a/ Cỡ mẫu
Toàn bộ 87 người bệnh suy thận mạn được lọc mỏu chu kỳ từ thỏng 8 đến thỏng 12 năm 2018 tại khoa Thận nhõn tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biờn đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu.
b/ Phương phỏp chọn mẫu
Toàn bộ người bệnh đến lọc mỏu chu kỳ tại khoa thận nhõn tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biờn từ thỏng 8 năm 2018 đến thỏng 12 năm 2018 đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu sẽ được kiểm tra cõn nặng, chiều cao, vũng mụng, vũng eo, huyết ỏp, phỏng vấn, khỏm lõm sàng để phõn loại bệnh tật và đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng.
2.2.3. Cỏc biến số và chỉ số trong nghiờn cứu
- Đặc điểm đối tượng nghiờn cứu theo tuổi và giới, dõn tộc, nghề nghiệp, thời gian suy thận, thời gian lọc mỏu.
- Giỏ trị trung bỡnh cõn nặng, chiều cao của người bệnh theo giới. - Tỡnh trạng dinh dưỡng của người bệnh đỏnh giỏ theo BMI theo giới. - Tỡnh trạng dinh dưỡng của người bệnh đỏnh giỏ theo SGA theo giới, tuổi ≤ 65, thời gian mắc bệnh .
- Tỡnh trạng dinh dưỡng của bệnh cứu đỏnh giỏ theo MNA theo giới, tuổi > 65, thời gian mắc bệnh .
- Giỏ trị trung bỡnh 1 số xột nghiệm về huyết học và sinh húa. - Tỷ lệ thiếu mỏu, thiếu albumin, thiếu sắt.
- Nguồn thụng tin cung cấp để người bệnh lựa chọn chế độ ăn. - Tỷ lệ người bệnh được hướng dẫn chế độ dinh dưỡng.
- Nhu cầu của người bệnh về phũng tư vấn dinh dưỡng. - Cỏc chế độ can thiệp dinh dưỡng đó thực hiện tại cỏc khoa.
- Tỷ lệ người bệnh thực hiện cỏc chế độ ăn theo hướng dẫn.
- Tần suất tiờu thụ cỏc loại thực phẩm.
2.2.4. Cỏc kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu
2.2.4.1. Phỏng vấn đối tượng nghiờn cứu
+ Điều tra tập tớnh dinh dưỡng và tần xuất tiờu thụ thực phẩm
Xỏc định tàn số tiờu thụ thực phẩm trong tuần qua thỏng qua theo phương phỏp thường quy của Viện Dinh dưỡng FPQ (Food – Prequence – Questionaire). Phỏng vấn trực tiếp đối tượng qua bảng kiểm đó chuẩn bị sẵn với cỏc danh mục thực phẩm phổ biến.
Cỏc thực phẩm sử dụng ở mức thường xuyờn là: Sử dụng hàng ngày hoặc ở mức 4-7 ngày/ tuần.
Cỏc thực phẩm sử dụng ở mức khụng thường xuyờn là: Sử dụng ở mức 1-3 lần/ tuần, đụi khi hoặc thỉnh thoảng mới sử dụng.
+ Phỏng vấn kiến thức,thực hành ăn uống của cỏc người bệnh, xỏc định cỏc yếu tố liờn quan (điều kiện sống, tập tớnh ăn uống, sinh hoạt, mức độ hoạt động thể lực.... phương phỏp phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiờn cứu thụng qua bộ cõu hỏi được thiết kế và thử nghiệm tại thực địa trước khi tiến hành điều tra.
2.2.4.2. Khỏm lõm sàng
Người bệnh được khỏm lõm sàng để phỏt hiện cỏc triệu chứng đặc hiệu, chẩn đoỏn sàng lọc một số bệnh lý liờn quan như tăng huyết ỏp, bệnh lý tim
mạch, bệnh rối loạn chuyển húa, cỏc bệnh lý khỏc. Quỏ trỡnh khỏm bệnh do cỏc bỏc sỹ lõm sàng khoa Thận nhõn tạo của Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biờn đảm nhận.
2.2.4.3. Nhõn trắc
+Cõn nặng: Sử dụng cõn SECA (độ chớnh xỏc 0,01kg). Cõn đối tượng vào buổi sỏng khi chưa ăn uống gỡ và đó đi đại tiểu tiện. Khi cõn chỉ mặc quần ỏo gọn nhất và trừ bớt cõn nặng trung bỡnh của quần ỏo khi tớnh kết quả. Đối tượng đứng giữa bàn cõn, khụng cử động, mắt nhỡn thẳng, trọng lượng phõn bố đều cả hai chõn. Cõn được đặt ở vị trớ ổn định và bằng phẳng. Cõn nặng được cõn tại thời điểm sau lọc.
Đọc kết quả: kết quả được đọc theo đơn vị kilogram với 1 số lẻ.
+ Đo chiều cao đứng bằng thước gỗ sản xuất theo tiờu chuẩn của Hoa
Kỳ, cú độ chia chớnh xỏc tới milimột. Đối tượng bỏ guốc dộp, đi chõn khụng, đứng quay lưng vào thước đo. Gút chõn, mụng, vai, đầu theo một đường thẳng ỏp sỏt vào thước đo đứng, mắt nhỡn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thừng theo hai bờn mỡnh. Kộo cỏi chặn đầu của thước từ trờn xuống, khi ỏp sỏt đến đỉnh đầu nhỡn vào thước đọc kết quả. Chiều cao được ghi theo cm với 1 số lẻ.
+ Đo vũng eo: Đo bằng thước dõy khụng co gión, kết quả được ghi theo
cm với một số lẻ. Vũng eo đo ở mặt phẳng ngang, tương ứng với điểm giữa của bờ dưới xương sườn cuối với bờ trờn mào chậu trờn đường nỏch giữa.
+ Đo vũng mụng: Đo bằng thước dõy khụng co dón. Vũng mụng đo tại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
vựng to nhất của mụng, đứng tư thế thoải mỏi, cỏc vũng đo ở mặt phẳng nằm ngang. Kết quả được ghi theo cm với một số lẻ.
+ Tỷ số vũng eo/vũng mụng được coi là cao khi giỏ trị này > 0,8 đối
+ Đo huyết ỏp: Dụng cụ sử dụng là huyết ỏp kế đồng hồ hiệu ALPK2
của Nhật. Người bệnh được ngồi nghỉ ngơi trước khi đo 15 phỳt, đo huyết ỏp 2 lần cỏch nhau 2 phỳt. Kết quả ghi theo đơn vị mmHg.
2.2.4.4.Kỹ thuật xột nghiệm
- Lấy mỏu: Mỗi đối tượng được lấy 2ml mỏu vào vào buổi sỏng, khi đúi cỏc mẫu mỏu được cho vào ống nghiệm cú chứa sẵn chất chống đụng chuyờn để lấy mỏu xột nghiệm, Cỏc mẫu mỏu được ly tõm trong vũng 10 phỳt để tỏch huyết thanh và xột nghiệm được thực hiện ngay trong ngày. Mẫu huyết thanh lưu được bảo quản ở - 800C.
Cỏc chỉ tiờu xột nghiệm được thực hiện tại khoa sinh hoỏ Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biờn
Toàn bộ cỏc đối tượng tham gia nghiờn cứu được xột nghiệm cỏc chỉ số sinh húa mỏu và huyết học.
- Cỏc chỉ số xột nghiệm:
+ Xỏc định nồng độ Hemoglobin: nồng độ Hb được xỏc định bằng
phương phỏp cyanmethemoglobin, sử dụng mỏy đo Hemocue.
Định lượng Hemoglobin (Hb) theo phương phỏp đo trực tiếp trờn mỏy HemoCue Hb301 Distributor USA, sử dụng 1 giọt mỏu tĩnh mạch.
Nguyờn lý: Hemoglobin và dẫn xuất của nú bị ụxy húa thành methemoglobin với sự cú mặt của kali kiềm ferricyanide. Methemoglobin phản ứng với kali cyanide hỡnh thành nờn cyanmethemoglobin mà độ hấp phụ cao nhất của nú đạt được ở 540 nm. Cường độ màu đo được tại bước súng 540 nm tỷ lệ với nồng độ Hb. Hemoglobin là một loại phõn tử protein của hồng cầu cú vai trũ vận chuyển oxy từ phổi đến cỏc cơ quan trao đổi và nhận CO2 từ cỏc cơ quan vận chuyển đến phổi trao đổi để thải trừ CO2 ra ngoài và nhận oxy. Huyết sắc tố đồng thời là chất tạo màu đỏ cho hồng cầu.
+ Số lượng hồng cầu: hồng cầu cú nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến cỏc mụ và nhận CO2 từ cỏc mụ lờn đào thải ở phổi. Đời sống trung bỡnh hồng cầu 90-120 ngày.
Giỏ trị bỡnh thường nữ: 3.8 – 5.0 T/L, Nam: 4.2 – 6.0 T/L.
+ Hematocrit: giữ vai trũ quan trọng trong việc đỏnh giỏ và theo dừi tỡnh trạng mất mỏu. Giỏ trị bỡnh thường 36 – 55%.
+ Bạch cầu: cú chức năng bảo vệ cơ thể bằng cỏch phỏt hiện và tiờu diệt cỏc vật lạ gõy bệnh. Giỏ trị bỡnh thường 4.0 – 10.0G/L
+ Ferritin: Nồng độ ferritin trong huyết thanh được phõn tớch trờn mỏy xột nghiệm AU680 của hóng Beckman Coulter. Ferritin trong huyết thanh ngưng kết với hạt latex phủ khỏng thể khỏng ferritin người. Sự ngưng kết của hạt latex tỷ lệ thuận với nồng độ ferritin và cú thể đo bằng phương phỏp miễn dịch đo độ đục…Ferritin huyết thanh cú khả năng tớch trữ và giải phúng sắt theo cỏc nhu cầu sinh lý. Mỗi phõn tử ferritin cú thể chứa tới 4500 nguyờn tử sắt.
Giỏ trị ferritin bỡnh thường: nam 30 – 400ng/L, nữ 15ng – 150ng/L. + Albumin huyết thanh < 35g/L; suy dinh dưỡng nhẹ, trung bỡnh khi Albumin huyết thanh từ 28 đến < 35g/L; suy dinh dưỡng nặng khi Albumin huyết thanh < 28g/L.
+ Sắt huyết thanh: được đo bằng phương phỏp đo quang, trong mụi trường acid, transferritin bao quanh sắt bị phõn tỏch giải phúng ion sắt tự do. Ion sắt này phản ứng với thuốc thử cho màu đặc trưng. Mật độ quang của phức hợp màu được đo ở bước súng 600/800nm. Giỏ trị bỡnh thường, nam 11 – 27 àmol//, nữ 7 – 26 àmol/l.
2.2.5. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ sử dụng trong nghiờn cứu
2.2.5.1.Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng
- Dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index)
BM I = W H2
Với BMI: Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) W: Cõn nặng của đối tượng (kg) H: Chiều cao của đối tượng (m)
Theo Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tõy Thỏi Bỡnh Dương và Hội Đỏi thỏo đường Chõu Á năm 2002, tỡnh trạng dinh dưỡng được đỏnh giỏ theo chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) như sau:
Tỡnh trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI
Thiếu năng lượng trường diễn (CED - Chronic Energy
Deficiency) Độ 1 17,0 – 18,49 Độ 2 16,0 -16,99 Độ 3 <16,0 Bỡnh thường 18,5 – 24,9 Tiền bộo phỡ ≥ 25 Tiền bộo phỡ 25 – 29,9 Bộo phỡ độ I 30 – 34,9 Bộo phỡ độ III ≥ 40
- Theo phương phỏp SGA (Subjective global assessment): Là một cụng cụ lõm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
sàng để đỏnh giỏ TTDD dựa vào:
+ Thay đổi cõn nặng: Đỏnh giỏ từ 0-2 điểm + Thay đổi khẩu phần: Đỏnh giỏ từ 0-2 điểm
+ Cỏc triệu chứng dạ dày, ruột kộo dài trờn 2 tuần: Đỏnh giỏ từ 0-2 điểm + Thay đổi chức năng vận động: Đỏnh giỏ từ 0-2 điểm
+ Cỏc bệnh mắc phải và ảnh hưởng của stress chuyển húa: Đỏnh giỏ từ 0-2 điểm.
chướng): Đỏnh giỏ từ 0-2 điểm.
Người bệnh được đỏnh giỏ theo 3 loại: + Dinh dưỡng tốt = 9 -12 điểm.
+ SDD nhẹ, trung bỡnh = 4-8 điểm + Suy dinh dưỡng nặng = 0-3 điểm.
Cỏc tiờu chớ Đỏnh giỏ theo phương phỏp SGA (điểm)
2 1 0
Giảm cõn trong vũng 6 thỏng Khụng 5-10% > 10% Thay đổi chế độ ăn Khụng Chỏo đặc/dịch
đủ năng lượng
Dịch năng lượng thấp Triệu chứng dạ dầy ruột Khụng Chỏn ăn Buồn nụn, nụn Giảm khả năng đi lại BT Giảm vừa Nằm tại giường Sang chấn tõm lý (Stress) Khụng Giảm vừa Nặng
Dấu hiệu thực thể BT Giảm lớp mỡ dưới da, khối cơ
Phự, cổ chướng Đỏnh giỏ 9-12 điểm Dinh dưỡng tốt 4-8 điểm SDD nhẹ, trung bỡnh 0-3 điểm Suy dinh dưỡng nặng Đỏnh giỏ thay đổi cõn nặng trong 2 tuần và 6 thỏng qua: thụng qua hỏi người bệnh và người nhà, nếu người bệnh khụng được kiểm tra cõn nặng tại thời điểm trước đú thỡ phải ước lượng để cú chỉ số cõn nặng thường cú và so sỏnh với cõn nặng hiện tại để đỏnh giỏ mức độ giảm cõn trong 6 thỏng và 2 tuần qua.
Đỏnh giỏ sự thay đổi về khẩu phần ăn bằng cỏch hỏi chế độ ăn bỡnh thường của người bệnh trước khi bị bệnh hay trước khi vào viện so với chế độ ăn hiện tại: khụng thay đổi chế độ ăn (2 điểm), nếu người bệnh ăn chỏo nấu thịt, cỏ, tụm rau hay truyền đạm, đường, vitamin thỡ được đỏnh giỏ chế độ ăn lỏng đủ năng lượng (1 điểm), cũn nếu người bệnh ăn chỏo hoa, chỏo loóng, ăn quỏ ớt thỡ được đỏnh giỏ ăn lỏng năng lượng thấp (0 điểm).
Đỏnh giỏ mức độ giảm chức năng cơ thể thụng qua hỏi và thực tế lõm sàng: bỡnh thường người bệnh làm được những việc gỡ và hiện tại thỡ khả năng làm việc đú suy giảm đến mức độ nào. Nếu khụng giảm (2 điểm), cú giảm nhưng vẫn đi lại được bỡnh thường (1 điểm), phải nằm tại giường thỡ (0 điểm). Đỏnh giỏ sang chấn tõm lý của người bệnh thụng qua quan sỏt, hỏi và tỡnh trạng bệnh tật: nếu người bệnh lo lắng, sợ hói về bệnh tật của mỡnh thỡ đỏnh giỏ mức độ sang chấn nhẹ, nếu người bệnh quỏ lo lắng, luụn luụn hỏi và hỏi rất nhiều về vấn đề bệnh tật của mỡnh, chỏn ăn thỡ đỏnh giỏ mức độ vừa, cũn nếu tỡnh trạng lo lắng sợ hói mà ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh như chỏn ăn, mất ngủ thỡ được đỏnh giỏ mức độ strest nặng.
- Theo phương phỏp MNA (Mini Nutritional Assessment): Là cụng cụ được
xõy dựng nhằm đỏnh giỏ nhanh và hiệu quả để sàng lọc SDD. Phương phỏp này tương tự như phương phỏp SGA nhưng ỏp dụng cho người trờn 65 tuổi. Thang điểm được tớnh như sau:
17-23,5 điểm: Nguy cơ suy dinh dưỡng Dưới 17 điểm: Suy dinh dưỡng
2.2.5.2. Xột nghiệm mỏu
Thực hiện cỏc xột nghiệm mỏu theo cỏc quy trỡnh thường quy tại khoa xột nghiệm, Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biờn.
- Xỏc định nồng độ Hemoglobin: Giỏ trị bỡnh thường: Nữ 120 – 150 g/L.
Nam 130 – 170 g/L
Xỏc định là huyết sắc tố thấp khi nồng độ Hb trong mỏu < 120 g/L.
- Định lượng Albumin: Người bệnh được coi là thiếu Albumin khi nồng
độ Albumin < 35g/l.
+ Albumin huyết thanh từ 28 – 34g/L: Thiếu mức độ nhẹ. + Albumin huyết thanh từ 21 – 27g/L: Thiếu mức độ vừa. + Albumin huyết thanh < 21g/L: Thiếu mức độ nặng
Xỏc định suy dinh dưỡng khi chỉ số Albumin huyết thanh < 35g/L; suy dinh dưỡng nhẹ, trung bỡnh khi Albumin huyết thanh từ 28 đến < 35g/L; suy dinh dưỡng nặng khi Albumin huyết thanh < 28g/L.
- Định lượng sắt huyết thanh: Giỏ trị bỡnh thường, nam 11 – 27 àmol//, nữ 7 –
26 àmol/l. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Ferritin huyết thanh: Giỏ trị ferritin bỡnh thường: nam 30 – 400ng/L, nữ
15ng – 150ng/L.
- Số lượng hồng cầu: Giỏ trị bỡnh thường nữ: 3.8 – 5.0 T/L, nam: 4.2 – 6.0 T/L. - Hematocrit: giỏ trị bỡnh thường 36 – 55%.
- Số lượng bạch cầu: giỏ trị bỡnh thường 4.0 – 10.0G/L