- Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị ở các nước Âu – Mỹ dao động từ 60 – 70%, tỷ lệ biến chứng chảy máu dao động từ 8 – 13%.
- Các nghiên cứu lâm sàng trước đây cho thấy, BN được điều trị bằng VKA có nguy cơ chảy máu nặng tăng 0,3 – 0,5%/năm và nguy cơ chảy máu nội sọ tăng 0,2%/năm so với nhóm chứng.
- Với NOAC, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu nội sọ có thấp hơn VKA nhưng việc không giám sát sinh học mức độ chống đông nên khó phát hiện quá liều và cũng không có thuốc giải độc đặc hiệu nên vẫn cần theo dõi biến cố chảy máu. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa ở nhóm NOAC có phần cao hơn VKA.
- Trường môn lồng ngực Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo xử trí các trường hợp quá liều VKA như sau:
+ Nếu INR >5 nhưng <9 và BN không có chảy máu đáng kể: ngừng 1 hoặc 2 liều thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu. Nếu BN có
nguy cơ chảy máu cao, có thể ngừng 1 liều thuốc và cho BN uống 1 – 2,5 mg vitamin K.
+ Nếu INR > 9 và BN không có chảy máu đáng kể, ngừng VKA và cho BN uống 2,5 – 5mg vitamin K. Kiểm tra INR thường xuyên, cho thêm vitamin K nếu cần và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu.
+ Nếu BN chảy máu nặng và có INR cao: ngừng thuốc kháng vitamin K, tiêm tĩnh mạch 10mg vitamin K và truyền huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin đậm đặc hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân rung nhĩ được khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu trong thời gian từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020.
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Các bệnh nhân rung nhĩ từ 18 tuổi trở lên đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đột quỵ cấp.
- BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng khác: suy gan, suy thận, ung thư. - BN có thai.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu thuần tập.
Kết hợp theo dõi dọc trong thời gian ngắn hạn là 6 tháng. Cỡ mẫu: tính theo công thức:
n=Z2
α/2 x p x (1-p) = 1,962 x 0,2 x 0,8 = 171 (px )2 (0,2 x 0,3 )2
Trong đó:
Z2
α/2 = 1,962
p= 0,2: Tỷ lệ gặp biến cố chảy máu do dùng thuốc chống đông từ hai nghiên cứu trước đó.
= 0,3: mức độ sai số tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể
2.3.2 Các bước tiến hành.
Dùng công cụ thu thập số liệu là mẫu bệnh án và bộ câu hỏi phỏng vấn. Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được:
- Khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch: thấp tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, phẫu thuật tim, THA, ĐTĐ, bệnh ĐMV… tiền sử chảy máu và dùng thuốc chống đông.
- Khám lâm sàng:
+ Đo chiều cao, cân nặng, HA, nhiệt độ.
+ Triệu chứng cơ năng của rung nhĩ và NYHA.
+ Nghe tim: nhịp tim, tần số, tiếng thổi, tiếng van cơ học. + Nghe phổi: dấu hiệu ứ huyết phổi.
+ Khám phát hiện gan to và triệu chứng phù ngoại biên.
+ Khám phát hiện các bệnh lý đi kèm: cường giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính…
- Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: chụp XQ tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa cơ bản, điện giải đồ, PT, INR, FT4, TSH trong trường hợp nghi ngờ rung nhĩ do cường giáp.
- Với những trường hợp rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp van hai lá từ mức độ vừa trở lên, BN mang van nhân tạo) tiến hành điều trị chống đông bằng VKA theo khuyến cáo. Hẹn BN khám lại sau mỗi tháng để đánh giá tình trạng đạt INR mục tiêu và các biến cố chảy máu nếu có.
- Với những trường hợp rung nhĩ không do bệnh van tim, dựa vào thang điểm CHA2DS2 – VASc để lựa chọn việc có điều trị chống đông hay không
và dùng VKA hay NOAC theo khuyến cáo và tùy theo điều kiện kinh tế, khả năng tuân thủ điều trị và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang điểm HAS – BLED. Hẹn BN khám lại sau mỗi tháng để đánh giá tình trạng đạt INR mục tiêu (với nhóm BN dùng VKA) và các biến cố chảy máu nếu có. Với những BN điều trị bằng NOAC thì chỉ đánh giá các biến cố chảy máu.
- Những BN hoàn thành 6 tháng theo dõi được đưa vào phân tích kết quả.
2.4 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
Dùng phần mềm SPSS 20.0
2.4.1 Công cụ thu thập thông tin
Theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
2.4.2 Xử lý số liệu
- Nhập số liệu: làm sạch số liệu, trước khi nhập liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Với thông tin định tính sẽ được mã hóa số liệu theo chủ đề và mục tiêu. Việc nhập số liệu được tham gia bởi chính học viên làm nghiên cứu với sự trợ giúp của các chuyên gia nhằm đảm bảo việc nhập số liệu được đầy đủ và chính xác.
- Phân tích số liệu:
+ Các số liệu thu thập được xử lý bằng thuật toán thống kê y học, dùng phần mềm SPSS 20.0
+ Biến định lượng thể hiện dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn. + Biến định tính thể hiện theo tỷ lệ phần trăm.
+ Test t – student để so sánh các biến định lượng. + Kiểm định 2 để so sánh các biến định tính.
+ Phân tích phương trình hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến để tìm hiểu mối tương quan có ý nghĩa giữa các thông số.
+ Hệ số tương quan tuyến tính : 0<r<0,3: không tương quan; 0,3<r<0,6: có tương quan; 0,6<r<1: có tương quan chặt chẽ.
+ Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức p<0,05.
2.4.3 Sai số và cách khắc phục
- Tránh mắc sai số chọn.
- Tránh sai số thu thập thông tin: khai thác kỹ các thông tin liên quan đến chẩn đoán, các chỉ số đo lường tình trạng bệnh và sức khỏe trước, sau điều trị. - Tránh mắc sai số hệ thống: mọi thuật ngữ chuyên môn phải thống nhất.
2.5. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được hội đồng bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội thông qua, được sự cho phép của ban lãnh đạo BV Bạch Mai và khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu.
- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân rung nhĩ tốt hơn, không nhằm một mục đích nào khác.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, mọi thông tin về BN đều được giữ bí mật tuyệt đối.
2.6. Thực hiện nghiên cứu
Thực hiện nghiên cứu là học viên chuyên khoa 2 – nội tim mạch khóa 32 dưới sự hướng dẫn của các thày, cô trong bộ môn tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội.
2.7. Hạn chế của nghiên cứu
Do nghiên cứu chỉ theo dõi BN trong vòng 6 tháng nên chưa đánh giá được hiệu quả điều trị chống đông và biến chứng chảy máu ở thời hạn dài hơn.
2.8. Sơ đồ nghiên cứu Rung nhĩ Rung nhĩ VKA (INR) Không do bệnh van tim Do bệnh van tim NOAC Đạt mục tiêu điều trị Biến chứng chảy máu % tuân thủ điều trị
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm BN nghiên cứu.
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n =)
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Đặc điểm Giá trị Giới hạn
min – max Tuổi (năm) p BMI RN do bệnh van tim
RN không do bệnh van tim Số lần XN INR/ BN (lần) Giá trị INR Số BN dùng NOAC EF (%) ĐK nhĩ trái (mm) 3.13 Thực trạng điều trị chống đông - Số BN được dùng VKA - Liều dùng VKA
Bảng 3.2. Tỉ lệ đạt INR mục tiêu/ tổng số lần XN INR
Kết quả INR Số lần đo INR Tỷ lệ %
Dưới mục tiêu Đạt mục tiêu Trên mục tiêu
- Tỷ lệ BN được điều trị bằng NOAC
3.1.4 Đo lường biến chứng chảy máu trong điều trị rung nhĩ Bảng 3.3. Đối với nhóm BN dùng VKA Bảng 3.3. Đối với nhóm BN dùng VKA Vị trí chảy máu:
Không biến chứng Chảy máu dưới da Chảy máu niêm mạc Chảy máu tiêu hóa Chảy máu khác
Mức độ nặng của chảy máu: Bảng
Bảng 3.4. Đối với nhóm BN dùng NOAC Vị trí chảy máu
Biến chứng Số BN Tỷ lệ %
Không biến chứng Chảy máu dưới da Chảy máu niêm mạc Chảy máu tiêu hóa Chảy máu khác
Mức độ nặng của chảy máu: Bảng
3.1.5 Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Bảng 3.5. Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Mức INR Biến chứng chảy máu Tổng P
Có Không
<3,5 3,5 -5 >5
3.1.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Bảng 3.6. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Yếu tố nguy cơ Tỷ suất chênh OR 95% CI P
Tuổi > 75 Giới nữ Cân nặng < 50kg INR >5 THA Bệnh dạ dày – tá tràng Suy tim
Thuốc kháng tiết acid dạ dày Amiodarone
Thuốc điều trị RL lipid máu NSAIDs
3.1.7 Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quanđến biến chứng chảy máu đến biến chứng chảy máu
- BMI - INR
- Bệnh dạ dày, tá tràng
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
4.1.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của BN nghiên cứu.4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ. 4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ.
4.1.3 Đặc điểm về sử dụng VKA và NOAC.
4.2 Thực trạng điều trị VKA.
- Tỷ lệ đạt mục tiêu. - Loại thuốc đang dùng.
- Liều dùng trung bình, cao nhất, thấp nhất. - So với các tác giả khác.
4.3 Tỷ lệ biến chứng chảy máu
- Tỷ lệ biến chứng chảy máu.
- Gợi ý một số nguyên nhân thường gặp. - So với các tác giả khác.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu về thực trạng điều trị chống đông và các biến cố chảy máu ở các BN rung nhĩ mạn tính tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1 Về nguyên nhân chủ yếu gây rung nhĩ và loại thuốc chống đông được sử dụng.
2 Về tỷ lệ biến chứng chảy máu ở từng loại thuốc chống đông và các yếu tố liên quan.
1 Phạm Gia Khải và cộng sự (2012). Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Chuyên đề tim mạch học.
2 Phạm Quốc Khánh. Rung nhĩ – Rối loạn nhịp tim thường gặp.
3 Phan Đình Phong (2018) Tìm hiểu về rung nhĩ và ký thuật triệt đốt rung nhĩ qua ống thông – Tạp chí tim mạch học Việt Nam.
4 Nguyễn Lân Việt (2016) – Cập nhật về xử trí rung nhĩ - VNHA 5 Phạm Nguyễn Vinh (2019) – Điều trị bệnh rung nhĩ
6 Phạm Nguyễn Vinh (2014) – Khuynh hướng hiện nay trong phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ.
7 Granger CB, et al, ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-992.
8 Connolly SJ, et al, RE – LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139 – 1151.
9 Giugliano RP, et al, Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104.
10 Patel MR, et al, ROCKETAF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
11 Hart RG, et al. Warfarin in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2599 – 2604.
(Khảo sát tình trạng điều trị chống đông và các biến cố chảy máu ở BN rung nhĩ) Ngày khám lần 1, …./…./ 2019 – 2020 Họ tên………Tuổi…..Nam/ Nữ Nghề nghiệp………. Địa chỉ……… Điện thoại……… Chiều cao……..cân nặng…….BMI……..
Hiểu biết về dùng thuốc chống đông: có/không Dùng các thuốc:
+ Amiodarone
+ Thuốc điều trị rối loạn lipid máu + NSAIDS
Bệnh kèm theo: + Bệnh lý dạ dày + Suy tim
1 Chẩn đoán rung nhĩ do nguyên nhân bệnh van tim (hẹp van hai lá mức độ vừa trở lên hoặc mang van tim nhân tạo)
2 Nếu câu trả lời là 1.2, tính thang điểm CHA2DS2 với điểm số cụ thể như sau:
- Suy tim sung huyết : 1 điểm - THA : 1 điểm - Tuổi > 75 : 2 điểm - Tuổi 65 – 74 : 1 điểm - Giới nữ: 1 điểm
- ĐTĐ : 1 điểm - Đột quỵ/ TIA/ tắc mạch: 2 điểm
- Bệnh mạch máu (NMCT, xơ vữa ĐMC, bệnh ĐM ngoại biên): 1 điểm 2.1 CHA2DS2 – VASc = 0: không dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
2.2 CHA2DS2 – VASc = 1: dùng thuốc chống đông loại VKA/ NOAC hoặc aspirin 75 -325mg/ngày, tên thuốc là:
(sau khi đã tính điểm HAS – BLED = ) trong đó: + THA (HA tâm thu > 160mmHg) : 1 điểm
+ Bất thường chức năng gan (xơ gan/ bilirubin tăng hơn 2 lần bình thường/men gan tăng hơn 3 lần bình thường) : 1 điểm.
+ Bất thường chức năng thận (lọc thận/ghép thận/ Creatinin >220 Mmol/l): 1 điểm
+ INR bất thường (>60% không đạt mục tiêu) : 1 điểm + Tuổi > 65: 1 điểm
+ Sử dụng NSAIDs, rượu: 1 điểm
2.3 CHA2DS2 – VASc > 2: dùng thuốc chống đông loại VKA/NOAC, tên thuốc là:
(sau khi đã tính điểm HAS – BLED = ) Đường kính nhĩ trái = ... mm
EF = ...% Chế độ ăn
- Ăn nhiều rau cải, rau họ đậu: có/không - Uống rượu: có/không
Các thuốc dùng kèm:
Theo dõi lần 1: INR = ….chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác)/type: 1/2/3a/3b/3c/4/5a/5b.
Theo dõi lần 2: INR =....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/XHTH/khác)/ type: 1/2/3a/3b/3c/4/5a/5b.
Theo dõi lần 3: INR= ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác)/type: 1/2/3a/3b/3c/4/5a/5b.
Theo dõi lần 5: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/XHTH/khác)/type: 1/2/3a/3b/3c/4/5a/5b.
Theo dõi lần 6: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác)/type: 1/2/3a/3b/3c/4/5a/5b.
Theo dõi lần 7: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác)/type: 1/2/3a/3b/3c/4/5a/5b.
Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu Hà nội, ngày….tháng…năm
Việc sử dụng thuốc chống đông warfarin (CoumadinR, ZofarinR,) hoặc Acecoumaron (SintromR, MinisintromR) hang ngày rất cần thiết với trường hợp của ông/bà. Nếu sử dụng không đúng sẽ dẫn đến nguy cơ không đạt liều điều trị dẫn đến kẹt van tim nhân tạo hoặc nhồi máu não, hoặc xuất huyết não, có thể nguy hiểm đến tính mạng.