4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính Phân bố về giới
Trong 120 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ nam giới chiếm 57,5% nữ giới chiếm 42,5%, sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (bệnh nhân nam 54,7%, bệnh nhân nữ 45,3%) [9] và nghiên cứu của Vũ Thị Thục Ph−ơng (bệnh nhân nam 57,15%, bệnh nhân nữ 42,85%) [13].
Phân bố về tuổi
- Tất cả 120 bệnh nhân đ−ợc mổ tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể có tuổi trung bình là 31,88 tuổi (nhỏ nhất là 2 tháng tuổi và lớn nhất là 79 tuổi). Nhóm bệnh nhân chiếm đa số trong độ tuổi từ 19 đến 60 tuổi chiếm tỉ lệ là 51,7%.
- So với tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (46,8 tuổi) [9] thì bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn vì tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai tiến hành nghiên cứu ở những bệnh nhân trên 16 tuổị
- So sánh với tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của J.M. Maillet và cộng sự (66,1 tuổi) [59] thì bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn. Vì J.M. Maillet tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật bắc cầu chủ vành là chủ yếu (bệnh lý th−ờng gặp trên bệnh nhân lớn tuổi ở các n−ớc phát triển).
4.1.2. Đặc điểm về nhóm tuổi và chẩn đoán bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh (40,8%) và bệnh nhân bị bệnh tim mắc phải (49,2%), do vậy phân bố chẩn đoán tr−ớc mổ đa dạng hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai [9], và nghiên cứu của Lê Xuân Hùng [5] lựa chọn bệnh nhân ng−ời lớn (th−ờng bị bệnh tim mắc phải). Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh phần lớn tập trung ở nhóm tuổi ≤ 6 tuổi (30%), bệnh nhân bị bệnh tim mắc phải phần lớn tập trung ở nhóm tuổi 19 – 60 tuổi (51,7%). Tuy nhiên trong số các bệnh nhân bị bệnh tim mắc phải của chúng tôi thì tỉ lệ bệnh nhân đ−ợc mổ thay van tim (van hai lá, van động mạch chủ) chiếm 71,8% và tỉ lệ bệnh nhân đ−ợc mổ bắc cầu chủ vành chiếm 23,9%. Kết quả này cũng gần t−ơng tự với nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Hùng (66,7% thay van tim, 22,9% mổ BCCV) [5].
4.1.3. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu theo EuroScore cộng điểm
- Bệnh nhân của chúng tôi có điểm EuroScore từ 0 đến 11 điểm, bao gồm các từ mức độ nhẹ cho đến nặng. Bệnh nhân tử vong có điểm EuroSCORE từ 1 trở lên (gặp ở bệnh nhân nhi bị bệnh tim bẩm sinh). So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai gồm bệnh nhân có điểm EuroSCORE t−ơng tự từ 0 đến 11 điểm nh−ng bệnh nhân tử vong có điểm EuroSCORE từ 4 điểm trở lên [9]. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân của chúng tôi có nhiều trẻ em mắc các bệnh tim bẩm sinh do vậy tính chất bệnh lý nặng và phức tạp khi mổ.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân có điểm EuroScore nguy cơ thấp, trung bình và cao chiếm tỉ lệ theo thứ tự là 46,7%; 45,8%, 7,5%. Kết quả này cũng gần t−ơng tự với kết quả của Nguyễn Thị Thanh Mai với tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao là 45,7%; 41,2%; 13,1% [9].
4.2. giá trị tiên l−ợng của nồng độ lactate huyết thanh
4.2.1. Phân bố nhóm nồng độ lactate huyết thanh
- Trong 120 bệnh nhân nghiên cứu (bảng 3.1), tỉ lệ của các nhóm La huyết thanh không tăng, tăng ngay, tăng muộn lần l−ợt là: 46,7%, 30,8% và 22,5%. Tổng quan có 46,7% bệnh nhân La huyết thanh không tăng tr−ớc và sau mổ và 53,3% bệnh nhân có tình trạng tăng La huyết thanh sau mổ.
- Trong nghiên cứu của J.M. Maillet tỉ lệ các nhóm La huyết thanh không tăng, tăng ngay, tăng muộn lần l−ợt: 62,2%, 20,6%, và 17,2%. Tỉ lệ bệnh nhân không tăng La huyết thanh là 62,2% và tỉ lệ bệnh nhân tăng La huyết thanh sau mổ là 37,8% [59].
- So sánh hai kết quả trên: tỉ lệ nhóm La huyết thanh tăng ngay, tăng muộn của chúng tôi cao hơn hay tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng La huyết thanh tăng sau mổ cao hơn so với nhóm bệnh nhân của J. M. Maillet, điều này có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi ít hơn và bao gồm nhiều trẻ em (th−ờng bị bệnh tim bẩm sinh và tình trạng nặng).
4.2.2. Giá trị trung bình lactate huyết thanh ở các thời điểm nghiên cứu
- Các bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc mổ có chuẩn bị (mổ phiên), do vậy tại các thời điểm tr−ớc mổ (T1) chúng tôi thu thập giá trị (bảng 3.2) La huyết thanh của các nhóm (không tăng, tăng ngay, tăng muộn) lần l−ợt nh− sau: 0,663 ± 0,366; 1,132 ± 0,824; 0,678 ± 0,366. Đây là mốc đánh giá tình trạng La huyết thanh ban đầu của bệnh nhân là cơ sở để so sánh với các giá trị La huyết thanh đo đ−ợc trong các thời điểm sau mổ. Các tác giả khác nh− J. M. Maillet [59] hay Murat Basaran [73] không định l−ợng La huyết thanh tr−ớc mổ vì họ coi chỉ số này tr−ớc mổ là bình th−ờng.
- Nhóm La huyết thanh tăng ngay có giá trị trung bình La huyết thanh tại thời điểm T2 (3,881 ± 1,537) là cao nhất sau đó giảm dần ở các thời điểm
T3, T4, tuy nhiên vẫn cao > 2,5mmol/l. Kết quả nghiên cứu của J. M. Mallet cũng t−ơng tự có giá trị trung bình La huyết thanh của nhóm tăng ngay cao nhất ở thời điểm T2 và sau đó giảm dần [59], điều này có thể giải thích : trong quá trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, phẫu thuật... bệnh nhân có rối loạn về huyết động và cung cấp ôxy cho các tổ chức, dẫn đến La huyết thanh tăng caọ Sau đó do nỗ lực điều trị của các thầy thuốc, toàn trạng bệnh nhân ổn định dần và sự t−ới máu cung cấp ôxy cho các mô đ−ợc cải thiện, do vậy nồng độ La huyết thanh giảm dần.
- Giá trị trung bình La huyết thanh của nhóm tăng chậm trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị lớn nhất tại thời điểm T4 (3,167 ± 1,506) mặc dù tại thời điểm T3 (2,604 ± 1,038) giá trị đy lớn hơn 2,5mmol/l. T−ơng tự kết quả của chúng tôi J. M. Mallet thấy giá trị La huyết thanh ở T4 > T3> 2,5mmol/l [59]. Những kết quả trên biểu hiện sự giảm t−ới máu và cung cấp ôxy cho các mô của cơ thể xuất hiện muộn sau mổ do những rối loạn huyết động, sinh bệnh học... xảy ra ở bệnh nhân.
- Trên biểu đồ 3.1: đ−ờng biểu diễn giá trị trung bình La huyết thanh ở nhóm tăng (tăng ngay, tăng muộn) có độ dốc lớn do tại thời điểm tr−ớc mổ (T1) giá trị La huyết thanh bình th−ờng nh−ng ngay tại thời điểm T2, hay T3, T4 giá trị La huyết thanh đy tăng rất cao > 2,5 mmol/l. Tuy nhiên đ−ờng biểu diễn giá trị trung bình nồng độ La huyết thanh nhóm tăng ngay có đỉnh cao nhất ở thời điểm T2 sau đó bắt đầu giảm dần (vẫn ở mức cao > 2,5 mmol/l) ở thời điểm T3 và T4. Trong khi đó, đ−ờng biểu diễn giá trị trung bình nồng độ La huyết thanh nhóm tăng muộn có giá trị La2 < 2,5 mmol/l, La3 > 2,5 mmol/l, La4 có giá trị cao nhất (3,167 ± 1,506) mmol/l, và trên đ−ờng biểu đồ đ−ờng thẳng biểu diễn đi lên. Đ−ờng biểu diễn giá trị trung bình nồng độ La huyết thanh ở trong và sau mổ trong nghiên cứu của J. M. Maillet cũng t−ơng tự nh− vậy: nhóm La huyết thanh tăng ngay có đ−ờng biểu diễn cao ở thời
điểm T2 và giảm dần ở T3, T4. Nhóm La huyết thanh tăng muộn có đ−ờng biểu diễn đi lên và cao nhất ở thời điểm T4 [59].
4.2.3 Giá trị trung bình nồng độ lactate huyết thanh ở các nhóm nguy cơ theo EuroScore theo các thời điểm trong và sau mổ
- Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm EroScore từ 0 đến 11 điểm (từ mức độ nhẹ cho đến mức độ nặng), kết quả này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai [9]. Giá trị trung bình điểm EuroScore ở các nhóm La huyết thanh không tăng, tăng ngay, tăng muộn (bảng 3.4) lần l−ợt là: (2,04 ± 1,45), (3,62 ± 2,53), (3,33 ± 1,62) với sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nh− vậy bệnh nhân có nguy cơ càng cao thì nồng độ La huyết thanh cũng càng cao một cách có ý nghĩa thống kê. Kết quả trong nghiên cứu của Gurler S và cộng sự khẳng định: bệnh nhân có điểm EuroScore càng cao thì nồng độ La huyết thanh càng tăng [49].
- Tỉ lệ các nhóm nguy cơ theo EuroScore cộng điểm (bảng 3.3): nhóm nguy cơ thấp (46,7%), nhóm nguy cơ trung bình (45,8%), nhóm nguy cơ cao (7,5%). Kết quả của chúng tôi cũng gần t−ơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai theo thứ tự trên là : 45,7%, 41,2%, 13,1% [9]. Kết quả của Ị K. Toumpoulis và cộng sự, nghiên cứu 5051 bệnh nhân phân loại điểm EuroScore theo các nhóm nguy cơ: nhóm nguy cơ thấp 10%, nhóm nguy cơ trung bình: 29,4%, nhóm nguy cơ cao 60,6% [55]. Tác giả Ị K. Toumpoulis nghiên cứu trên số l−ợng bệnh nhân lớn và độ tuổi trung bình bệnh nhân cao hơn, do vậy tỉ lệ nhóm bệnh nhân nguy cơ cao lớn hơn so với kết quả của chúng tôị
- Kết quả bảng 3.3 cho ta giá trị trung bình nồng độ La huyết thanh tăng ở những nhóm có điểm EuroSCORE nguy cơ trung bình và cao so với nhóm nguy cơ thấp một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nói cách khác bệnh nhân ở nhóm nguy cơ điểm EuroScore trung bình và cao có giá trị trung bình
nồng độ La huyết thanh ở các thời điểm nghiên cứu cao hơn nhóm có số điểm EuroScore nguy cơ thấp (p < 0,05). Hệ thống điểm EuroScore đ−ợc xây dựng sau khi nghiên cứu trên 20,000 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật tim mạch từ 128 bệnh viện của 8 n−ớc châu Âu, đy đ−ợc sử dụng rộng ryi ở châu Âu trong việc phân loại bệnh nhân tr−ớc mổ và đánh giá nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tim mạch [81]. Bằng chứng sự liên quan giữa giá trị nồng độ La huyết thanh và chỉ số EuroScore của bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu trên góp phần khẳng định độ nặng của bệnh nhân liên quan với nồng độ La huyết thanh.
4.2.4. Liên quan giữa tình trạng lactate huyết thanh và một số biểu hiện mức độ nặng (bảng 3.4)
- Giá trị trung bình thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp động mạch chủ ở nhóm La huyết thanh tăng (ngay và muộn) đều lớn hơn so với giá trị t−ơng ứng của nhóm La huyết thanh không tăng một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), điều này phản ánh tính chất phức tạp của phẫu thuật những bệnh nhân có La huyết thanh tăng caọ Trong nghiên cứu của Murat Basaran thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và cặp động mạch chủ của nhóm La huyết thanh tăng cũng lớn hơn so với nhóm La huyết thanh không tăng (p < 0,05) [73]. Kết quả này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của J. M. Mallet [59]. Điều này có thể giải thích những bệnh nhân có tình trạng tăng La huyết thanh có những tổn th−ơng tim nặng và phức tạp hơn so với bệnh nhân có giá trị La huyết thanh không tăng, do vậy tính chất phức tạp của phẫu thuật ở những bệnh nhân này cũng nhiều hơn.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy trung bình của các nhóm La huyết thanh không tăng, tăng ngay, tăng muộn sau mổ lần l−ợt là: 13,29 ± 20,63; 43,42 ± 65,06; 40,78 ± 50,94. Nh− vậy thời gian trung bình thở máy khác nhau ở các nhóm La : Thời gian trung bình thở máy tăng lên ở những bệnh nhân có tình trạng La máu tăng cao sau mổ so với những bệnh
nhân ở nhóm La huyết thanh không tăng một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của J. M. Mallet về thời gian trung bình thở máy của các nhóm La sau mổ : không tăng (6.4 ± 12.3), tăng ngay (37.3 ± 61.0), tăng muộn (21.8 ± 35.1) và sự khác nhau giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với (p < 0,01) [59]. So sánh kết quả của hai nghiên cứu thấy rằng : Thời gian trung bình thở máy ở các nhóm bệnh nhân có tình trạng La huyết thanh tăng đều dài hơn ở nhóm La máu không tăng (p < 0,01). Tuy nhiên kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian trung bình thở máy ở mỗi nhóm La đều dài hơn, điều này giải thích do nghiên cứu của chúng tôi có 40,8% BN trẻ em (mắc bệnh tim bẩm sinh) do vậy các tổn th−ơng tim phức tạp hơn ảnh h−ởng đến thời gian thở máy sau mổ. Theo Kurki TS thì thời gian mổ, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài ( >5 giờ), thời gian cặp chủ (> 2 giờ) làm tăng thời gian thở máy sau mổ của bệnh nhân [62].
- Kết quả của chúng tôi liên quan tới thời gian trung bình điều trị tại phòng hồi sức của các nhóm La : không tăng (30,89 ± 25,53), tăng ngay (63,24 ± 63,55), tăng muộn (64,89 ± 66,70). T−ơng tự nh− thời gian trung bình thở máy, thời gian điều trị tại phòng hồi sức của các bệnh nhân nhóm La huyết thanh tăng cao dài hơn các bệnh nhân không tăng La huyết thanh (p < 0,01). Trong nghiên cứu của J. M. Maillet thời gian này ở các nhóm La: không tăng là 45,6 ± 43,2, tăng ngay là 91,2 ± 98,4, tăng muộn là 67,2 ± 48 với thời gian trung bình nằm điều trị ở phòng hồi sức ở các nhóm có La huyết thanh tăng cao dài hơn ở nhóm La huyết thanh không tăng (p < 0,01). Nh− vậy kết quả của hai nghiên cứu trên t−ơng tự nhau: thời gian trung bình thở máy kéo dài ở nhóm La huyết thanh tăng (ngay, muộn) hơn ở nhóm La huyết thanh không tăng. Theo Davy C.H. Cheng, thời gian mổ kéo dài, thời gian nằm phòng hồi sức kéo dài sẽ tăng nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân và tăng chi phí cho một ca mổ tim mở [31].
- Thể tích trung bình máu mất qua dẫn l−u sau mổ ở các nhóm La huyết thanh tăng (ngay, muộn) nhiều hơn so với nhóm La huyết thanh không tăng một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) trong nghiên cứu của chúng tôị Kết quả này cũng t−ơng tự với các nhóm bệnh nhân của J. M. Maillet [59], điều này khẳng định độ nặng hơn ở các bệnh nhân La huyết thanh tăng (ngay, muộn) so với bệnh nhân La huyết thanh không tăng.
- Sử dụng catecholamine điều trị cho bệnh nhân sau mổ ở các nhóm La trong nghiên cứu của chúng tôi là 57,1% ở nhóm La huyết thanh không tăng, 81,1% ở nhóm La huyết thanh tăng ngay, 92,6% ở nhóm La huyết thanh tăng muộn. Kết quả này cho thấy việc sử dụng catecholamine cho bệnh nhân ở các nhóm La máu tăng (ngay, muộn) nhiều hơn ở nhóm La huyết thanh không tăng và sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Trong nghiên cứu của J.M. Maillet thì tỉ lệ sử dụng catecholamine sau mổ của các nhóm La: không tăng (17,8%), tăng ngay (94%), tăng muộn (58,9%) với sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [59]. Kết quả trên cho thấy việc sử dụng catecholamine ở các nhóm bệnh nhân có tình trạng La huyết thanh tăng cao khá phổ biến, điền này có thể lý giải do tình trạng huyết động không ổn định sau mổ ở các bệnh nhân đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân trẻ em nên tỉ lệ dùng catecholamine ở nhóm La huyết thanh không tăng cao hơn kết quả t−ơng tự của J. M. Maillet.
- Biểu đồ 3.2 nêu lên tình trạng La huyết thanh và nhu cầu sử dụng catecholamine ở các nhóm Lạ Trong những bệnh nhân không dùng catecholamine: tỉ lệ nhóm La huyết thanh không tăng lớn nhất (42,9%), sau đó lần l−ợt đến nhóm La huyết thanh tăng ngay (18,9%), nhóm La huyết thanh tăng muộn (7,4%), với sự khác biệt giữa các tỉ lệ có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nghiên cứu ở những bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3 catecholamine chúng tôi thấy: tỉ lệ ở những nhóm La huyết thanh tăng (ngay, muộn) đều cao hơn ở nhóm La huyết thanh không tăng, đặc biệt ở những bệnh nhân sử dụng 2
catecholamine với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). T−ơng tự trong nghiên cứu của J. M. Maillet cho thấy việc sử dụng phối hợp các catecholamine nhiều hơn ở các nhóm La huyết thanh tăng (ngay, muộn) [59].
- Bàn luận về tỉ lệ biến chứng sau mổ ở các nhóm La trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4): nhóm La huyết thanh không tăng (7,1%), nhóm La huyết thanh tăng ngay (32,4%), nhóm La huyết thanh tăng muộn (37%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). So sánh với kết quả của J. M Maillet thì các tỉ lệ biến chứng ở các nhóm La : không tăng (19,2%), tăng ngay (50,9%), tăng muộn (35,3%) với p < 0,01 [59]. Cả hai kết quả trên đều chỉ ra rằng tỉ lệ biến chứng càng tăng cao ở những bệnh nhân có tình trạng tăng La huyết thanh (tăng ngay, tăng muộn). Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng