Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật (n=186)
Kích thước khối chửa Sốlượng (n) Tỷ lệ (%) ≤3cm 160 86,0 3-5cm 24 12,9 ≥ 5 cm 2 1,1 Tổng số 186 100 Nhận xét:
Kích thước khối chửa hay gặp nhất là dưới 3cm, chiếm tỷ lệ 86,0%. Có 12,9% khối chửa kích thước từ 3-5 cm, 1,1% khối chửa kích thước trên 5cm.
Bảng 3.11. Hình thái khối chửa trước khi phẫu thuật (n=186)
Hình thái khối chửa Sốlượng (n) Tỷ lệ (%) Chưa vỡ 130 69,9 Đã vỡ 11 5,9 Sảy qua loa 12 6,5 Rỉ máu 33 17,7 Tổng số 186 100 Nhận xét:
Hình thái khối chửa chưa vỡ có 130 trường hợp chiếm tỷ lệ 69,9%, 33 trường hợprỉ máu (17,7%), 11 trường hợp khối chửa đã vỡ (5,9%), 12 trường hợp sảy qua loa (6,5%).
32
Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật (n=186)
Lượng máu (ml) Sốlượng (n) Tỷ lệ (%)
Không có máu 25 13,4 < 100 39 21,0 100 - < 500 102 54,8 500 -1000 15 8,1 > 1000 5 2,7 Tổng số 186 100 Nhận xét:
Có 25 trường hợp khi mổ không có máu trong ổ bụng chiếm 13,4%, trường hợp có lượng máu 100 –500 ml chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8%. Có 5 trường hợp lượng máu > 1000 ml chiếm 2,7%. Bảng 3. 13. Cách thức xửtrí trong PTNS (n=186) Cách thức xửtrí Sốlượng (n) Tỷ lệ (%) Bảo tồn VTC 14 7,5 Cắt VTC 172 92,5 Tổng số 186 100 Nhận xét:
Trong 186 trường hợp có 172 trường hợp cắt VTC chiếm tỷ lệ 92,5%, 14 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 7,5%.
33
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sửCNTC và cách thức xửtrí trong PTNS Tiền sử CNTC Bảo tồn VTC Cắt VTC Tổng p n % n % n % >0,05 Không có tiền sử CNTC 13 8,3 143 91,7 156 100 Có tiền sử CNTC 1 3,3 29 96,7 29 100 Tổng số 14 7,5 172 92,5 186 100 Nhận xét:
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 156 bệnh nhân không có tiền sử CNTC thì có 13bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chiếm 8,3%, còn lại đều cắt VTC. Với 30 bệnh nhân đã có tiền sử CNTC thì chỉ có 1 bệnh nhân được bảo tồn VTC (3,3%), còn lại 96,7% bệnh nhân có tiền sử CNTC được tiến hành cắt VTC.
Nhưng chúng tôi tính ra p>0,05 nên không có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS.
Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức xửtrí trong PTNS Số con sống Cắt VTC Bảo tồn VTC Tổng số n % n % n % Chưa có con 42 82,4 9 17,6 51 100 Có 01 con 53 96,4 2 3,6 55 100 Có 02 con 59 96,7 2 3,3 61 100 Có 03 con trởlên 18 94,7 1 5,3 19 100 p=0,012 Nhận xét:
Ở nhóm bệnh nhân chưa có con và có 1 con tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn VTC chiếm lần lượt 17,6% và 3,6%, nhìn chung tỷ lệ bảo tồn VTC ở những bệnh nhân này
34
cao hơn nhóm bệnh nhân có từ 2 con trở lên (3,3% và 5,3%). Đặc biệt những bệnh nhân chưa có con, tỷ lệ bảo tồn VTC lên đến 17,6%.
Chúng tôi tính ra p=0,012<0,05 nên có giá trị thống kê về mối liên quan giữa số con sống và cách thức phẫu thuật nội soi chửa vòi tử cung.
Bảng 3. 16.Liên quan giữa kích thước khối chửa, định lượng βhCGvà cách
thức xửtrí trong PTNS
Cách thức PTNS Cắt VTC Bảo tồn VTC Tổngsố βhCG+kích thước khối chửa n % n % n %
<20000 mIU/ml + <3cm 133 91,2 13 8,8 166 100 <20000 mIU/ml + 3-5cm 18 94,7 1 5,3 19 100 <20000 mIU/ml + >5cm 12 100 0 0 12 100 ≥20000 mIU/ml + <3cm 6 100 0 0 6 100 ≥20000 mIU/ml + 3-5cm 3 100 0 0 3 100 ≥20000 mIU/ml + >5cm 0 0 0 Nhận xét:
Với những khối chửa kích thước <3cm và βhCG<20000 mIU/ml thì tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC cao nhất 8,8%
Khối có βhCG<20000 mIU/ml nhưng kích thước trong khoảng 3-5cm có tỷ lệ bảo tồn VTC thấp hơn đạt 5,3%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các khối chửa có βhCG >20000 mIU/ml đều PTNS cắt VTC, khối chửa có βhCG<20000 mIU/ml nhưng kích thước >5cm cũng không bảotồn VTC.
35
Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi (n=186) Thời gian điều trị(ngày) Sốlượng (n) Tỷ lệ (%)
< 4 ngày 157 84,4 4 –7 ngày 26 14 > 7 ngày 3 1,6 Tổng số 186 100 𝐗̅± SD (GTNN – GTLN) 2,6±1,2 (1-12) Nhận xét:
Thời gian điều trị thường dưới 4 ngày, thời gian ngắn nhất là 1 ngày. Có 1 trường thợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày.
Thời gian điều trị trung bình là 2,6 ngày
Lượng máu phải truyền và biến chứng sau PTNS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân phải truyền 2 đơn vị máu chiếm 0,54%. Bệnh nhân này có khối chửa đoạn bóng vòi tửcung đang rỉ máu, Hb trước mổ <80g/l (thiếu máu nặng).
Không có bệnh nhân nào có biến chứng sau PTNS
36
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi
Theo kết quảnghiên cứu của chúng tôi cho thấy lứa tuổi hay gặp chửa đoạn bóngvòi tử cung nhất là lứa tuổi từ25 đến 29 tuổi chiếm tỷ lệ 30,6%. Tuổi trung bình của nghiên cứu của này là 30,9 ± 5,9 tương đương với nghiên cứu của Mai Trọng Dũng là 30,8 ± 5,99 [17]. Điều này phù hợp với độ tuổi mà phụ nữcó khả năng sinh sản cao nhất.
Lứa tuổi từ 30-34 chiếm tỷ lệ cao thứ 2 là 28,5%. Có thể giải thích do cuộc sống ngày càng hiện đại, mọi người quan tâm đến công việc và cuộc sống cá nhân hơn dẫn đến kết hôn muộn và sinh con muộn hơn.
Lứa tuổi trên 34 cũng chiếm tỷ lệ cao 26,9% cho thấy có thể lần CNTC này không phải là lần mang thai đầu tiên.
Lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ 1,1% thấp so với các nhóm tuổi khác, đây là độ tuổi quá trẻ so với tuổi sinh đẻ của phụ nữ, tần suất mang thai ở lứa tuổi này thường không cao cho nên tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở nhóm tuổi này thấp là phù hợp.Tỷ lệ này tăng so với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên là 1,0% [16]. Chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trẻ nhất gặp chửa vòi tử cung là 15 tuổi. Điều này liên quan đến quan hệ tình dục sớm, thiếu biện pháp tránh thai an toàn của thanh thiếu niên hiện nay.
Số lần có thai
Tỷ lệ bệnh nhân có 3 lần mang thai trởlên chiếm cao nhất là 43%. Như vậy số lần mang thai càng tăng thì nguy cơ can thiệp như nạo hút, can thiệp thủ thuật trong và sau sinh có thểlàm tăng lên nguy cơ viêm nhiễm dẫn tới tỷ lệCNTC tăng cao hơn. Tuy nhiên một vấn đềđáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa có thai lần nào chiếm tỷ lệ đáng kể 16,1% tuy có thấp hơn nghiên cứu của Mai Trọng Dũng 20,1% [17]
37
nhưng nhìn chung vẫn ở mức cao. Ngày nay, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, lối sống văn hóa ngày càng cởi mở, quan hệtình dục sớm trước hôn nhân, nhiều bạn tình và thiếu các chương trình truyền thông sức khỏe giới tính hiệu quả. Đặc biệt ở những trường hợp chưa có thai lần nào mà đã bịCNTC thì nguy cơ vô sinh sẽ tăng lên.
Số lần nạo hút thai
Trong nghiên cứu này 40,3% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, 18,3% bệnh nhân có nạo hút từ 2 lần trở lên. Như vậy nạo hút thai làm tăng nguy cơ CNTC, đặc biệt khi thực hiện thủ thuật ở những cơ sởkhông đảm bảo vô khuẩn, không đúng quy trình dẫn tới viêm nhiễm VTC, viêm tiểu khung làm tới tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Theo Lê Anh Tuấn, ở những phụ nữcó tiền sử nạo hút thai sẽ làm tăng nguy cơ CNTC gấp 2 đến 3 lần [14].
Số lần đẻ
Số bệnh nhân chửa bóng vòi tửcung chưa đẻtheo nghiên cứu của chúng tôi là 23% cao hơn so với một sốnghiên cứu của các tác giảnhư Nguyễn ThịNga là 16,8% [20]. Như vậy số bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC có xu hướng tăng lên, sựgia tăng này có thểdo liên quan đến vấn đềviêm nhiễm, quan hệtình dục sớm, nhiều bạn tình, sự phá thai không an toàn. Như vậy vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn kế hoạch hóa gia đình là điều quan trọng.
Số con sống
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng có tới 27,4% bệnh nhân chửa bóng vòi tử cung chưa có con lần nào và 29,6% mới có 01 con. Như vậy có tới 57% bệnh nhân vẫn còn nhu cầu sinh sản. Vấn đềđiều trị bằng bảo tồn cần xem xét nhằm tăng cơ hội làm mẹ của họtrong tương lai. Tuy nhiên quyết định phẫu thuật bảo tồn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tốkhác, đòi hỏi phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.
Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung
Tiền sử mổ lấy thai
Tỷ lệ mổ lấy thai của những bệnh nhân chửa bóng vòi tử cung theo nghiên cứu của chúng tôi là 31,7%, cao hơn so với của Phạm Khắc Cươnglà 21,5% [23]. Tỷ lệ này có thểđược giải thích dongày nay tỷ lệ sản phụ lựa chọn mổ lấy thai cao hơn so so với đẻthường.
38
Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật khác vùng tiểu khung
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung có tiền sử CNTC chiếm 16,1%, tỷ lệnày cao hơn so với Phạm Khắc Cươnglà 8,4% [23]. Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sửCNTC tăng lên từ 7 đến 13 lần [33].
Những bệnh nhân CNTC có tiền sử phẫu thuật tiểu khung khác chiếm 11,3%, những can thiệp vùng tiểu khung nếu không đảm bảo vô khuẩn sẽgây viêm nhiễm hoặc để lại sẹo vùng tiểu khung là yếu tốnguy cơ của CNTC.
Các phương pháp có thai lần này
Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 3,2%, trong đó IUI và IVF đều chiếm 1,6%, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 1,5% [6]. Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung... nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao. Một điều đáng lưu ý hiện nay là tỷ lệđa thai ởnhóm bệnh nhân hỗ trợ sinh sản cao, tỷ lệ gặp thai trong BTC và có cảthai ngoài BTC không phải hiếm. Do đó khi thăm khám lâm sàng các bác sỹ cần kiểm tra kỹcàng tránh bỏ sót những trường hợp đáng tiếc, đặc biệt ở những bệnh nhân đã can thiệp hỗ trợ sinh sản.
4.1.1.2. Triệu chứng cơ năng
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ triệu chứng cơ năng với một sốtác giảkhác
Tác giả Năm Nơi nghiên cứu
Chậm kinh (%) Đau bụng (%) Ra máu (%) Trần Thu Lệ [28] 2013- 2015 Bệnh viện C Thái Nguyên 68,5 96,8 71,1 Trần Trung Kiên [29] 2019 BVPS Hà Nội 87,6 75,8 65,7 Nguyễn
39
Chậm kinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi chậm kinh chiếm tỷ lệ 68,8%. Điều này được lý giải do chẩn đoán chửa ngoài tử cung ngày càng sớm, gặp nhiều trường hợp tuy chưa đến ngày kinh nhưng lại ra máu bất thường hay nhiều phụ nữ có chu kỳ kinh không đều nên không biết được mình có chậm kinh hay không. Do vậy phối hợp giữa các triệu chứng khác là điều cần thiết.
Đau bụng
Dấu hiệu đau bụng chiếm tỷ lệ 81,7% có sự khác nhau giữa các nghiên cứu trên bảng. Đau bụng xuất hiện khi khối CNTC to dần lên làm căng tức, nứt vỡ các tổ chức.Điều nàycó thểđược giải thíchdo tính chất đau bụng trong bệnh lý CNTC gặp rất đa dạng, đôi khi chỉ là đau mơ hồ, có thể đau một bên hố chậu hoặc cả 2 bên và cũng có thể có thể gặp trường hợp đau rất dữ dội đột ngột. Cảm giác đau, ngưỡng đau khác nhau từng bệnh nhân vì vậy có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu. Hoặc ngày nay trình độ hiểu biết, chất lượng sống bệnh nhân cao hơn, khi chưa có dấu hiệu đau bụng nhiều bệnh nhân đã đến viện đi khám.
Ra máu âm đạo
Tỷ lệ bệnh nhân có ra máu âm đạo theo nghiên cứu của chúng tôi là 75,3% tương tự với các nghiên cứu trên. Ra máu âm đạo là vì khi phôi làm tổ, các gai rau đã bắt đầu phá hủy lớp niêm mạc và cơ VTC, làm rạn nứt các mạch máu nhỏ gây chảy máu vào lòng VTC, vào BTC rồi ra ngoài âm đạo.
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 25,3% bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu triệu chứng trên. Có thể bệnh nhân đến viện trong giai đoạn sớm nên không dễ dàng để chẩn đoán hay loại trừ CNTC chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng. Khi đợi đến lúc có đủ 3 triệu chứng trên có thể bệnh đã rơi vào giai đoạn muộn. Đứng trước bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ chỉ cần có 1 trong 3 dấu hiệu trên cần phải nghi ngờ hoặc chẩn đoán loại trừ CNTC.
40
Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể Tác giả Năm Nơi nghiên cứu
Dấu hiệu cạnh tử cung (%) Cùng đồ đau (%) Phản ứng thành bụng (%) Đinh Huệ Quyên [5] 2014 BVPS Trung Ương 74,5 25,2 5,2 Nguyễn Thị Nga [20] 2016 BVPS Thanh Hoá 88,8 75,2 9,5 Nguyễn Ngọc Quyên 2020 BVPS Trung Ương 74,2 19,4 8,6 Dấu hiệu cạnh tử cung
Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu cạnh tử cung chiếm 74,2%, tỷ lệnày tương đương nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 74,5% [5]. Dấu hiệu ấn đau phần phụđã là một dấu hiệu hướng tới, kết hợp với βhCG để chẩn đoán sớm CNTC. Dấu hiệu sờ thấy khối nề phần phụlà dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao nhất trong các triệu chứng thực thểtuy nhiên tỷ lệ này có thể khác nhau ở các tác giả. Điều này có thể giải thích do kích thước, vị trí khối chửa, lượng máu trong ổ bụng, thể trạng gầy hay béo của bệnh nhân, hay kinh nghiệm từng thầy thuốc mà kết quảởcác nghiên cứu có khác nhau.
Dấu hiệu cùng đồđau
Theo nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng này chiếm tỷ lệ 19,4%. Sựkhác biệt nhau nhiều của các tác giả có thể do triệu chứng này phụ thuộc vào thời điểm thăm khám, kỹ thuật thăm khám của các bác sỹvà cảm giác chủquan và ngưỡng đau của từng bệnh nhân. Dấu hiệu cùng đồđau là triệu chứng gặp ở những bệnh nhân có khối chửa đã vỡ hoặc rỉ máu. Nhưng có tới hơn 40% bệnh nhân khám sẽ không có đấu hiệu cùng đồđau, điều này cho thấy không có dấu hiệu cùng đồđau cũng không thể loại trừ CNTC.
Phản ứng thành bụng
Dấu hiệu phản ứng thành bụng chiếm tỷ lệ 8,6% thấp hơn của Nguyễn Thị Nga là 9,5% [20]. Có phản ứng thành bụng khi khối chửa đã vỡ. Sựkhác nhau này
41
có thểdo trong nghiên cứu của chúng tôi có số bệnh nhân vào viện trong tình trạng khối chửa đã vỡít hơn các nghiên cứu khác.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
βhCG
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung có nồng độβhCG ≤ 1000 mIU/ml chiếm 37,6% kết quảnày cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 27,4% [21]. Như vậy tỷ lệ PTNS chửa vòi tử cung trên bệnh nhân có βhCG ≤ 1000 mIU/ml tại bệnh viện khá cao. Điều này có thểdo các bác sỹ đã không lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa trong các trường hợp này mà muốn phẫu thuật rút ngắn thời gian theo dõi điều trị, hoặc cũng có thểdo tâm lý bệnh nhân muốn can thiệp phẫu thuật ở những trường hợp đủ con.