Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Kíchthước khối chửa khi phẫu thuật
Kích thước khối chửa < 3cm chiếm tỷ lệ cao nhất đạt 86%, kích thước khối chửa 3-5cm và >5cm lần lượt chiếm tỷ lệ là 12,9% và 1,1%.
So sánh với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên, tỷ lệ 3 nhóm kích thước khối chửa này lần lượt là 42,5%, 32,0% và 5,6% [16].
Tỷ lệ kích thước khối chửa >5cm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên chứng tỏ chửa ngoài tử cung được chẩn đoán và điều trị sơm hơn. Điều này cũng dễ hiểu vì nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên thực hiện tại Bệnh việnTrung Ương Thái Nguyên, tỷ lệ dân tộc thiểusố cao hơn, trình độ hiểu biết còn hạn chế. Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn nên kích thước khối chửa khi vào viện sẽ lớn hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Hình thái khối chửa khi PTNS
Trong nghiên cứu của chúng tôi khối chửa đã vỡ trong ổ bụng là 5,9% thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác. Tỷ lệ khối chửa chưa vỡ là 69,9% cao hơn. Điều này có thể giải thích do khả năng chẩn đoán ngày càng tiến bộ hơn và thời gian được phẫu thuật sớm hơn, cũng có thể do nhận thứcbệnh nhân cao hơn nên khi có sự thay đổi trong cơ thể đã đến viện sớm hơn.
Lượng máu trong ổ bụng
Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật phản ánh thời điểm chẩn đoán sớm hay muộn, khối chửa đã vỡ hay chưa. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lượng máu trong ổ bụng <100ml và không có máu chiểm 34,4%, lượng máu từ 100-500ml chiếm 54,8%tỷ lệ mất máu từ 500ml trở lên là 8,1%, tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu Nguyễn Thị Nga là 8,5% [20] và Đinh Thu Hương là 6,8% [7].
Lượng máu trong ổ bụng liên quan đế hình thái khối chửa, những trường hợp khối chửa đã vỡ hoặc sảy qua loa lượng máu trong ổ bụng nhiều hơn so với trường hợp khối chửa chưa vỡ. Nghiên cứu này của chúng tôi kết quả cũng phù hợp giữa
44
hình thái khối chửa và lượng máu trong ổ bụng. Chẩn đoán CNTC ở giai đoạn sớm khi khối chửa chưa vỡ hoặc có lượng máu < 100ml luôn là mục tiêu của thầy thuốc.
Cách thứcxử trí trong phẫu thuật nội soi
Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cắt vòi tử cung chiếm 92,5%.
Tỷ lệ bảo tồn VTC trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 7,5%. Các trường hợp bảo tồn cần đến sớm, kích thước nhỏ, chưa vỡ; tập trung vào các đối tượng trẻ tuổi, chưa có con. Theo tác giảVũ Văn Du tỷ lệđiều trị thành công trong nội soi bảo tồn vòi tửcung là 90,8%, chỉcó 9,2% là tồn tại nguyên bào nuôi sau mổvà đều được điều trịthành công bằng MTX đơn liều [30].
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung của người bệnh chửa đoạn bóng vòi
tử cung với một sốtác giả
Tên tác giả Năm Nơi nghiên cứu Tỉ lệ bảo tồn VTC (%)
ĐỗBình Trí [8] 2007 BVPS Trung Ương 11,6 HồVăn Việt [13] 2008 BVPS Trung Ương 25,2 Trần Thu Lệ [28] 2016 Bệnh viện C Thái Nguyên 4,2
Nguyễn Ngọc Quyên 2020 BVPS Trung Ương 7,5
Tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC chỉ chiếm 7,5% thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Bình Trí cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 11,6% [8] và Hồ Văn Việt tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2008 là 25,2% [13]. Đây là vấn đề mà chúng tôi khó lý giải được dù rằng nội soi bảo tồn vòi tử cung đã được đánh giá là đem lại khá nhiều lợi ích cho bệnh nhân còn mong muốn có con.
Có lẽ sở dĩ có sựkhác nhau cũng có thểlí giải do từng trường hợp bệnh nhân cụ thể xét khả năng có thể bảo tồn được hay không? Nhưng bên cạnh đó cũng phụ thuộc vào quan điểm của từng phẫu thuật viên bởi lẽ việc bảo tồn VTC đôi khi cũng là yếu tố nguy cơ CNTC tái phát tại VTC bên bảo tồn. Vậy nên có quan điểm đã CNTC thì chỉđịnh cắt VTC luôn bên đó. Điều này làm cho tỉ lệ bảo tồn VTC của các nghiên cứu có sựkhác nhau rõ rệt.
45
Nhóm bệnh nhân chưa có con có tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC cao nhất và cao hơn hẳn là 17,6%, trong khi đó nhóm các bệnh nhân đã có con tỷ lệ bảo tồn VTC chỉđạt dao động từ 3,3-5,3%. Như vậy với những bệnh nhân chưa có con thì các phẫu thuật viên sẽ ưu tiên bảo tồn VTC tối đa, bên cạnh đó cũng phải dựa vào các yếu tốkhác như tình trạng khối chửa, lượng máu mất, toàn trạng bệnh nhân…
Liên quan giữa kích thước khối chửa, lượng βhCG và cách thức xử trí
trong PTNS
Theo nghiên cứu của chúng tôi, khối chửa đoạn bóng có kích thước ≤3cm và βhCG<20000 mIU/ml thì tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC cao nhất 8,8%.
Riêng những trường hợp βhCG>20000 mIU/ml và kết hợp kích thước khối chửa ≥5cm thì không trường hợp nào được PTNS bảo tồn VTC.
Như vậy có mối liên quan kết hợp giữa cả 3 yếu tố số con sống, kích thước khối chửa và lượng βhCG đối với quyết đinh cách thức xử trí trong PTNS bảo tồn hay cắt VTC.
Biến chứng sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân nào có biến chứng sau phẫu thuật.
Thời gian điều trị sau PTNS
Thời gian điều trị thường là 2- 4 ngày, trung bình 2,6 ±1,2 ngày. Có 1 trường hợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày do thể trạng yếu,tình trạng khối chửa đã vỡ, mức độ thiếu máu nặng phải truyền máu.
Kết quả này thấp hơn của Mai Trọng Dũng 2,8±1,3 ngày [17] có thể do ngày càng có nhiều tiến bộ y học giúp bệnh nhân chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian theo dõi sau mổ ít hơn.
46
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 186 bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung được can thiệp bằng phẫu thuật nội soi tại BVPS Trung Ương,chúng tôi có một số kết luận sau:
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Độ tuổi trung bình 30,9±5,9, hay gặp nhất từ 25 – 34 tuổi. 57% bệnh nhân còn nhu cầu sinh sản.
Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, có cả 3 triệu chứng kinh điển chiếm 25,3%. Đa sốcó dấu hiệu cạnh tử cung, khám sờ thấy khối 12,9%.
Siêu âm 30,6% có hình ảnh túi thai ngoài tử cung điển hình; 7,0% có tim thai. 90% các trường hợp bệnh nhân định lượng βhCG huyết thanh lần 2 cách 48h giảm hoặc tăng < 66%.
Kết quả phẫu thuật nội soi
Bảo tồn VTC chiếm 7,5% , Cắt VTC chiếm 92,5%.
Nhóm bệnh nhân chưa có con có tỷ lệ bảo tồn VTC cao nhất 17,6%. Kích thước khối chửa ≤ 3cm chiếm tỷ lệ cao nhất 86%.
Khối chửa chưa vỡ 69,9%, đã vỡ chiếm 5,9%. Chỉcó 1/186 bệnh nhân phải truyền máu (0,54%).
Nhóm bệnh nhân có lượng βhCG<20000 mIU/ml đồng thời kích thước khối chửa ≤ 3cm chiếm tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC cao nhất 8,8%.
Không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện sau PTNS trung bình 2,6±1,2ngày.
47
KHUYẾN NGHỊ
1. Tăng cường truyền thông, giáo dục sức khỏe sinh sản; đặc biệt cho lứa tuổi vị thành niên để biết về bệnh CNTC, tránh mang thai ngoài ý muốn, giảm tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục, giảm tỷ lệ mắc bệnh.
2. Khuyến khích bảo tồn VTC ở những bệnh nhân có đủ điều kiện bảo tồn và vẫn còn nhu cầu sinh con. Đồng thời theo dõi sát sau mổ phát hiện còn tồn tại nguyên bào nuôi hay không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Sản- Trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng Sản phụ
khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Bộmôn Sinh lý học (2001), "Thụthai và mang thai", Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bùi Minh Phúc (2014), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài
tử cung tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong 3 năm năm 2011 – 2013, Luận văn bác sỹchuyên khoa cấp II Đại học Y Hà Nội.
4. Cao Thị Lý (2020), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quảđiều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹđa khoa, Khoa Y Dược, Trường Đại học Quốc gia Hà Nội.
5. Đinh HuệQuyên (2015), Nhận xét vềlâm sàng, cận lâm sàng và xửtrí
chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2014 đến 6/2014, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹđa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Đinh Thị Oanh (2015), Nhận xét chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử
cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Đinh Thu Hương (2018), Nghiên cứu kết quảđiều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. ĐỗBình Trí (2010), "Điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009", Tạp chí
Y học thực hành số 10(881), tr. 27–31.
9. Đỗ Thị Ngọc Lan (1999), Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
10. Dương Đình Trung (1998), Phôi thai học người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
11. Dương ThịCương (2000), "Chửa ngoài tử cung", Bách khoa thư bệnh học tập I, Trung tâm biên soạn từđiển Quốc gia, Hà Nội.
12. Dương ThịCương (2004), Xửtrí cấp cứu Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
13. Hồ Văn Việt (2008), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 và năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Lê Anh Tuấn (2004), Kiểm định mối liên quan giữa hút điều hòa kinh
nguyệt với chửa ngoài tử cung và đánh giá hiệu quả của tư vấn nhằm giảm nguy cơ
chửa ngoài tử cung, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại hoc Y Hà Nội. 15. Lê Văn Điển (1998), Thai ngoài tử cung, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh.
16. Lương Hoàng Nguyên (2020), Nghiên cứu xử trí chửa ngoài tử cung tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
17. Mai Trọng Dũng (2014), Nhận xét kết quảđiều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2013.
18. Nguyễn Đức Hinh (2006), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
19. Nguyễn Duy Ánh (2016), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội.
20. Nguyễn Thị Nga (2017), Nghiên cứu chẩn đoán và xửtrí chửa ngoài
tử cung bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Thị Ngọc (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xửtrí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện 19.8, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
22. Nguyễn Văn Huy (2012), Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 23. Phạm Khắc Cương (2017), Tình hình chẩn đoán và điều trị chửa ngoài
tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2017, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Khoa y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
24. Phạm Thị Thanh Hiền (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với một số thăm dò phụ khoa trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
25. Phan Trường Duyệt (2013), Siêu âm chẩn đoán và một số nội dung lâm sàng sản phụkhoa liên quan, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
26. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2003), Lâm sàng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
27. Trần Danh Cường (1999), "Giá trị tiên đoán của một số phương pháp thăm dò trong chẩn đoán CNTC", Tạp chí thông tin Y dược, tr. 15–8.
28. Trần Thu Lệ (2016), Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
xửtrí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015, Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội.
29. Trần Trung Kiên (2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
chửa ngoài tử cung từ lần 2 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
30. Vũ Văn Du (2011), Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa
ngoài tửcung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi, Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội.
31. Vũ Văn Sơn (2017), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử
cung tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2016 - 2017, Luận án Bác sỹchuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
32. Vương Tiến Hoà (2012), Chẩn đoán và xửtrí chửa ngoài tử cung, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
33. Vương Tiến Hoà (2002), Nghiên cứu một số yếu tốgóp phần chẩn đoán
sớm CNTC, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
34. Settlage DS, Motoshima M, Tredway DR (1973), "Sperm transport from the external cervical os to the fallopian tubes in women: a time and quantitation study", Fertility and SterilityNo 24(9), p.655–61.
35. Anufrienko E.G., Kokhreidze N.A. et al (2015), "Clinical Characteristics of Ectopic Pregnancy in Adolescents", Pediatr St Petersburg No 6(1), p. 29–32.
36. Gordon A.D (2010), Bailieres clinical obstretrics and gynaecology, p. 429–49.
37. Judith E. Tintinalli M. pearlman, Pamela l. Dyne (2003), "Ectopic pregnancy", Obstetris and gynecology emerdecies: diagnosis and manangement, p. 217–25.
38. L. Bonin, et al (2017), "Predictive factors for the methotrexate treatment outcome in ectopic pregnancy: A comparative study of 400 cases", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 208:23-30 doi:101016/j.ejogrb201611016.
39. Leach Richard E (2000), "Ectopic pregnancy", Trend and riks, Management of ectopic pregnancy, p. 2–13.
40. Micheal J Heard,Karlan (1998), "Danforth’s Obstetrics and Gynecology", Dorley House Books.
41. NICE-KCS (2013), Clinical knowledge summaries.
42. Spandorfer S.D., Sawin S.W., Benjamin I. et al (1997), "Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management", Fertil Steril No 68(3), p. 430–4.
43. Stowall Thomas. Gand Ling Frank. W (1993), "Combine algorithm for the diagnosis of ectopic pregnancy. Extra- uterine pregnancy clinical, diagnosis and management", Inc, New York, p. 1174–81.
44. Stucki D. và Buss J (2008), "The ectopic pregnancy, a diagnostic and therapeutic challenge", J Med Life No 1(1), p. 40–8.
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
MÃ BỆNH ÁN……….
1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Họ và tên………..
- Tuổi ………
- Nghề nghiệp………..
- Địa chỉ ………..
- Ngày vào viện………...
- Ngày phẫu thuật………
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.1. Tiền sử sản khoa • Số lần có thai:1 lần 2 lần ≥ 3 lần
Chưa có thai • Số lần đẻ: Chưa đẻ 1 lần 2 lần ≥ 3 lần •Số lần nạohút: Chưa nạo hút 1 lần 2 lần ≥ 3 lần
•Số con sống: Không có con 1 con 2 con ≥ 3 con
2.2. Tiền sử phụ khoa
- CNTC: Có Không ĐTNK□ PT□ - Mổ đẻ cũ: Có Không - Mổ khác: NS, V RT,UBT, UXTC: Có Không
2.3. Tiền sử hỗ trợ sinh sản
- IVF: Có Không
- IUI : Có Không
- Cơ năng: Chậm kinh: Có Không Đau bụng: Có Không Ra máu âm đạo: Có Không - Thực thể: DH cạnh tử cung: Có Không Khối cạnh tử cung: Có Không Cùng đồ đau: Có Không Phản ứng thành bụng: Có Không 2.5.Cận lâm sàng - βhCG trước điều trị làm: lần 1 ….. - βhCG lần 2 sau 48h: lần 2 ….. - βhCG lần 3…..