết quả: tất cả bệnh nhân không có biến chứng, có 2 bệnh nhân phàn nàn về hạn chế vận động ngón chân cái < 300 giai đoạn sớm sau phẫu thuật, tuy nhiên dấu hiệu này đƣợc phục hồi sau đó. Vận động khớp bàn ngón của 3 BN còn lại sau phẫu thuật là 800 (trung bình là 700 - 900). Tất cả 5 trƣờng hợp có thể đi bộ bình thƣờng, không mang giầy chuyên biệt tại thời điểm theo dõi cuối cùng. Tác giả kết luận: vạt đông mạch cổ bàn chân ngón I cuống ngƣợc đầu xa với cuống mở rộng có thể là phƣơng pháp thay thế hiệu quả cho che phủ khuyết hổng phần mềm ngón chân cái.
Ozay ozkaya và cộng sự (2017) [32] báo cáo 2 trƣờng hợp che phủ khuyết hổng ngón chân cái bằng vạt đảo mu bàn chân cuống ngƣợc. Một trƣờng BN nam 25 tuổi, hợp hoại tử búp tất cả các ngón bàn chân trái, với khuyết hổng 3 x 3 cm ở búp ngón cái, 1 x 1 cm ở các ngón còn lại và 4 x 2 cm ở lòng khớp bàn chân. Sau khi cắt lọc hoại tử, ngón cái đƣợc che phủ bằng vạt đảo mu bàn chân cuống ngƣợc, các ngón còn lại chăm sóc lành dần và lòng bàn chân và nơi cho vạt đƣợc ghép da dầy. Không ghi nhận biến chứng ở trƣờng hợp này. Trƣờng hợp thứ hai là BN nữ 22 tuổi, hoại tử toàn bộ ngón
chân cái sau tai nạn giao thông sau hai tuần. BN đƣợc cắt lọc hoại tử xƣơng và mô mềm và đƣợc che phủ bằng vạt đảo mu bàn chân cuống ngƣợc, bảo tồn xƣơng bàn 1 vì cần thiết cho sự cân bằng và chịu lực trọng lƣợng cơ thể lên bàn chân. Nơi cho vạt đƣợc ghép da dày. Chức năng đi lại và giữ thăng bằng của bàn chân bảo tồn, BN hài lòng với kết quả. Kết luận: vạt đảo mu bàn chân cuống ngƣợc là lựa chọn cho tạo hình che phủ khuyết hổng phần xa bàn chân, kẻ ngón và các ngón chân. Thuận lợi của vạt này là mỏng va phẫu thật đơn giản, cấu trúc tƣơng tự nơi nhận vạt.
Roongsak Limthongthang và Perajit Eamsobhana (2017) [33] thực hiện che phủ khuyết hổng phần mềm ngón chân cái để lộ xƣơng khớp ở 2 trƣờng hợp bằng vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn cổ chân ngón I bàn chân. Cả hai trƣờng hợp đều bị tai nạn giao thông, sau cắt lọc đƣợc che phủ bằng vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn cổ chân ngón I bàn chân (kích thƣớc vạt 4 x 2 cm và 4 x 2,5 cm), nơi cho vạt đƣợc đống kín trực tiếp. Kết luận: vấn đề khuyết hổng phần xa của bàn chân và ngón chân rất phức tạp và rắc rối. Vạt tự do là một giải pháp hứa hẹn che phủ mọi nơi ở bàn chân, nh nó có khuynh hƣớng to day, thẩm mỹ kém, ảnh hƣởng khi mang giầy. Hơn nữa, vạt tự do rất khác biệt với nơi nhận về cấu trúc vạt, thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ thất bại cao… Vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn cổ chân ngón I bàn chân là lựa chọn mới thay thế một trong số vạt tại chổ chi dƣới và tăng khả năng trách lựa chọn vạt vi phẫu. Vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn cổ chân ngón I bàn chân có cấu trúc giải phẫu hằng định, hiện tại thay thế những vạt khác che phủ khuyết hổng phần mềm bàn chân, khuyết hổng phần xa lòng bàn chân và ngón chân.
1.4.2. Tại Việt Nam
Võ Thái Trung và cộng sự (2018) [7] báo cáo 5 trƣờng hợp che phủ khuyết hổng mô mềm ngón chân cái bằng vạt mạch xuyên cuống liền từ nhánh nông động mạch gan chân trong. Kêt quả: 5/5 vạt đƣợc sử dụng sống hoàn toàn, 4/5 che phủ hoàn toàn tổn thƣơng, 01 trƣờng hợp che phủ gần hoàn toàn, chiều rộng vạt đƣợc lấy < 2,5 cm thì có thể đóng da trực tiếp nơi lấy vạt, chiều dài cuống có thể lấy dài, cung xoay rộng, cấu truc vạt tƣơng đồng nơi tổn thƣơng, có thể che phủ phần xa nhất của ngón chân cái. Nơi cho vạt đống kín trực tiếp sẹo bên trong nên cho kết quả thẩm mỹ cao. Không cần hy sinh mạch máu chính bàn chân, không đòi hỏi kỷ thuật cao và trang thiết bị đặt biệt…Tác giả kết luận: Đây là phƣơng pháp điều trị đơn giản mang lại hiệu quả cao cho những bệnh nhân khuyết hổng phần mềm ngón chân cái.
Nguyễn Tiến Lý (1996) [3] nghiên cứu giải phẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân và gót chân. Kết quả: Trên 30 tiêu bản vạt da gan chân trong có cuống mạch hằng định, đầy đủ thành phần (1ĐM, 2TM và 1 TK gan chân trong). ĐM gan chân trong tách ra từ ĐM chày sau cùng với ĐM gan chân ngoài, phía sau ngay dƣới đỉnh mắc cá trong. ĐM gan chân trong thƣờng chia thành 3 nhánh: nhánh cho da mu chân, nhánh cho da gan chân và nhánh cho cơ dạng ngón cái. Về lâm sàng, có 35 vạt đƣợc sử dụng dƣới dạng vạt đảo, trong đó có 31 vạt da cân và 4 vạt da cơ (một phần cơ dạng ngón cái). Kết quả: có 1/35 vạt hoại tử hoàn toàn, 3/35 hoại tử mép vạt, có 31/35 vạt sống hoàn toàn. Di chứng nơi lấy vạt không đáng kể
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tƣơng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh nhân ≥ 16 khuyết hổng mô mềm vùng bàn chân trƣớc. Đến khám và điều trị tại Khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Cần thơ, năm từ 01/ 2019 – 12/2020.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân ≥ 16, không phân biệt giới tính,
- Khuyết hổng mô mềm vùng bàn chân trƣớc để lộ gân hay xƣơng, có chỉ định điều trị bằng vạt da cân bàn chân trong cuống ngoại vi.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Các khuyết hổng toàn bộ ngón chân cái (kiểu lột găng).
- Tổn thƣơng khuyết hổng phần mềm ở bàn chân rộng, lớn hơn nhiều so với kích thƣớc vạt (toàn bộ mu bàn chân hay lòng bàn chấn hoặc cả hai) - Tổn thƣơng nơi cho vạt hoặc vùng cho vạt có tổn thƣơng trƣớc đây. - Các khuyết hổng mô mềm mà bệnh nhân mắc các bệnh viêm tắc động
mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, rối loạn đông máu. - Những bệnh nhân tâm thần, hay cố ý hủy hoại thân thể. - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu tối thiểu là n ≥ 20
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ, thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, từ 01/2019 – 12/2020
2.2.4. Nội dung nghiên cứu:
2.2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: Tính theo năm dƣơng lịch. Đƣợc phân chia thành năm nhóm tuổi: Tuổi: ≤ 18 tuổi, 18 – 50 tuổi, ≥ 50 tuổi
- Giới: Nam và Nữ.
- Nghề nghiệp: phân theo nhóm nghề, bao gồm: công nhân (CN), công nhân viên chức (CNVC), học sinh – sinh viên HS – SV), nghề khác. - Nguyên nhân: tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai
nạn giao thông (TNGT), nghề khác.
- Tiền sử bệnh lý: các bệnh viêm tắc động mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ), tim mạch, khác.
- Bàn chân tổn thƣơng: bàn chân phải (P), bàn chân trái (T).
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
- Đặc điểm tổn thƣơng: hình dạng tổn thƣơng, mặt tổn thƣơng (lƣng bàn chân, lòng bàn chân, lƣng ngón chân, lòng ngón chân).
- Tình trạng vết thƣơng (VT) ngay khi nhập viện: VT cắt gọn, VT nhan nhở, VT có dị vật, VT nhiễm trùng hay có mô hoại tử…
- Tổn thƣơng kèm theo: khớp, gân và xƣơng - Kích thƣớc và diện tích tổn thƣơng
Kích thƣớc: dài (cm), rộng (cm)
Diện tích: đƣợc quy đổi tƣơng đối tổn thƣơng thành dạng hình chữ nhật (diện tích = dài x rộng (cm2): < 10 (cm2), 10 - < 15 (cm2), 15 – < 20 (cm2), ≥ 20 (cm2).
- Kích thƣớc cuống vạt: chiều dài (cm) và chiều rộng (cm) cuống vạt - Kích thƣớc và diện tích vạt da:
Kích thƣớc: dài (cm), rộng (cm)
Diện tích: đƣợc quy đổi tƣơng đối tổn thƣơng thành dạng hình chữ nhật (diện tích = dài x rộng (cm2): < 10 (cm2), 10 - < 15 (cm2), 15 – < 20 (cm2), ≥ 20 (cm2
).
- Chức năng vận động: thực hiện các động tác bình thƣờng (gấp – duỗi, sắp – ngữa, xoay trong – ngoài).
Tổn thƣơng kết hợp: các tổn thƣơng kèm theo
- Chấn thƣơng đầu.
- Chấn thƣơng ngực – bụng. - Gãy các xƣơng khác.
- Không tổn thƣơng phối hợp
2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị
- Vạt da che phủ hoàn toàn tổn thƣơng
- Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thƣơng, không cần ghép da bổ sung.
- Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thƣơng, có ghép da bổ sung.
Đánh giá sức sống của vạt da theo tiêu chuẩn
- Sống hoàn toàn: vạt da sống toàn bộ, không bị hoại tử mép da. - Hoại tử một phàn: phần da hoại tử nhỏ hơn 1/3 diện tích vạt. - Hoại tử hoàn toàn: vạt da hoại tử toàn bộ
Phân loại kết quả sống của vạt: (căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin.C và Duparc.J) [29].
- Kết quả gần: ngay sau mổ và 3 tháng đầu
Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vùng nhận không còn viêm dò kéo dài, chức năng có thể phục hồi.
Khá: Vạt bị thiểu dƣỡng, xuất hiện bóng nƣớc trên bề mặt hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không có ghép da bổ xung. Hoặc bị hoại tử lớp da nhƣng còn lớp cân mở.
Kém: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử hoàn toàn, cần cắt bỏ và can thiệp điều trị bằng phƣơng pháp khác.
- Kết quả xa: Đánh giá chức năng, thẩm mỹ của vạt sau 3 tháng
Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị loét trợt, không thâm đen, tổn thƣơng không bị viêm dò.
Khá: Tổn thƣơng bị viêm dò kéo dài, chỉ cần nạo dò thay băng, không cần tạo hình che phủ.
Kém: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, loét hoại tử dần, tổn thƣơng bị viêm dò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ tổn thƣơng.
Tình trạng nơi cho vạt: diễn tiến tại vết mổ
- Lành thì đầu: Vết thƣơng đƣợc lành ngay sau lần phẫu thuật đầu tiên (đống kín trực tiếp hay ghép da bổ sung).
- Lành thì hai: phẫu thuật can thiệp bổ sung
- Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng ở da và mô dƣới da.
Chức năng, vận động bàn chân và ngón chân cái (đánh giá chức
năng sau mổ 1 tháng, 3 tháng)
- Tốt: Chức năng bàn chân, ngón chân bình thƣờng
- Khá: Chức năng bàn tay, ngón tay bị hạn chế, nhƣng vẫn có thể thực hiện đƣợc các động tác cơ bản: gấp, duỗi
- Kém: Chức năng bàn chân, ngón chân hạn chế hoàn toàn, không thực hiện đƣợc các động tác cơ bản