Mắc CRS (n=54)

Nhận xột:

Biểu hiện lõm sàng hay gặp của mẹ trẻ là sốt và phỏt ban chiếm tỷ lệ 44%. Phỏt ban gặp trong 35 trường hợp, chiếm 64,81 %. Cú 20,37 % cỏc trường hợp khụng cú biểu hiện lõm sàng. Cú 1 trường hợp cú đầy đủ 3 triệu chứng, chiếm tỷ lệ 1,85 %.

Bảng 3.3: Phõn bố thời điểm mẹ mắc rubella trong thời kỳ mang thai:

Triệu chứng Tần số < 12 tuần ≥ 12 tuần Tỷ lệ % n % n % Cú biểu hiện mắc rubella Xột nghiệm rubella Kết quả bỡnh thường 3 3 5,5 0 0 5,5 Kết quả bất thường 20 12 22,2 8 14,8 37,0 Khụng xột nghiệm 22 13 24,1 9 16,7 40,8 Khụng biểu hiện 9 16,7 Tổng số 54 28 51,8 17 31,5 100 Nhận xột:

Trong tiền sử lõy nhiễm rubella ở cỏc bà mẹ của những đứa trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh, cú 16,7 %( n=9) cỏc bà mẹ khụng cú triệu chứng. Cú 45 trường hợp cú triệu chứng biểu hiện mắc rubella, nhưng chỉ cú 23 trường hợp tham gia làm cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn rubella chiếm tỷ lệ 42,5% tổng số cỏc trường hợp. Trong đú cỏc trường hợp làm xột nghiệm và cho kết quả bất thường chiếm 37 % ( n= 20)(dương tớnh với IgM hoặc IgG).

Liờn quan giữa mẹ nhiễm rubella và cỏc biểu hiện CRS ở trẻ.

Bảng 3.4: Phõn bố cỏc biểu hiện CRS của trẻ với biểu hiện mắc và thời điểm nhiễm của mẹ. Lõm sàng Tim bẩm sinh Đục thủy tinh thể, giỏc mạc. Phỏt ban dạng chấm, nốt. Suy dinh dưỡng Vũng đầu nhỏ. Vàng da sớm. Gan, lỏch to. n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Mẹ cú biểu hiện mắc. (n=45) < 12 tuần (n=28) 18 (64,3) 14 (50,0) 18 (64,3) 23 (82,1) 14 (50,0) 13 (46,4) 3 (10,7) ≥ 12 tuần (n=17) 16 (94,1) 5 (29,4) 11 (64,7) 15 (88,2) 13 (76,4) 5 (29,4) 4 (23,5) Mẹ khụng cú biểu hiện. (n= 9) 8 (88,9) 3 (33,3) 8 (88,9) 9 (100) 5 (55,5) 1 (11,1) 0 Tổng số. (n=54) 42 22 37 47 32 19 7 Nhận xột:

Cỏc biểu hiện của CRS cao ở mẹ cú biểu hiện mắc và thời điểm mắc rubella trước 12 tuần thai của thai kỳ.

34

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Mụ tả một số đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của CRS của trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011.

4.1.1. Cỏc đặc điểm chung của trẻ mắc CRS: 4.1.1.1. Tỷ lệ mắc CRS ở trẻ:

Trong năm 2011, tại bệnh viện Phụ sản Trung ương cú 25 700 trẻ ra đời và được chăm súc tại khoa sơ sinh của bệnh viện, trong đú cú 54 trẻ được chẩn đoỏn mắc hội chứng rubella bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 2,1/1000 trẻ sống. Theo nghiờn cứu của Owens và Espino năm 1989 ở Panama tỷ lệ này là 2,2/1000 trẻ, hay nghiờn cứu của Dorasingam và Goh năm 1981 ở Singapore cú kết quả là 1,5/1000 trẻ. Như vậy nghiờn cứu của chỳng tụi cú kết quả gần tương đương .

Nhưng kết quả này cao hơn khỏ nhiều so với cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới ở cỏc nước chưa phỏt triển, như nghiờn cứu của Gunasekera và cộng sự năm 1996 tai Sri Lanka với tỷ lệ 0,9/1000 trẻ hay nghiờn cứu ở Oman năm 1994 do EPI tiến hành cú kết quả là 0,7/1000 trẻ . Tỷ lệ này cũng cao hơn nhiều so với thống kờ của Cutts và WHO về trung bỡnh trong khu vực Đụng Nam Á là 1,36/1000 trẻ .

Rừ ràng sự tỷ lệ mắc CRS ở trẻ thay đổi giữa cỏc nghiờn cứu, giữa cỏc nước khỏc nhau và giữa cỏc thời điểm nghiờn cứu. Sự giống nhau cú thể do nghiờn cứu cựng được tiến hành trong thời điểm mựa dịch rubella đang diễn ra. Sự khỏc biệt giữa cỏc nghiờn cứu cú thể do yếu tố mựa dịch, cũng như điều kiện thuận lợi về mặt tự nhiờn cũng như xó hội ở cỏc nước đó ảnh hưởng đến kết quả nghiờn cứu. Nghiờn cứu của chỳng tụi diễn ra trong năm 2011, năm được coi là cao điểm của dịch rubella trờn toàn quốc.

Tuy nhiờn con số này chưa phải là tất cả những trường hợp mắc hội chứng rubella bởi nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ đề cập đến một số đặc điểm cú thể đỏnh giỏ sớm trờn lõm sàng. Những biểu hiện mang tớnh chất chuyờn khoa sõu như điếc, giảm thớnh lực, bệnh vừng mạc hay tăng nhón ỏp bẩm sinh chưa được đỏnh giỏ trong nghiờn cứu. Ngoài ra cũn một số cỏc biểu hiện muộn của hội chứng rubella bẩm sinh cũng chưa được đề cập đến trong nghiờn cứu.

4.1.1.2. Tỷ lệ giới tớnh

Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, trong năm 2011, tỷ lệ cỏc trẻ trai mắc CRS chiếm 51,85% là cao hơn so với cỏc trẻ gỏi (biểu đồ 3.1). Tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gỏi sinh ra mắc CRS là 1,08.

Theo bỏo cỏo tổng điều tra dõn số và nhà ở Việt Nam năm 2009 của tổng cục thống kờ của bộ kế hoạch và đầu tư thỡ tỷ số giới tớnh khi sinh ở Việt Nam vào khoảng 110 trẻ trai/ 100 trẻ gỏi . Chỉ số sinh học là vào 105 trẻ trai/100 trẻ gỏi được sinh. Như vậy tỷ lệ trẻ trai và trẻ gỏi là tương đương với bỏo cỏo.

Vậy mắc CRS khụng ảnh hưởng đến tỷ lệ giới tớnh khi sinh, núi cỏch khỏc là rubella ảnh hưởng lờn thai nhi của cả 2 giới là khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể.

4.1.1.3. Ngày sinh

Cứ mỗi thỏng trụi qua chỳng ta cú 4,5 trẻ mắc CRS được sinh ra trong năm 2011. Trẻ mắc CRS được sinh ra trong tất cả 12 thỏng của năm 2011, nhưng tập trung nhiều ở giai đoạn cuối năm, đặc biệt là cỏc thỏng 8 đến thỏng 10 ghi nhận tới 27 trường hợp chiếm 50% tổng số trường hợp. Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy trẻ mắc CRS được sinh ra ở cỏc thỏng đầu năm 2011 là rất thấp với chỉ cú 7 trường hợp trong 6 thỏng đầu năm.

36

Theo Kyaw-Zin-Thantl và cộng sự nghiờn cứu tại Yangon, Myanmar năm 2000-2002, thỡ cú sự gia tăng đỏng kể trẻ mắc CRS được sinh ra ở cỏc thỏng cuối năm . Như vậy nghiờn cứu của chỳng tụi cho kết quả tương đương với nghiờn cứu tại Myanmar.

Cỏc nghiờn cứu về dịch tễ của rubella trờn thế giới cũng như ở Việt Nam đều cho thấy sự lưu hành bệnh tăng cao ở khoảng thỏng 2 đến thỏng 4 trong năm , . Như vậy cú sự liờn quan giữa đỉnh điểm của mựa dịch với hội chứng CRS ở trẻ. Điều này dễ dàng cú thể hiểu được khi bà mẹ bị nhiễm rubella trong quỏ trỡnh mang thai trẻ.

4.1.1.4. Tuổi thai.

Tuổi thai trung bỡnh của trẻ mắc CRS được sinh ra là 36,52 ± 2,8 tuần. Trẻ non thỏng gặp trong 30 trường hợp chiếm tỷ lệ 55,55%. Trong đú cú 1 trường hợp trẻ mắc CRS được sinh ra ở 26 tuần tuổi, đõy là trường hợp non thỏng nhất được ghi nhận trong cỏc trường hợp trẻ mắc CRS. Trẻ sinh đủ thỏng cú 24 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,45%, khụng ghi nhận trường hợp nào già thỏng mắc CRS.

4.1.1.5. Cõn nặng, chiều cao nằm và vũng đầu.

Cõn nặng trung bỡnh của những trẻ mắc CRS là 1742,59 ± 454,99 gam, trong đú trẻ cú cõn nặng thấp nhất là 700 gam, cũn cõn nặng lớn nhất ghi nhận được là 2800 gam. Kết quả này là khỏ thấp so với 3022,50 ± 427,42 gam trong nghiờn cứu của Mohammad H.Namae và cộng sự năm 2006 tại Ấn Độ .

Chiều cao nằm của trẻ trung bỡnh là 42,69 ± 3,29 centimet. Trong đú trẻ thấp nhất cú 34 centimet và cao nhất là 51 centimet. Nghiờn cứu của Mohammad H.Namae và cộng sự năm 2006 cho kết quả về chiều cao nằm trung bỡnh của trẻ là 48,925 ± 2,702 centimet .

Vũng đầu trung bỡnh của trẻ mắc CRS là 28,51 ± 2,29 centimet. Vũng đầu nhỏ nhất là 21 centimet. Chỉ số này là khỏ thấp so với kết quả 34,063±1,340 centimet, nghiờn cứu của Mohammad H.Namae và cộng sự . Cú thể lý giải điều này là do ảnh hưởng sõu sắc của hội chứng rubella bẩm sinh lờn sự phỏt triển của trẻ trong quỏ trỡnh giai đoạn bào thai, nghiờn cứu của Katow .

4.1.2. Đặc điểm lõm sàng

Biểu hiện tim bẩm sinh( gồm tất cả cỏc bệnh lý tim bẩm sinh) cú tỷ lệ lớn trong cỏc dị tật chớnh, với 77,78% cỏc trường hợp. Theo W.William Schluter và cộng sự, tỷ lệ tim bẩm sinh là 70,5% . Và tỷ lệ tim bẩm sinh là 64/75( 85,33%) theo nghiờn cứu của Dennis J.Vince . Và là 45% theo nghiờn cứu của Susan E.Robertson và WHO tại cỏc nước đang phỏt triển . Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tuy cú sự khỏc biệt với cỏc nghiờn cứu khỏc nhưng điều này cú thể được giải thớch bởi cỏc kỹ thuật và xột nghiệm đỏnh giỏ tim bẩm sinh của cỏc nghiờn cứu là khỏc nhau. Nhưng như vậy ảnh hưởng của hội chứng rubella bẩm sinh lờn tim mạch là rất nặng nề.

Biểu hiện về mắt bao gồm đục thủy tinh thể hoặc giỏc mạc cú tới 22 trường hợp chiếm 40,74 % trong đú tổn thương cả 2 mắt là 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 77,27 % cỏc trường hợp cú tổn thương đục thủy tinh thể hay giỏc mạc. Theo tỏc giả W.William Schluter thỡ tỷ lệ đục thủy tinh thể, giỏc mạc là 42,6 % . Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt nhiều với nghiờn cứ này. Như vậy biểu hiện đục thủy tinh thể do hội chứng rubella bẩm sinh là một đặc điểm dễ dàng đỏnh giỏ và nhận biết sớm.

Suy dinh dưỡng, cõn nặng lỳc sinh thấp là những biểu hiện thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ trẻ cú suy dinh dưỡng chiếm 87,04% cỏc trường hợp, theo Susan E.Reef và WHO tỷ lệ này khỏ dao động từ 50- 85% sau sinh , . Kết quả

38

này cho thấy sự ảnh hưởng rất lớn của tỡnh trạng nhiễm rubella trong thai kỳ nờn sự phỏt triển của bào thai. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với tỷ lệ của WHO, phải chăng ngoài vấn đề ảnh hưởng của vi - rỳt cũn liờn quan đến những vấn đề khỏc trong quỏ trỡnh phỏt triển của bào thai mà nghiờn cứu khụng đề cập đến như tỡnh trạng dinh dưỡng, lao động cũng như đời sống tinh thần của người mẹ trong quỏ trỡnh mang thai. Biểu hiện suy dinh dưỡng bào thai cũng là một trong những biểu hiện được quan tõm và đỏnh giỏ thường xuyờn trờn lõm sàng.

Ban dạng chấm nốt, ban xuất huyết gặp trong 37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,52%, những ban này thường tập trung chủ yếu vựng mặt cổ. Tỷ lệ này thay đổi rất nhiều giữa cỏc nghiờn cứu khỏc nhau khoảng 10-20% theo Susan E.Reef và cộng sự , khoảng 36,9% theo nghiờn cứu của W.William Schluter . Nghiờn cứu của chỳng tụi cho tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với cỏc nghiờn cứu khỏc. Điều này cú thể được lý giải một phần bởi tỡnh trạng giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh, nhưng cũng cú thể là do cỏch đỏnh giỏ của nhõn viờn y tế.

Vũng đầu nhỏ chiếm tỷ lệ 32/54 trường hợp tương đương với 59,26%. Tỏc giả W.William Schluter cho rằng tỷ lệ này là 23% (28/122) . Tỷ lệ vũng đầu nhỏ tăng cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi là do số lượng trẻ non thỏng rất nhiều cựng với đú là trọng lượng khi sinh thấp gõy ra sự khú khăn trong việc xỏc định vũng đầu nhỏ.

Vàng da sớm trong 24 giờ sau sinh chiếm tỷ lệ khụng nhỏ, 35,18%. Kết quả này cao hơn rất nhiều so với cỏc nghiờn cứu của W.William Schluter và WHO là 15-20% , . Kết quả này cú thể do ảnh hưởng của màu sắc da cũng như cỏc yếu tố là nguyờn nhõn gõy vàng da sơ sinh như bất đồng nhúm mỏu mẹ con, cỏc nhiễm khuẩn sơ sinh… mà nghiờn cứu này chỳng tụi chưa đề cập đến.

Gan, lỏch to gặp ở trẻ mắc CRS với tỷ lệ 12,96%. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Susan E.Reef và cộng sự cho tỷ lệ là 10- 20% . Như vậy gan, lỏch to là một biểu hiện ớt gặp hơn cả trong cỏc biểu hiện ghi nhận được ở trẻ mắc CRS.

Một số dị tật khỏc theo kốm như gión nóo thất, tổn thương viờm ruột hoại tử… chiếm 16,67%. Chưa thấy cú nghiờn cứu nào đề cập đến vấn đề này, cỏc đặc điểm này cú thể là những biểu hiện phỏt sinh do quỏ trỡnh nhiễm vi - rỳt hoặc khụng.

Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 5 trường hợp tử vong trong vũng 7 ngày sau sinh chiếm tỷ lệ 9,26%. Theo WHO thỡ trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh cú tỷ lệ tử vong 10- 20% . Vi - rỳt rubella ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh.

4.1.3. Đặc điểm xột nghiệm

Số lượng tiểu cầu trung bỡnh ở trẻ mắc CRS là 84,25 ± 55,34 G/l, trẻ cú tiểu cầu dưới 100G/l cú 32/54 trường hợp. Những trường hợp cú tiểu cầu giảm đều cú biểu hiện liờn quan đến xuất huyết trờn lõm sàng.

Nồng độ huyết sắc tố trung bỡnh của trẻ mắc CRS là 158,82 ± 24,65 g/l, trong đú tỷ lệ Hgb < 130g/1 chiếm 7,4% (n=4). Thường cỏc trẻ này cú biểu hiện thiếu mỏu trờn lõm sàng.

Chỉ số về men gan trung bỡnh của trẻ: SGOT: 126,71 ± 140,55 IU/l, SGPT: 27,96 ± 40,82 IU/l. Trong đú tỷ lệ trẻ cú suy giảm chức năng gan (SGOT trờn 50 IU/l) chiếm tỷ lệ 42,6% (n=23).

Đường mỏu trung bỡnh của trẻ: 2,37 ± 1,35 mmol/l, trong đú tỷ lệ trẻ cú hạ đường mỏu ghi nhận được (Glucose < 2,2 mmol/l) chiếm tỷ lệ 42,6% (n=23).

40

Kết quả đỏnh giỏ xột nghiệm sơ bộ cho chỳng ta thấy đặc điểm về xột nghiệm của hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Kết quả này cú thể được hiểu do tỷ lệ trẻ non thỏng cao ( 55,55%, n=30) và trẻ nhẹ cõn, suy dinh dưỡng (87,04%, n=47) đó ảnh hưởng nhiều đến cỏc chức năng của cỏc cơ quan. Qua đú ta cũng thấy rằng rubella ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan, bộ phận trong cơ thể trẻ ngay từ khi trong bụng mẹ

4.2. Mụ tả một số yếu tố ảnh hưởng đến CRS của trẻ sơ sinh. 4.2.1. Cỏc đặc điểm chung của mẹ.

4.2.1.1. Tuổi của mẹ

Tuổi trung bỡnh của mẹ khi sinh trẻ là 25,28 ± 4,87 tuổi.

Bảng 4.1: Phõn bố theo nhúm tuổi của mẹ cỏc trẻ mắc CRS (n=54).

Số lượng (%) của mẹ những trẻ mắc CRS.

Tuổi Kết quả (n=54).

Nghiờn cứu của W.William Schluter (n=122) . < 20 3 (5,5) 20 (16,8) 20- 24 25 (46,3) 55 (46,2) 25- 29 14 (25,9) 30 (25,2) 30- 34 9 (16,7) 14 (11,8) ≥ 35 3 (5,5)

Nghiờn cứu của chỳng tụi cho kết quả nghiờn cứu tương tự như của tỏc giả W.William Schluter và cộng sự tại Mỹ .

Trung vị tuổi mẹ là 25 tuổi (khoảng từ 18- 39) cao hơn so với nghiờn cứu của W.William Schluter là 23 tuổi (khoảng 15-38) .

Điều này cú thể do sự khỏc biệt trong tập quỏn sinh nở của phụ nữ Việt Nam hiện nay với phụ nữ Mỹ của những năm 1975- 1990.

Mẹ của trẻ mắc CRS cú sinh sống trải dài khắp 17 tỉnh, hầu hết ở miền Bắc, ghi nhận cỏc trường hợp ở Hà Tĩnh (1,85 %, n=1) và Nghệ An (3,7 %, n=2). Trong đú tập trung nhiều ở Hưng Yờn (16,7 %, n=9) và Hà Nội (25,9%, n=14), cỏc tỉnh thành khỏc cú từ 1 đến 4 trường hợp được ghi nhận

Hội chứng rubella bẩm sinh lan tràn rất nhiều tỉnh do sự lan tràn của dich rubella. Hà Nội và Hưng Yờn cú tỷ lệ cao hơn cả cú thể là do nhận thức về việc chăm súc sức khỏe bà mẹ mang thai ở những nơi này, nhưng cú nhiều yếu tố về địa hỡnh, khi mà Hà Nội và Hưng Yờn là những nơi mà bệnh nhõn cú thể đến khỏm và được chăm súc y tế tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

4.2.1.3. Thứ tự của trẻ mắc CRS trong gia đỡnh.

Trẻ là con đầu chiếm tỷ lệ lớn nhất (46%, n=25), con thứ 2 chiếm tỷ lệ 43% (n=23), trẻ là con thứ 3 trong gia đỡnh chiếm tỷ lệ nhỏ (11%, n=6).

Theo tỏc giả W.William Schluter và cộng sự thỡ tỷ lệ mẹ sinh con đầu mắc CRS là 43,6%, và con thứ 2 trở lờn là 48,9 % . Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thể hiện điều đú.

4.2.2. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm của mẹ.

4.2.2.1. Tiền sử tiờm phũng, mắc rubella, xột nghiệm rubella của mẹ trước lần mang thai trẻ.

Cỏc bà mẹ khi được hỏi về vấn đề tiờm phũng cũng như xột nghiệm rubella của mẹ trước lần mang thai trẻ đều cú cõu trả lời là khụng. Điều này