3. Các tác dụng ngoại ý
NHĨM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT
Bệnh nhân VGV C và ghép gan.
1. Ngay cả những bệnh nhân suy gan mất bù cũng cĩ thể xem xét để đặc trị HCV miễn là họ cĩ những tiêu chuẩn tối thiểu sau: Điểm Child Pugh ≥ 7 ( hay điểm MELD ≤ 18) và lượng tiểu cầu ≥ 60.000/ul. Những bệnh nhân này phải được theo dõi tại các đơn vị chuyên khoa gan mật cĩ kinh nghiệm. Chiến thuật dùng thuốc từ liều thấp tăng dần nên được áp dụng đồng thời với điều trị nâng đỡ phịng biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản và nhiễm khuẩn, điều chỉnh kịp thời các rối loạn về huyết học (II-B)
2. Những bệnh nhân VGV C xét đến khả năng ghép gan cũng cần đạt những tiêu chuẩn tối thiểu cho các trường hợp chỉ định ghép gan do các bệnh lý gan khác (II-B)
3. Sau khi ghép gan, điều trị dự phịng sớm (<6 tháng sau ghép) chỉ áp dụng trong nghiên cứu mà khơng chỉ định dùng thường quy (II A).
4. Chỉ định điều trị khi đã xác định bị nhiễm mạn (> 6 tháng sau ghép) chỉ xét đến cho các trường hợp cĩ diễn tiến nặng. Thời gian điều trị thích hợp là 48 tuần với cơng thức chuẩn (II A).
5. Tránh sử dụng liều quá mạnh các thuốc giảm miễn dịch ngay sau ghép (II B).
6. Cũng khơng nên ngưng thuốc steroid quá nhanh trong thời gian muộn sau ghép (>6 tháng) (III B)
Bệnh nhân VGV C với bệnh thận mạn.
1. Bệnh nhân VGV C nên được kiểm tra protein niệu và hồng cầu niệu tối thiểu mỗi năm để phát hiện sớm bệnh thận kèm theo (III B).
2. Bệnh nhân chạy thận lâu dài cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nên các biện pháp vơ khuẩn phải được thực thi và kiểm sốt nghiêm ngặt (IA).
3. Ngược lại, bệnh nhân chạy thận lâu dài cũng phải định kỳ kiểm tra bị lây nhiễm HCV với kỹ thuật tìm HCV RNA nhạy (mỗi 6-12 tháng) hay khi chuyển sang cơ sở mới hoặc cĩ tăng cao men gan chưa rõ lý do (II B). 4. Kiểm tra định kỳ hàng năm nhiễm HCV cho nhân viên đơn vị thận nhân tạo
(II B).
5. Những bệnh nhân chạy thận mạn mà cĩ nhiễm HCV cần được theo dõi về độ xơ hĩa của gan hàng năm để cĩ xử lý thích hợp và kịp thời (II B). 6. Cơng thức chuẩn áp dụng cho bệnh nhân VGV C cĩ suy thận mạn mà mức
lọc cầu thận bình thường hay chỉ giảm nhẹ (GFR ≥60ml/phút) (II A)
7. Giảm liều Peg interferon alpha 2a cịn 135ug/tuần hay Peg interferon alpha 2b cịn 1,0ug/kg/tuần và Ribaverin cịn 200-800mg/kg/ngày khi suy thận nặng với mức lọc cầu thận từ 15-59ml/phút và khi mức lọc cầu thận giảm xuống <15ml/phút nên chuyển sang dùng Interferon chuẩn và liều thấp Ribaverin (II A).
8. Cả Interferon chuẩn và Peg Interferon liều thấp và Ribaverin liều thấp đều phải áp dụng cho tất cả bệnh nhân điều trị viêm gan C cĩ chạy thận mạn (II A).
9. Chống chỉ định dùng Interferon/Peg Interferon cho bệnh nhân ghép thận chỉ trừ trường hợp bắt buộc do việc sử dụng hy vọng mang lại lợi ích cho người bệnh (II B)
Bệnh nhân VGV C kèm với bệnh Thalassemia/ bệnh ưa chảy máu (Hemophilia).
1. Bệnh nhân Thalassemia hay Hemophilia nhiễm HCV cần được xét để đặc trị viêm gan C (I A).
2. Chỉ định và liều lượng thuốc cũng như thời gian điều trị giống như các bệnh nhân khác nhưng cần đặc biệt theo dõi các tác dụng phụ của thuốc về khía cạnh huyết học để kịp thời xử lý (I A).
2. Bệnh nhân Thalassemia được ghép tủy cần xét điều trị HCV sau khi kết thúc thuốc giảm miễn dịch (II B).
VGV C ở thiếu nhi.
1. Chẩn đốn nhiễm trẻ nhỏ nếu tìm anti HCV phải thực hiện sau 18 tháng tuổi cịn nếu tìm HCV RNA (kít nhạy) cĩ thể tiến hành sau sanh 1-2 tháng (II B)
2. Khi cĩ chỉ định cĩ thể dùng thuốc của cơng thức chuẩn cho trẻ từ 3 đến 17 tuổi nhưng liều Peg Interferon phải được tính theo diện tích cơ thể (I A) và hiệu quả đạt SVR như hoặc cĩ phần tốt hơn người lớn (II B).
Bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HIV.
1. Phải tầm sốt thường quy nhiễm HIV trên bệnh nhân VGV C (I A). 2. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV việc điều trị dựa vào các tình huống: -Nếu HIV đã ở giai đoạn muộn (CD4 <100/ml): phải điều tri cơng thức
HAART trước và chỉ đặc trị HCV khi tình trạng miễn dịch đã cải thiện ( đạt CD4 >200/ul) (I A)
-Nếu CD4 ở mức 100-350/ul phải điều trị HIV trước và sau đĩ là đặc tri HCV (I A)
-Nếu CD4 350/ul nên điều trị HCV trước mà chưa điều tri theo HAART ngay (I A)
3. Những bệnh nhân này nếu HCV thuộc typ gen 1 phải điều trị theo cơng thức chuẩn trong 48 tuần (I B).
4. Nếu điều trị đạt được RVR (4 tuần với kít nhạy <50IU/ml) là chỉ dấu tốt cho hiệu quả cao và điều trị kéo dài dường như khơng mang lại kết quả tốt hơn (II B)
5. Cân nhắc trì hỗn đặc trị nếu là HCV GT1 với tải lượng HCV cao >800.000iu/ml (tiền lượng đáp ứng thấp) và xác định đang cĩ độ xơ hĩa gan thấp (F0,F1)(II B).
6. Với bệnh nhân cĩ ALT luơn bình thường chỉ xét đặc trị nếu độ xơ hĩa của gan ≥ F2 (II B)
7. Nếu đạt SVR thì tỷ lệ biến chứng liên quan với gan và tỷ lệ tử vong được cải thiện (II).
8. Khi đặc trị HCV theo cơng thức chuẩn (cĩ Ribaverin) tránh sử dụng các thuốc Didanosine, Zidovudine, Stavudin (I B).
9. Typ gen vùng IL28B cũng cĩ ảnh hưởng lên kết quả SVR của HCV typgen 1 ở nhĩm bệnh nhân đồng nhiễn HCV-HIV khi điều trị với cơng thức chuẩn như bệnh nhân đơn nhiễm (I B).
Bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HBV.
1.Bệnh nhân VGV C cần được tầm sốt HBsAg đặc biệt là nhĩm đối tượng cĩ nguy cơ cao như nghiền ma túy đường tĩnh mach, quan hệ tình dục đồng giới vv…(I A)
2. Bệnh nhân VGV C khơng nhất thiết phải xét nghiệm HBV DNA nếu đối tượng cĩ HBsAg âm tính (II B).
3. Cần thực hiện tầm sốt HCC trên bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HBV bằng siêu âm và AFP ít nhất là mỗi 6 tháng (II A).
4. Tiêu chuẩn chỉ định đặc trị với HCV và HBV cũng như những bệnh nhân đơn nhiễm tương ứng (I B).
5. Việc xác định virus nào cĩ vai trị chính là cĩ ích trước khi cho chỉ định điều trị (II A).
6. Ở bệnh nhân viêm gan hoạt động và vai trị gây bệnh chủ đạo là HCV thì việc chỉ định điều trị theo cơng thức chuẩn thời gian 48 tuần với HCV GT1,6 và 24 tuần với HCV GT2,3 là cần thiết (II A).
7. Những bệnh nhân viêm gan hoạt động cĩ dấu hiệu đồng nhiễm – anti HCV dương tính và HBsAg dương tính nhưng nếu HBV DNA cao >2000 iu/ml
và khơng phát hiện cĩ HCV RNA với kit nhạy cĩ thể được điều trị với Peg Interferon với cĩ hoặc khơng Nucs (II B).
8. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HBV sau điều trị HCV đạt được SVR vẫn phải theo dõi lâu dài vì VGV B cĩ thể tái hoạt động (II A).
9. Bệnh nhân VGV C chưa nhiễm/chích ngừa HBV cần được chích ngừa Vacxin HBV (II B).
Bệnh nhân VGV C với biểu hiện bệnh lý ngồi gan.
1. Nếu bệnh nhân cĩ cryoglobulinemia, viêm cầu thận, viêm mạch và cĩ triệu chứng lâm sàng phải được kiểm tra nhiễm HCV và nếu cĩ HVC RNA (+) cần xét để được đặc trị HCV (II B)
2. Nếu bệnh nhân VGV C kèm bệnh viêm cầu thận cĩ rối loạc chức năng lọc rõ (GFR <50ml/phút) khi đặc tri HCV chỉ dùng Interferon đơn trị (II B) 3. Bệnh nhân bị các loại bướu Lymphơ bậc thấp khơng phải Hodgkin, MALT
cần sàng lọc nhiễm HCV và nếu cĩ HCV RNA dương tính thì trong một số trường hợp đặc trị HCV làm cho bệnh thối triển (II B)
1. Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 107–15.
2. W Sievert, I Altraif, H A. Razavi,et al.,A systematic reviewof hepatitis Cvirus epidemiology in Asia, Australia and Egypt, Liver Int 2011; 31(Suppl. 2): 61–80
3. H V Sơn, N Q Lực, D T N Minh et al., Tình hình nhiễm HBsAg, HCV, HIV ở thanh niên và cán bộ cơng nhân viên tại miền Bắc việt nam. Tạp chí gan mật Việt nam 2010;11:26-33.
4. N Đ Mạnh, P T Hà, N A Tuấn. Tình hình nhiễm virut viêm gan C ở một số đối tượng nguy cơ cao. Tạp chí thơng tin Y Dược ISSN 0868-3891, Số đặc biệt về bệnh gan mật ,2000: 43-45.
5. Châu Hữu Hầu, Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm viêm gan trong cộng đồng dân cư tại huyện Tân châu, tỉnh An giang, Luận án Phĩ tiến sĩ Y học 1995;Học viện quân y Hà nội.
6. Trương xuân Liên, Tình hình nhiễm virus viêm gan C tại thành phố Hồ chí Minh, Luận án Phĩ tiến sĩ 1994, Hà nội.
7. Nakata S, Song P, Duc DD, et al. Hepatitis C and B virus infections in populations at low or high risk in Ho Chi Minh and Hanoi, Vietnam. J Gastroenterol Hepatol 1994; 9: 416–9.
8. Weekly Epidemiol Rec , Hepatitis C - Global prevalence, WHO 1999;74:425-427
9. Ferreira-Gonzalez A, Shiffman ML. Use of diagnostic testing for managing hepatitis C virus infection. Semin Liver Dis 2004;24 Suppl 2:9–18
11. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2003;52:1–1315. (quiz CE1–4)
12. Saldanha J, Lelie N, Heath A. Establishment of the first international standard for nucleic acid amplification technology (NAT) assays for HCV RNA. WHO Collaborative Study Group. Vox Sang 1999;76:149– 158
13. Tanaka E, Ohue C, Aoyagi K, Yamaguchi K, Yagi S, Kiyosawa K, et al. Evaluation of a new enzyme immunoassay for hepatitis C virus (HCV) core antigen with clinical sensitivity approximating that of genomic amplification of HCV RNA. Hepatology 2000;32:388–393
14. Ergunay K, Sener B, Alp A, Karakaya J, Hascelik G. Utility of a commercial quantitative hepatitis C virus core antigen assay in a diagnostic laboratory setting. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;70:486– 491
15. M Omata, T Kanda, M L Yu, et al., APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection, Hepatol Int, DOI 10.1007/s12072-012-9342-y
16. Van H P, Huyen D P Nguyen, Phat T H, et al. Very high prevalence of Hepatitis C virus genotype 6 variants in Southern Vietnam: Large scale survey based on sequence determination. Jpn.J.Infect.Dis. 2011,64:537- 539.
outcome. Hepatilogy 2002,36: 1259-1265.
18. P H Phiệt, Đ T H An, L T T Vi . Ở phía nam Việt nam, phần lớn HCV- GT1 xác định bằng vùng 5’UTR thực ra là thuộc HCV-GT6 khi xác định vùng NS5B. Số liệu từ Phịng khám Gan Mật Sài gịn (SLC). Tạp chí Gan Mật Việt nam 2012;20:7-12
19. Yu ML, Dai CY, Huang JF, Chiu CF, Yang YH, Hou NJ, et al. Rapid virological response and treatment duration for chronic hepatitis C genotype 1 patients: a randomized trial. Hepatology 2008;47:1884–1893 20. Moreno C, Deltenre P, Pawlotsky JM, Henrion J, Adler M, Mathurin P.
Shortened treatment duration in treatment-nạve genotype 1 HCV patients with rapid virological response: a meta-analysis. J Hepatol 2010;52:25–31
21. Liu CH, Liu CJ, Lin CL, Liang CC, Hsu SJ, Yang SS, et al. Pegylated interferon-alpha-2a plus ribavirin for treatment-nạve Asian patients with hepatitis C virus genotype 1 infection: a multicenter, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2008;47:1260–1269
22. EASL clinical practice guidelines: Management of hepatitis C virus infection, J Hepatol 2011;55:245-264
23. AASLD practice guidelines: Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C: An Update, Hepatology 2009;49(4):1335-1374.
24. Paggi S, Colli A, Fraquelli M, Vigano M, Del Poggio P, Facciotto C, et al. A non-invasive algorithm accurately predicts advanced fibrosis in hepatitis C: a comparison using histology with internal–external validation. J Hepatol 2008;49:564–571
in chronic hepatitis C. Hepatology 2009;49:1821–1827