Tôi có thể lái xe mà không thấy đau cổ

IV. Chức năng tiểu tiện

1. Tôi có thể lái xe mà không thấy đau cổ

cả cỏc phần chỉ khoanh trũn vào một ụ duy nhất ở mỗi phần.

Phần 6: Khả năng tập trung công việc (TTCV)

1.Có thể TTCV bất kỳ lúc nào tôi muốn

2.Có thể TTCV bất kỳ lúc nào tôi muốn nhng phải cố gắng một chút

3.Cố gắng tơng đối khi muốn TTCV

4.Rất khó khi muốn TTCV

5.Quá khó khăn để TTCV

6.Không có khả năng TTCV

Phần 7: Làm việc (LV)

1. Có thể LV bao nhiêu việc tùy thích

2. Có thể làm chỉnhững việc thờng ngày và không thể làm nhiều hơn

3. Có thể làm phần lớn những việc th-ờng ngày và không thể hơn ờng ngày và không thể hơn

4. Không thể làm những việc thờngngày ngày

5. Rất khó để LV

6. Không thể LV

Phần 8: Lái xe (ô tô, xe máy)

1. Tôi có thể lái xe mà không thấy đaucổ cổ

3. Tôi có thể lái xe lâu tùy thích, đaumức trung bình mức trung bình

4. Không thể lái xe lâu tùy thích vìđau mức trung bình đau mức trung bình

5. Rất khó để lái xe vì đau cổ nhiều

6. Không thể lái xe vì đau cổ

Phần 9: Ngủ

1.Không có vấn đề gì khi ngủ

2.Mất ngủ ít (khoảng 1giờ)

3.Mất ngủ nhẹ (khoảng 1-2 giờ)

4.Mất ngủ vừa (khoảng 2-3 giờ)

5.Mất ngủ nhiều (khoảng 3-5 giờ)

Phần 1: Mức độ đau cổ (tại thời điểm hiện tại)

1. Không đau2. Đau nhẹ 2. Đau nhẹ 3. Đau mức độ trung bình 4. Đau nhiều 5. Đau rất nhiều 6. Đau khủng khiếp Phần 2: Chăm sóc bản thân(rửa bát, giặt quần áo…)

1.Có thể tự chăm sóc bình thờng, không đau cổ

2.Có thể tự chăm sóc bình thờng, hơi đau cổ

3.Đau khi tự làm các việc nên phải làm chậm và tránh t thế gây đau

4.Cần vài sự giúp đỡ nhng tôi có thể tự làm phần lớn công việc chăm sóc bản thân

5.Cần sự giúp trong đa số các công việc hàng ngày

6.Không thể tự mặc áo, rửa bát; nằm tại giờng

Phần 3: Bê vác

1. Có thể bê vật nặng mà không đau

2. Đau ít khi bê vật nặng

3. Đau cổ nên không thể nâng vật nặng từ khỏi sàn nhà, nhng có thể từ vị trí thuận lợi (ở trên bàn…)

4. Đau cổ nên không thể nâng vậtnặng từ sàn nhà, nhng có thể nâng nặng từ sàn nhà, nhng có thể nâng vật vừa và nhẹ ở vị trí thuận lợi

5. Tôi chỉ có thể bê vật rất nhẹ

6. Tôi không thể bê vác bất kỳ thứ gì

Phần 4: Đọc

Họ và tên: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Mã số BN: ... ...