Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu là n ≥ 20

2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ, thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, từ 01/2019 – 12/2020

2.2.4. Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: Tính theo năm dƣơng lịch. Đƣợc phân chia thành năm nhóm tuổi: Tuổi: ≤ 18 tuổi, 18 – 50 tuổi, ≥ 50 tuổi

- Giới: Nam và Nữ.

- Nghề nghiệp: phân theo nhóm nghề, bao gồm: công nhân (CN), công nhân viên chức (CNVC), học sinh – sinh viên HS – SV), nghề khác. - Nguyên nhân: tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai

nạn giao thông (TNGT), nghề khác.

- Tiền sử bệnh lý: các bệnh viêm tắc động mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ), tim mạch, khác.

- Bàn chân tổn thƣơng: bàn chân phải (P), bàn chân trái (T).

2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng

- Đặc điểm tổn thƣơng: hình dạng tổn thƣơng, mặt tổn thƣơng (lƣng bàn chân, lòng bàn chân, lƣng ngón chân, lòng ngón chân).

- Tình trạng vết thƣơng (VT) ngay khi nhập viện: VT cắt gọn, VT nhan nhở, VT có dị vật, VT nhiễm trùng hay có mô hoại tử…

- Tổn thƣơng kèm theo: khớp, gân và xƣơng - Kích thƣớc và diện tích tổn thƣơng

Kích thƣớc: dài (cm), rộng (cm)

Diện tích: đƣợc quy đổi tƣơng đối tổn thƣơng thành dạng hình chữ nhật (diện tích = dài x rộng (cm2): < 10 (cm2), 10 - < 15 (cm2), 15 – < 20 (cm2), ≥ 20 (cm2).

- Kích thƣớc cuống vạt: chiều dài (cm) và chiều rộng (cm) cuống vạt - Kích thƣớc và diện tích vạt da:

Kích thƣớc: dài (cm), rộng (cm)

Diện tích: đƣợc quy đổi tƣơng đối tổn thƣơng thành dạng hình chữ nhật (diện tích = dài x rộng (cm2): < 10 (cm2), 10 - < 15 (cm2), 15 – < 20 (cm2), ≥ 20 (cm2

).

- Chức năng vận động: thực hiện các động tác bình thƣờng (gấp – duỗi, sắp – ngữa, xoay trong – ngoài).

 Tổn thƣơng kết hợp: các tổn thƣơng kèm theo

- Chấn thƣơng đầu.

- Chấn thƣơng ngực – bụng. - Gãy các xƣơng khác.

- Không tổn thƣơng phối hợp

2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị

- Vạt da che phủ hoàn toàn tổn thƣơng

- Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thƣơng, không cần ghép da bổ sung.

- Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thƣơng, có ghép da bổ sung.

 Đánh giá sức sống của vạt da theo tiêu chuẩn

- Sống hoàn toàn: vạt da sống toàn bộ, không bị hoại tử mép da. - Hoại tử một phàn: phần da hoại tử nhỏ hơn 1/3 diện tích vạt. - Hoại tử hoàn toàn: vạt da hoại tử toàn bộ

Phân loại kết quả sống của vạt: (căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin.C và Duparc.J) [29].

- Kết quả gần: ngay sau mổ và 3 tháng đầu

Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vùng nhận không còn viêm dò kéo dài, chức năng có thể phục hồi.

Khá: Vạt bị thiểu dƣỡng, xuất hiện bóng nƣớc trên bề mặt hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không có ghép da bổ xung. Hoặc bị hoại tử lớp da nhƣng còn lớp cân mở.

Kém: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử hoàn toàn, cần cắt bỏ và can thiệp điều trị bằng phƣơng pháp khác.

- Kết quả xa: Đánh giá chức năng, thẩm mỹ của vạt sau 3 tháng

Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị loét trợt, không thâm đen, tổn thƣơng không bị viêm dò.

Khá: Tổn thƣơng bị viêm dò kéo dài, chỉ cần nạo dò thay băng, không cần tạo hình che phủ.

Kém: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, loét hoại tử dần, tổn thƣơng bị viêm dò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ tổn thƣơng.

 Tình trạng nơi cho vạt: diễn tiến tại vết mổ

- Lành thì đầu: Vết thƣơng đƣợc lành ngay sau lần phẫu thuật đầu tiên (đống kín trực tiếp hay ghép da bổ sung).

- Lành thì hai: phẫu thuật can thiệp bổ sung

- Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng ở da và mô dƣới da.

 Chức năng, vận động bàn chân và ngón chân cái (đánh giá chức

năng sau mổ 1 tháng, 3 tháng)

- Tốt: Chức năng bàn chân, ngón chân bình thƣờng

- Khá: Chức năng bàn tay, ngón tay bị hạn chế, nhƣng vẫn có thể thực hiện đƣợc các động tác cơ bản: gấp, duỗi

- Kém: Chức năng bàn chân, ngón chân hạn chế hoàn toàn, không thực hiện đƣợc các động tác cơ bản

 Thẩm mỹ vùng bàn chân trƣớc bị thƣơng đƣợc đánh giá bằng

- Hình dạng bàn chân, ngón chân: bình thƣờng, biến dạng...

- Sẹo bàn chân, ngón chân: mềm mại, phẳng, giãn sẹo, gồ, quá phát, co kéo….

- Mức độ hài lòng

Chúng tôi đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân tại thời điểm ghi nhận lành vết thƣơng bằng thang điểm Linkert.

Bảng 2. 1. Thang điểm đánh giá thẩm mỹ tại nơi nhận vạt Tiêu chí

Nơi nhận vạt

Hoàn toàn không hài long

Hài long ít Hài long Rất hài lòng Cự kỳ hài lòng Hình dáng vạt 1 2 3 4 5 Mức độ sẹo 1 2 3 4 5 Tƣơng đồng về màu sắc 1 2 3 4 5 Sự mềm mại vạt 1 2 3 4 5 Tổng

Tổng điểm: Thấp nhất 4 điểm, cao nhất 20 điểm, việc tính điểm đƣợc căn cứ vào đánh giá của phẫu thuật viên và chủ quan của bệnh nhân, kết quả thẩm mỹ đƣợc phân loại nhƣ sau: Rất đẹp: 17 - 20 điểm; Đẹp: 14 - 16 điểm; Vừa: 10 - 13 điểm; Xấu: 7 - 9 điểm [6].

Đánh giá thẩm mỹ nơi cho vạt: Sẹo đẹp, sẹo giãn, sẹo xù, sẹo lồi, sẹo loét.

2.2.5. Phƣơng pháp thu thập và đánh giá số liệu

Bệnh nhân khuyết hổng phần mềm vùng bàn chân trƣớc và ngón chân cái đến điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ. Bệnh nhân đƣợc thâm khám phân loại tổn thƣơng thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và thu thập số liệu.

2.2.5.1. Quy trình phẫu thuật

 Chỉ định điều trị: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán khuyết hổng phần mềm vùng bàn chân trƣớc và ngón chân cái, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, nền vết thƣơng sạch, cho phép phẫu thuật che phủ tổn thƣơng và đƣợc điều trị bằng vạt da nhánh xuyên động mạch gan chân trong.

Hình 2. 2. Mất da lộ xƣơng bàn ngón 1 bàn chân

(Nguồn: Carmine. D. C (2011). Anatomy – A regional atlas of the human body. Sixth editio, pp: 227) [13]

 Đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật:

- Đánh giá tổng trạng BN, khám sàng lọc bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh.

- Khai thác bệnh sử, nguyên nhân tổn thƣơng, thời gian sau tổn thƣơng, các tổn thƣơng phối hợp, quá trình điều trị trƣớc đó.

- Khám và đánh giá tổn thƣơng theo các tiêu chuẩn:

- Vị trí khuyết hổng bàn chân hay ngón chân, chân trái hay chân phải. - Kích thƣớc, diện tích và đặc điểm tổn thƣơng.

- Tình trạng khuyết hổng có lộ gân hay xƣơng kèm theo. - Tổn thƣơng kèm theo

- Ghi nhận dữ liệu, chụp ảnh nơi tổn thƣơng.

 Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhân: trấn an và giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà biết về phƣơng pháp vô cảm, cách thức mổ, nơi lấy vạt, nơi lấy da ghép và chăm sóc hậu phẫu. Vật lý trị liệu sau mỗ

Phƣơng pháp phẫu thuật:

- Vô cảm : Tê tủy sống (hoặc mê nội khí quản) - Tƣ thế bệnh nhân : nằm ngửa

- Ga rô : Ga rô cẳng chân

- Qui trình phẫu thuật - Kỹ thuật phẫu thuật :

Hình 2. 3. Thiết kế vạt da

(Nguồn: Nikolaus. W, Micheal M. S, Andrea. G (2005). Hallux valgus: distal first metatarsal osteotomies, An

atlas of foot and ankle. Second edition, pp: 11) [29]

Cắt lọc vết thƣơng: Cắt lọc tỉ mỉ các mô dơ, mô dập nát và lấy hết các dị vật bám trên tổn thƣơng. Đo kích thƣớc của tổn thƣơng.

Thiết kết vạt: Dựa theo hình dạng, kích thƣớc tổn thƣơng tại chổ bàn chân hay ngón chân cái của bệnh nhân.

Rạch da: Theo hình vẽ phác họa vạt da, bóc tách vạt từ xa đến gần.

Bóc tách bờ trên cuống vạt, giới hạn trên là tỉnh mạch mu chân, bóc tách dọc theo cuống vạt, bọc lộ nhánh xuyên của nhánh cho cơ dạng ngón cái của ĐM gan chân trong dƣới cổ chỏm xƣơng bàn một.

Bóc tách bờ dƣới vạt đảm bảo kích thƣớc cuống vạt # 1,5 cm. Bóc tách vạt, cột cầm máu nhánh xuyên của động mạch gan chân trong theo vạt. Tùy theo vạt da đảo hay bán đảo mà khi phẫu tích vạt có lấy da hay không lấy da kèm theo cuống vạt.

Di chuyển vạt đến vùng nhận, khâu cố định vạt da. Vùng cho vạt da đƣợc khâu kín trực tiếp hay ghép da dày lấy từ da mặt trƣớc ngoài cẳng chân. Băng ép da ghép bằng gối gạc.

Hình 2. 4. Vạt da đƣợc bóc tách và di chuyển đến nơi nhận

(Nguồn: Zedong. W, Dajiang. S (2015), “Anatomic basic of the distally based venocutaneous flap on the medial plantar artery of the hallux with medial plantar vein and nutrient vessels: a cadiveric dissection”. Surgical and Radiologic Anatomy. Vol. 37, pp: 975-981) [39].

2.2.5.2. Chăm sóc sau mổ

Thay băng, dùng kháng sinh từ 5 – 7 ngày, cắt chỉ sau mổ 10 ngày.

2.2.5.3. Phục hồi chức năng

Hƣớng dẫn bệnh nhân tập vận động chủ động các khớp gần tổn thƣơng bàn ngón chân sau 5 ngày. Tập vận động gấp duỗi chủ động bàn chân và ngón chân bị tổn thƣơng, tập nhẹ nhàng không gây đau.

2.2.5.4. Theo dõi, tái khám định kỳ và đánh giá kết quả phẫu thuật

 Thời gian theo dõi (tuần): số lƣợng BN tái khám theo lịch hẹn

 Tái khám theo lịch hẹn: 1, 4, 12 tuần.

 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:

Chúng tôi theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật theo 3 mốc thời gian:

Sau 1 tuần sau 4 tuần phẫu thuật: Giai đoạn này chúng tôi theo dõi diễn

Tình trạng nơi nhận vạt: Sức sống của vạt, tình trạng liền vết thƣơng. Tình trạng nơi cho vạt: Đánh giá tình trạng liền vết thƣơng, biến chứng sau mổ tại nơi cho vạt.

Đánh giá kết quả chung dựa vào các tiêu chuẩn [8]:

Bảng 2. 2. Đánh giá kết quả sau 1 tuần và sau 4 tuần phẫu thuật

Kết quả Tiêu chí

Tốt Khá Kém

Sức sống vạt Sống hoàn toàn Hoại tử một phần Hoại tử hoàn toàn Nơi nhận vạt Vạt da che phủ

hoàn toàn tổn thƣơng

Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thƣơng, không cần ghép da bổ sung

Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thƣơng, có ghép da bổ sung

Nơi cho vạt Liền sẹo tốt, không có biến chứng bất thƣờng Toác vết mổ, hoại tử một phần mảnh da ghép… nhƣng không cần can thiệp bổ sung

Toác vết mổ, hoại tử da ghép cần phải can thiệp: khâu lại, ghép da bổ sung

Sau phẫu thuật 3 tháng: Chúng tôi hẹn bệnh nhân khám lại, để đánh giá

kết quả gần và kết quả xa sau mổ. Giai đoạn này chúng tôi ghi nhận các yếu tố: màu sắc vạt, chức năng bàn tay, tình trạng sẹo nơi nhận vạt, sự ảnh hƣởng tại nơi cho vạt cả về thẩm mỹ và chức năng => đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn:

Bảng 2. 3. Đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật Kết quả Tiêu chí Tốt Khá Kém Màu sắc vạt da Tƣơng đồng với màu da xung quanh. Khác biệt ít so với màu da xung quanh (hơi sẫm màu hoặc nhạt màu hơn). Màu sắc vạt khác biệt rõ rệt so với xung quanh (bạch biến, sẫm màu rõ rệt) Nơi nhận vạt Đẹp, phẳng, không có hiện tƣợng co kéo

Sẹo giãn, không có hiện tƣợng co kéo

Sẹo quá phát (sẹo lồi hoặc sẹo phì đại), có hiện tƣợng co kéo sẹo Nơi cho vạt Đạt thẩm mỹ

và chức năng

Sẹo giãn, không co kéo. Da ghép có màu sắc khác biệt da lân cận nhẹ

Sẹo cho vạt quá phát (sẹo lồi hoặc sẹo phì đại), có hiện tƣợng co kéo sẹo. Da ghép có màu sắc khác biệt rõ ràng Chức năng vùng bàn chân trƣớc Chức năng bàn chân, ngón chân bình thƣờng Chức năng bàn chân, ngón chân bị hạn chế, nhƣng vẫn có thể thực hiện đƣợc các động tác cơ bản: gấp, duỗi Chức năng bàn chân, ngón chân hạn chế hoàn toàn, không thực hiện đƣợc các động tác cơ bản

2.2.6. Phƣơng pháp hạn chế sai số

-Hình ảnh, dụng cụ đo lƣờng phải đƣợc chuẩn định trƣớc khi nghiên cứu.

-Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trực tiếp để đánh giá tốt hơn, hạn chế thiếu sót thông tin.

-Bộ câu hỏi đƣợc soạn đơn giản, đầy đủ, súc tích, dễ hiểu.

-Cẩn thận, kiểm tra nhiều lần về thu thập, nhập liệu và xử lý số liệu.

2.2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu

-Các số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 và phƣơng pháp thống kê y học thông thƣờng.

-Trình bày đề tài và vẽ biểu đồ bằng phần mềm Microsoft Word 2019.