* Phẫu thuật sửa chữa van hai lá:
Được áp dụng cho các trường hợp HoHL nặng đơn thuần hoặc hẹp hở nhưng hở là chính, van và tổ chức dưới van còn chưa dày nhiều và chưa vôi hoá nhiều, còn khả năng hồi phục van được, chức năng tim còn tốt EF 50%.
* Phẫu thuật thay van hai lá:
Chỉ định khi van và tổ chức dưới van đã bị tổn thương nặng nề, không còn đảm bảo được chức năng bình thường của van tim nữa. Kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá tổn thương và thay bằng bộ máy van hai lá nhân tạo.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 50 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định HHL do tổn thương thực tổn tại van, đã được hội chẩn tại Viện Tim Mạch, có chỉ định nong van hai lá qua da từ tháng 06 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019.
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được lấy vào mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên theo thời gian, không phân biệt tuổi, giới, thời gian bị bệnh.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
a. Tiêu chuẩn lựa chọn
- HHL khít thực tổn dựa trên siêu âm Doppler tim thường quy ( diện tích lỗ van trên siêu âm< 1,5 và có triệu chứng lâm sàng (NYHA≥ 2)
- Hình thái van trên siêu âm, dùng theo thang điểm trên siêu âm của Wilkins ≤9
- Không có tắc mạch mới trong vòng ba tháng gần đây - Không có huyết khối trong nhĩ trái
- Không có hở van hai lá và/ hoặc hở/ hẹp van đông mạch chủ kèm theo hoặc có kèm theo thì chỉ ở mức độ từ nhẹ đến vừa <2/4 và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái
- Tất cả các bệnh nhân được hội chẩn tại viện Tim Mạch trước khi làm thủ thuật đều được giải thích rõ về lợi ích cũng như những nguy cơ có thể gặp
b. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đạt được những tiêu chuẩn trên, hoặc bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật
- Bệnh nhân đang có bện cấp tính nội, ngoại khoa
- Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đi kèm
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu.
- Nghiên cứu cắt ngang với các bước mô tả, phân tích và so sánh đối chứng.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Quốc Gia
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 20192.2.4. Tính cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong 2.2.4. Tính cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong
quần thể cho mô tả cắt ngang
n =
Theo thống kê viện Tim mạch: tỷ lệ HHL là:21% Ước lượng khoảng tin cậy 95% α=0.05, chọn Δ=0.08 Ta tính được n= 98
Phương pháp chọn mẫu:chọn mẫu không xác suất,chọn mẫu thuận tiện.
Bệnh nhân được chẩn đoán HHL có chỉ định nong van điều trị tại Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019 cho đến khi đủ cỡ mẫu
2.3. Các bước tiến hành
- Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được khám lâm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử kỹ lưỡng, làm các thăm dò cần thiết: ĐTĐ thường quy 12 chuyển đạo, X quang tim phổi và các thăm dò cần thiết khác, đặc biệt là SÂ tim TM, 2D và Doppler để chẩn đoán xác định HHL, được hội chẩn và có chỉ định nong van Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.
- Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng
- Làm siêu âm Doppler tim: 2D TTE, 2D TEE, 3D TTE, 3D TEE trước nong van cho các bệnh nhân theo yêu cầu nghiên cứu .
- Tiến hành thông tim và nong van hai lá tại phòng can thiệp Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai. Thu thập các thông số nghiên cứu theo mẫu riêng Kết quả thu thập trong thông tim được lấy làm tiêu chuẩn , giá trị tiên đoán đúng của các phương pháp siêu âm.
2.4. Phương pháp làm siêu âm tim
2.4.1. Địa điểm
Phòng siêu âm tim qua thực quản - Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai.
2.4.2. Phương tiện
Máy siêu âm tim của hãng Phillip với đầu dò 2D 3,5MHz và đầu dò qua thực quản. Máy có thể thăm dò các thể siêu âm TM, 2D, Doppler và siêu âm qua thực quản. Các phần mềm phân tích hiện đại gồm: TM, 2D, Doppler. Phần mềm phân tích dữ liệu 3D là phần mềm 3D.
2.4.3. Phương pháp tiến hành siêu âm 3D TEE
2.5. Xử lý số liệu
Tất cả số liệu thu được sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm phân tích số liệu SPSS 16.0.
Kết quả thể hiện dưới dạng:
- Trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến định lượng và tỷ lệ (%) với các biến định tính.
- Dùng test “t” student và 2 để so sánh kết quả giữa siêu âm 2D TTE và siêu âm 3D TEE, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Dùng hệ số tương quan “r” để tìm mối tương quan giữa các thông số thu được trên siêu âm 2D TTE và trên siêu âm 3D TEE và kết quả thông tim, r > 0 là tương quan thuận và r < 0 là tương quan nghịch.
r 0,7 có sự tương quan chặt.
0,3 r 0,5 có sự tương quan vừa.
r < 0,3 sự tương quan không đáng kể.
Dùng test KAPPA để đánh giá sự phù hợp về kết quả quan sát của 2 phương pháp. Đánh giá kết quả của test:
KAPPA 0.0 – 0.2: Phù hợp quá ít 0.2 – 0.4: Phù hợp thấp
0.4 – 0.6: Phù hợp vừa 0.6 – 0.8: Phù hợp khá 0.8 – 1.0: Phù hợp cao
KAPPA ≥ 0.41 thì được coi là có phù hợp
2.6. Sơ đồ nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thu thập số liệu từ bệnh án nghiên cứu
Siêu âm 3D qua thực quản
Thông tim và nong van hai lá
Tổng hợp phân tích số liệu
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tình hình chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
* Về giới
Biểu đồ 3.1. Giả định về tỷ lệ bệnh nhân theo giới
* Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Bảng đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
STT Thông số TB ĐLC 1 Tuổi (năm) 2 Chỉ số BMI (kg/m2) 3 Độ khó thở (NYHA) 4 Độ suy tim 5 Tần số tim (chu kỳ/ phút) 6 HA tâm thu (mmHg) 7 HA tâm trương (mmHg)
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu* Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân * Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân
Bảng 3.2. Bảng triệu chứng cơ năng của bệnh nhânTriệu chứng % Triệu chứng % Đau khớp Đau ngực Ho máu Khó thở Mệt
* Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. Bảng đặc điểm điện tâm đồ trong nhóm nghiên cứu (n)
Thông số n %
Nhịp xoang Rung nhĩ
* Đặc điểm các thông số về siêu âm tim của nhóm đối tượng nghiên Bảng 3.4. Đặc điểm về siêu âm tim của nhóm nghiên cứu
Thông số Giá trị TB ± ĐLC Giá trị nhỏnhất Giá trị lớnnhất ĐKNT(mm) ĐMC (mm) Dd (mm) Ds (mm) Vd (mm) Vs (mm) %D EF (%) ĐKTP (mm) VLTd (mm) VLTs (mm) TSTTd (mm)
Thông số Giá trị TB ± ĐLC Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất TSTTs (mm) ALĐMPTT (mmHg) Khoảng cách hai bờ van
3.3. Kết quả đánh giá hình thái van và tổ chức dưới van hai lá của phương pháp siêu âm tim 2D TTE và 3D TEE phương pháp siêu âm tim 2D TTE và 3D TEE
Bảng 3.5. Bảng đối chiếu kết quả đánh gía hình thái van và tổ chức dưới van trên siêu âm 2D TTE với 3D TEE
Phương pháp 2D TTE Di động van Độ dày van Vôi hóa van T/c dưới van Tổng 3DTEE Di động van Độ dày van Vôi hóa van T/c dưới van Tổng
Độ phù hợp Kappa
3.4. Kết quả đánh giá diện tích van hai lá của các phương pháp siêu âm
3.4.1. So sánh diện tích van hai lá trên siêu âm 2D TTE và dopler
Bảng 3.6. Bảng kết quả đo diện tích van hai lá trên SÂ2D và siêu âm Doppler
Phương pháp TB ± ĐLC P
MVA - 2D (cm2)
MVA - Doppler (PHT) (cm2)
3.4.2. So sánh diện tích van hai lá trên siêu âm 3D và 2D qua thực quản Bảng 3.7. Bảng so sánh diện tích van hai lá trên 3D TEE và 2D TEE Bảng 3.7. Bảng so sánh diện tích van hai lá trên 3D TEE và 2D TEE
Phương pháp TB ± ĐLC p
MVA - 3D TEE(cm2)
MVA - 2D TEE (cm2)( PHT)
3.4.3. So sánh diện tích van hai lá giữa siêu âm 3D TEE và siêu âm quathành ngực thành ngực
Bảng 3.8. Bảng so sánh diện tích van hai lá trên 3D TEE và 2D TTE
Phương pháp TB ± ĐLC p
MVA - 2D (cm2)
MVA - 3D TEE(cm2)
MVA - PHT (cm2)
MVA- 3D TEE(cm2)
3.4.4. Tương quan giữa diện tích van hai lá trên các phương pháp siêu âm với chênh áp qua van hai lá trong thông tim với chênh áp qua van hai lá trong thông tim
Bảng 3.9. Bảng tương quan giữa diện tích van hai lá của 5 phương pháp siêu âm với chênh áp qua van hai lá trong thông tim
Phương pháp TB ± ĐLC hệ số tương
quan(r)
p tương quan
Chênh áp qua van hai lá (mmHg) MVA-2D TTE(cm2)
MVA-2D TTE (PHT)(cm2) MVA-3D TEE(cm2) MVA-2D TEE(cm2)
3.5. Vai trò của siêu âm 3D TEE trong đánh giá huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái so với phương pháp siêu âm 2D TTE
Bảng 3.10. Bảng đối chiếu kết quả đánh giá tình trạng huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái và tiểu nhĩ trái giữa siêu âm 2D TTE và 3D TEE
Phương pháp 3D TEE Tổng
Huyết khối Không
2D TTE Huyết khối Không Tổng Độ phù hợp Kappa
3.6. So sánh đánh giá mức độ hở van hai lá giữa hai phương pháp siêu âm 3D TEE và 2D TTE
Bảng 3.11. Bảng so sánh mức độ hở van giữa hai phương pháp siêu âm 2D TTE và 3D TEE Phương pháp Mức độ 2D 3D p n % n % Hở nhẹ Hở vừa Hở nhiều Tổng
3.7. So sánh áp lực động mạch phổi giữa 3 phương pháp: siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản và thông tim huyết động.
Bảng 3.12. Bảng so sánh áp lực động mạch phổi giữa các phương pháp siêu âm tim và thông tim
Sâ qua thành ngực Sâ qua thực quản Thông tim
3.8. So sánh chênh áp trung bình giữa 3 phương pháp: siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản và thông tim
Bảng 3.13. Bảng so sánh chênh áp trung bình qua van hai lá giữa các phương pháp siêu âm tim và thông tim
Phương pháp TB ± ĐLC p Sâ TTE(mmHg)
Sâ TEE(mmHg) Thông tim(mmHg)
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Chương 5
1. Viên văn Đoan (2005). Nghiên cứu tỉ lệ mang liên cầu nhóm A của học sinh trường tiểu học Phương Mai, Đống Đa , Hà Nội. Tạp chí tim mạch học Việt Nam,41, 43- 47.
2. Viên Văn Đoan (2005). viêm họng do liên cầu b tan máu nhóm A trên nhóm học sinh 5- 10 tuổi. Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 40-48.
3. Phạm Hữu Hòa( 1991). Tổng quan về tình hình thấp tim trẻ em ở nước ta và công tác phòng chống bệnh hiện nay. Chuyên đề về bệnh thấp tim Viện Nhi Việt Nam Thụy Điển, Hà Nội, 16- 30.
4. Trần mạnh Cường( 2005). Nghiên cứu đo diện tích van hai lá bằng phương pháp PISA trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít. Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Thìn và cộng sự ( 1971). Bệnh tim và thai nghén nội san sản phụ khoa, 96- 108.
6. Nguyễn Kim Thu và cộng sự (1994). Tình hình bệnh tim mạch học và hướng điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện BVSK Trẻ em trong 10 năm 1981 - 1990. Tóm tắt báo cáo khoa học, Đại hội Tim mạch Quốc gia lần V, 44.
7. Trần Đỗ Trinh (1992). Phân bố dịch tễ học các bệnh tim mạch ở viện Tim Mạch học Việt Nam. Thông tin tim mạch học.1-17.7.
8. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2000). Hở hai lá. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. 10-13.
9. Hội tim mạch học Việt Nam (2008). Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về áp dụng Siêu âm tim. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá. Nhà xuất bản Y học. 565.
van hai lá và ba lá bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim ở người lớn bình thường, Luận án thạc sỹ Y học.
12. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007). Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
13. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007). Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
14. José Zamorano, Leopoldo Perez de Isla, Lissa Sugeng (2004). Non- invasive assessment of mitral valve area during percutaneous balloon mitral valvuloplasty: role of real-time 3D echocardiography. Euro Heart J, 2004; 25: 2086 - 91.
15. José Zamorano, Lissa Sugeng, Pedro Cordeiro et al (2004). Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation An accurate and novel approach, JACC.
16. Sugeng L., Coon P., Weinert L., Jolly N., Lammertin G,Bednarz J.E., et al (2006). Use of real-time 3-dimensional transthoracic echocardiography in the evaluation of mitral valve disease, J Am Soc Echocardiogr.; 19,413-21.
17. Thomas M. Binder, Raphael Rosenhek, Gerold Porenta (2000)
Improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-dimensional echocardiography, Am J Cardiol, 36, 1355 - 61. 18. Delabays A., Jenrenaud X., Chassot P. et al. (2003). Localization and
quantification of mitral valve prolapse using three-dimensonal echocardiography, Journal of the American Scocity of Echocardiography, 3.007.1.2.
20. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Khuê (1992). Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
21. Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Thanh Kiều, Đinh Đức Huy, Đỗ Quang Huân (2012). Bệnh van tim , Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
22. Nguyễn Kim Thu và CS (1994). Tình hình bệnh tim mạch học và hướng điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện BVSK Trẻ em trong 10 năm 1981 - 1990. Đại hội Tim mạch Quốc gia lần V, 44.
23. Trần Đỗ Trinh (1992). Phân bố dịch tễ học các bệnh tim mạch ở viện Tim Mạch học Việt Nam. Thông tin tim mạch học, 1-17.
24. Phạm Tuyết Nga (1997). Bước đầu đánh giá mức độ hở van hai lá đi kèm hẹp khít van hai lá bằng phương pháp Siêu âm – Doppler màu, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Bạch Mai.
25. Phạm Việt Tuân (2008). Tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viện tim mạch trong 5 năm. Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội.
26. Đỗ Hoàng Dương (2003). Giải phẫu van hai lá người Việt trưởng thành, Luận án tiến sỹ học.
27. Bonow R. O., Braunwald E (2005). “Mitral Regugitation”. Heart Disease. 7th edition. A text book of cardiovascular medicine, WB Sauders Company.
28. Bruce T. Liang (1999). “Mitral Valve Disease”. Cardiovascular Corner. UCONN Heart Center.
29. Bộ môn Nội - Trường đại học Y Hà Nội (2003). Triệu chứng học tim mạch. Nhà xuất bản Y học, 174 – 197.
30. Nguyễn Vượng, Lê Đình Roanh (1998). Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
Company.
32. Trương Thanh Hương (2008). Bài giảng siêu âm Doppler tim, 71- 94. 33. Phạm Gia Khải (2008) . Bài giảng siêu âm Doppler tim mạch, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội.
34. Tô Thanh Lịch (2008. Bài giảng siêu âm Doppler tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
35. Phạm Tuyết Nga (2008). Bài giảng siêu âm Doppler tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
36. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007). Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
37. Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Thanh Kiều, Đinh Đức Huy, Đỗ Quang Huân (2012). Bệnh van tim. Nhà xuất bản Y Học.
38. Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Thanh Kiều, Phan Kim Phương (2012).