Cỏc bệnh nhõn nhập viện với triệu chứng của XHTH trờn( nụn mỏu và/hoặc đi ngoài phõn đen), được nội soi dạ dày – tỏ tràng phỏt hiện xuất huyết do loột tỏ tràng, được đỏnh giỏ nguy cơ xuất huyết tỏi phỏt theo phõn loại Forrest:
- Nguy cơ tỏi phỏt xuất huyết thấp (Forrest IIC, III): bệnh nhõn được theo doi tại khoa phũng, làm xột nghiệm UBT khi bệnh nhõn ăn uống được, nếu test (+) sẽ điều trị H. pylori theo phỏc đồ 4 thuốc đồng thời ba loại khỏng sinh.
- Nguy cơ tỏi phỏt xuất huyết cao (Forrest IA, IB, IIA và IIB): điều trị nội soi cầm mỏu, điều trị PPI tĩnh mạch liều cao tại khoa phũng. Nếu nội soi cầm mỏu thành cụng, bệnh nhõn ổn định trờn lõm sàng, làm xột nghiệm UBT khi
bệnh nhõn ăn uống được, nếu test (+) sẽ điều trị H. pylori theo phỏc đồ 4 thuốc đồng thời ba loại khỏng sinh.
- Nếu tỏi xuất huyết sau khi đó nội soi cầm mỏu thành cụng: lặp lại nội soi cầm mỏu lần 2, nếu bệnh nhõn ổn định sẽ làm xột nghiệm UBT khi bệnh nhõn ăn uống được như trờn
- Theo doi cỏc biểu hiện lõm sàng và cận lõm sàng trước điều trị là To, sau điều trị 6 tuần (2 tuần dung phỏc đồ đồng thời ba loại khỏng sinh 2 tuần dựng ppi và 2 tuần ngừng sử dụng thuốc là T6.
- Trường hợp điều trị cầm mỏu qua nội soi khụng thành cụng, cần hội chẩn với bỏc sĩ ngoại khoa để xem xột khả năng phẫu thuật, nếu cú điều kiện cú thể hội chẩn với bỏc sĩ chẩn đoỏn hỡnh ảnh can thiệp để nỳt mạch
- Sơ đồ nghiờn cứu
Bệnh nhõn xuất huyết tiờu hoỏ vào viện
Test UBT Nội soi DD – HTT
Thăm khỏm lõm sàng
Chẩn đoỏn loột hành tỏ tràng theo Forrest, Hp(+)
(Sau dừng thuốc 2 tuần)
2.7 Phương phỏp thu thập số liợ̀u
- Theo bệnh ỏn nghiờn cứu (phụ lục 1) - Test thở urea (UBT) tại khoa Tiờu hoỏ
Sử dụng mỏy chuõ̉n đoỏn Helicobacter Pylori C14 HUBT - 20A1
Bệnh nhõn sẽ được cho uống 1 loại thuốc (viờn nang) cú chứa một đồng phõn ớt gặp của Carbon là đồng phõn phúng xạ C-14.Urea nhanh chúng bị thuỷ phõn bởi urease của HP dạ dày thành NH3 và CO2. Khớ CO2 cú gắn C14 được hấp thu vào mỏu vận chuyển đến phổi và được thải ra ngoài.Bệnh nhõn thở vào dụng cụ sau đú cho vào mỏy đọc ra kết quả. Sự cú mặt hoặc khụng cú mặt được đỏnh giỏ bởi nồng độ C14 qua lượng CO2 mà bệnh nhõn thải ra.Nếu cú HP thỡ mỏy chạy ra sẽ dương tớnh, cũn khụng cú HP mỏy chạy ra sẽ õm tớnh
Chỳ ý: khụng dựng cỏc thuốc PPis và Anti H2 trước khi làm test 2 tuần, khụng dựng khỏng sinh nào ảnh hưởng đến H.Pylori và Bismuth trước khi làm test 4 tuần
- Nội soi dạ dày – tỏ tràng tại khoa Tiờu Hoỏ hoặc Thăm dũ chức năng Nhận định tổn thương trờn loột tỏ tràng: số lượng, vị trớ, kớch thước, đặc điểm ổ loột
Điều trị phỏc đồ đồng thời ba loại khỏng sinh và 2 tuần dựng ppi
Test UBT Nội soi DD – TT
Loột hành tỏ tràng là những tổn thương mất niờm mạc phỏ huỷ qua cơ niờm hoặc sõu hơn
+ Số lượng ổ loột: 1ổ, 2 ổ, >2ổ
+ Kớch thước:<1cm, 1-1,5cm, >1,5cm
+ Phõn chia cỏc giai đoạn qua nội soi theo Malado và Tamada: Loột hoạt động:
A1: ổ loột cú gờ nổi ro, đỏy sõu, cú giả mạc phủ, khụng cú mụ hạt, niờm mạc xung quanh ổ loột phự nề xung huyết
A2: ổ loột cú đỏy nụng gờ nổi ớt, lớp mụ hạt xuất hiện ớt ở bờ, ớt giả mạc, niờm mạc xung quanh cũn phự nề, xung huyết
Loột đang lành:
H1: đỏy ổ loột đầy và hẹp, lớp mụ hạt xuất hiện, niờm mạc xung quanh ổ loột giảm phự nề, xung huyết
H2: đỏy ổ loột đó đầy, phẳng, miệng ổ loột thu hẹp nhiều, niờm mạc xung quanh hơi nhỳm lại và giảm phự nề, xung huyết
Loột liền sẹo:
S1: sẹo đỏ, ổ loột gần như đó lành, đỏy đầy và phẳng, mặt cũn lấm tấm đỏ, niờm mạc xung quanh hơi phự nề và xung huyết.
S2: sẹo trắng, ổ loột đó liền sẹo hoàn toàn, thể hiện bằng một vết xơ mỏng mầu trắng, niờm mạc xung quanh hết phự nề xung huyết.
- Tỏc dụng khụng mong muốn
Bệnh nhõn sau khi uống thuốc cú thể xuất hiện cỏc triệu chứng của tỏc dụng khụng mong muốn làm người bờnh khú chịu hay gặp là cỏc triệu chứng: đau bụng, ỉa lỏng, mệt mỏi, nụn buồn nụn, đau đầu, đắng miệng, mề đau và một số tỏc dụng hiếm gặp hơn
Bệnh nhõn loột hành tỏ tràng cú chảy mỏu nhiễm H. pylori dương tớnh và khụng nằm trong tiờu chuẩn loại trừ sẽ được chọn vào nhúm điều trị.
Phỏc đồ đồng thời ba loại khỏng sinh trong 14 ngày
Esomeprazol 40mg ngày uống hai lần sỏng - tối trước ăn 30 phỳt, Amoxicilin 1 g ngày uống hai lần sỏng – tối sau ăn, Nitromidazol 500 mg ngày uống hai lần sỏng – tối sau ăn , Clarythromycin 500 mg ngày uống hai lần sỏng – tối sau ăn
2.9. Sai số và cỏch khống chế sai số
STT Loại sai số Cỏch khống chế sai số
1 Sai số chọn
Xõy dựng tiờu chuẩn lựa chọn, loại trừ bệnh nhõn chớnh xỏc ngay từ đầu, chuẩn húa bộ cụng cụ thu thập số liệu
2 Sai số nhớ lại
Huấn luyện, đào tạo nghiờn cứu viờn kĩ năng phỏng vấn và khai thỏc thụng tin nhằm giỳp đối tượng nghiờn cứu dễ dàng nhớ lại những thụng tin liờn qua đến nghiờn cứu.
Mó húa khi nhập số liệu 3 Sai số thu thập thụng tin 4 Sai số bỏ cuộc
Nghiờn cứu viờn và người thu thập thụng tin cần gọi điện nhắc nhở đối tượng tỏi khỏm đỳng hẹn.
Trong quỏ trỡnh phỏng vấn phải thõn thiện tạo tõm lớ tin tưởng cho đối tượng nghiờn cứu, giỳp đối tượng muốn tỏi khỏm và tiếp tục tham gia nghiờn cứu.
5 Sai số ngẫu nhiờn
Ước lượng giỏ trị mẫu chớnh xỏc
Kiểm định lại bằng cỏc phộp kiểm định giả thuyết nghiờn cứu
6 Sai số phõn
loại Chuẩn húa theo theo phõn loại Forrest 7 Sai số đo
lường Chuẩn húa đo kớch thước ổ loột theo kỡm sinh thiết
2.10. Quản lý và phõn tớch số liợ̀u
Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào mỏy tớnh bằng phần mềm Epidata 3.1. Cỏc phõn tớch sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0. Cả thống kờ mụ tả và suy luận đều được thực hiện.
Với p < 0,05 : Cú ý nghĩa thống kờ
p ≥ 0,05 : Khụng cú ý nghĩa thống kờ
Nghiờn cứu được sự cho phộp của ban lónh đạo khoa phũng bệnh viện và sự đồng ý, tự nguyện tham gia hợp tỏc của đối tượng nghiờn cứu. Đối tượng nghiờn cứu hoàn toàn cú quyền từ chối tham gia nghiờn cứu.
Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu bất cứ lỳc nào đối tượng cú nguyện vọng ngừng tham gia hoặc chuyển sang dựng thuốc/phương phỏp điều trị khỏc sẽ được đỏp ứng đỳng nguyện vọng.
Cam kết giữ bớ mật hoàn toàn cỏc thụng tin cỏ nhõn của đối tượng tham gia nghiờn cứu.
Khỏch quan trong đỏnh giỏ và phõn loại, trung thực khi sử lý số liệu.
Nghiờn cứu chỉ nhằm mục đớch phục vụ y học, khụng nhằm mục đớch thương mại.
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Thụng tin chung về đối tượng nghiờn cứu
3.1.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giớiĐ c điờm vờ giơiă Đ c điờm vờ giơiă Nam Nữ 3.1.2. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi Tuổi (năm) Số bợ̀nh nhõn (n) Tỷ lợ̀ (%) 18 - 30 31 – 45 46 - 60 >60 Tổng 3.1.3. Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp Nghề nghiợ̀p Số bợ̀nh nhõn (n) Tỷ lợ̀ (%) Viờn chức Tự do Cụng nhõn Nụng dõn Sinh viờn Hưu trớ 3.1.4. Phõn bố bệnh nhõn theo nơi ở
Nơi ở Số bợ̀nh nhõn (n) Tỷ lợ̀ (%) Thành phố Thị xó/thị trấn Nụng thụn 3.1.5. Phõn bố theo tiền sử Tiền sử Số bợ̀nh nhõn (n) Tỷ lợ̀ (%) Hỳt thuốc lỏ Uống rượu Khụng
3.2. Đăc điểm H.Pylori ở bệnh nhõn loột hành tỏ tràng cú biến chứng chảy mỏu
3.2.1. Phõn bố theo thang điểm Forrest (T0)
Phõn loại Mức độ Số bợ̀nh nhõn (n) Tỷ lợ̀ (%)
Nguy cơ cao
IA IB IIA IIB Tổng
Nguy cơ thấp IIC
III Tổng
3.2.2. Phõn bố theo đặc điểm hỡnh ảnh nội soi dạ dày
Đặc điểm ổ loột n Tỷ lợ̀ Vị trớ Mặt trước Mặt sau Đối nhau Kớch thước ≤ 10 11-15 >15 Số ổ loột ≥ 2 ổ1 ổ
3.3. Hiợ̀u quả diợ̀t trừ H.Pylori của phỏc đồ
3.3.1. Tỷ lệ diệt trừ H.Pylori của phỏc đồ
Diệt trừ H.Pylori Cũn H.Pylori
Tổng
3.3.2. Hiệu quả điều trị diệt H.Pylori theo giới
H.Pylori (+) H.Pylori (-) Tổng n % n % n % Nam Nữ Tổng P
3.3.3. Hiệu quả điều trị H.Pylori theo tuổi
H.Pylori (+) H.Pylori (-) Tổng n % n % n % <40 ≥40 Tổng P p
3.3.4. Hiệu quả điều trị diệt trừ H.Pylori theo tiền sử
H.Pylori (+) H.Pylori (-) Tổng n % n % n % Hỳt thuốc Cú Khụng P Uống rượu Cú Khụng P
3.3.5. Hiệu quả diệt trừ H.Pylori theo thang điểm Forrest
H.Pylori (+) H.Pylori (-)
n % n %
Nguy cơ cao Nguy cơ thấp
3.3.6. Hiệu quả diệt trừ H.Pylori theo thang điểm Blatchford
H.Pylori (+) H.Pylori (-)
n % n %
Nguy cơ cao Nguy cơ thấp
Tổng
3.3.7. Hiệu quả của phỏc đồ theo số lượng ổ loột
H.p Số ổ loột H.p (+) H.p (-) Tổng n % n % n % 1 ổ ≥ 2 ổ Tổng p
3.3.8. Hiệu quả của phỏc đồ theo vị trớ ổ loột
H.p Vị trớ H.p (+) H.p (-) Tổng n % n % n % Mặt trước Mặt sau Đối nhau Tổng p
3.3.9. Hiệu quả của phỏc đồ theo kớch thước
HP (+) HP (-) Tổng n % n % n % ≥10mm <10 mm Tổng p
3.4. Hiợ̀u quả của phỏc đồ về mặt nội soi và tỏc dụng phụ của thuốc
3.4.1. Hiệu quả của phỏc đồ về vị trớ tổn thương
thương n % n %
Mặt trước Mặt sau Đối nhau
3.4.2. Hiệu quả của phỏc đồ về số ổ loột
Số ổ loột Trước điều trị (n=) Sau điều trị (n=) p n % n % 1 ≥ 2
3.4.3. Hiệu quả của phỏc đồ về tỉ lệ lành sẹo tại T6
n %
Loại A (liền sẹo) Loại B (thu nhỏ) Loại C (Giữ nguyờn) Tổng 3.4.4. Tỏc dụng phụ của phỏc đồ Tỏc dụng phụ n % Đau bụng Ỉa lỏng Mệt mỏi Nụn, buồn nụn Đau đầu Đắng miệng Cỏc tỏc dụng phụ khỏc Số bệnh nhõn cú tỏc dụng phụ
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận theo mục tiờu và kết quả nghiờn cứu
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Kết luận theo mục tiờu và kờt quả nghiờn cứu
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
1. Đào Văn Long (2016), Xuất huyết tiờu hoa do loột dạ dày tỏ tràng. Bệnh học nội khoa – Tập II – Trường Đại học Y Hà Nội tr 38-41
2. Trần Thiện Trung (2008). Bệnh dạ dày – tỏ tràng và nhiễm Helicobacter Pylori, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
3. Gralnek Ian M et al (2015). Diagnosis and management of nonvariceal uppergastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, tenth edition, Thieme, New York, 47, a1 – a46
4. Zhou Y et al (2015). The efficacy and safety of Bismuth – based quadruple therapy for Helicobacter Pylory infection: A meta – analysis.
Pharm Anal Acta,6,382
5. William D. Chey et al (2017). ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol,112, 212-238
6. Malfertheiner P, et al (2016), Management of Helicobacter pylori infection- the Maastricht V Consensus Report, Gut 2016;0:1-25.
7. Daniel K. Podolsky et al (2016). Yamada’s Textbook of Gastroenterology, John Wiley & Sons Ltd., Oxford; 1034-1035,1045-1047
8. Phạm Thị Thu Hồ (2004), Chẩn đoỏn và điều trị loột dạ dày-tỏ tràng. Bài giảng bệnh học nụ̣i khoa-Tập II – Trường Đại học Y Hà nội, tr 231-243 9. William D. Chey et al (2007). American College of Gastroenterology
Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol,102,1808-1825.
10. Varocha Mahachai, et all (2017), H. pylori Management in ASEAN: the Bangkok Consensus Report, Articlein Journal of Gastroenterology and Hepatology ã July 2017
11. Loren Laine, MD and Dennis M. Jensen, MD (2012), Management of Patients With Ulcer Bleeding, Am J Gastroenterol 2012, 345-360.
1.1. Họ và tờn:………. 1.2. Tuổi………Giới………Nghề nghiệp………... 1.3. Dõn tộc……….……… 1.4. Nơi ở………... 1.5. Địa chỉ………SĐT………... 1.6. Người liờn lạc………. ……….
1.7. Ngày nội soi lần đầu …… ………...Ngày soi lại………
II . PHẦN CHUYấN MễN 1. Lý do vào viện:………..
2.Tiền sử: Hỳt thuốc Số lượng: ………… bao/ năm Uống rượu Số lượng: …………ml/ngày Đó điều trị loột dạ dày tỏ tràng Số lần: Đó điều trị H.Pylori mấy lần rồi Số lần: Sử dụng thuốc khỏng viờm NSAID, corticoid, aspirin Bệnh khỏc: ………
3. Khỏm lần 1
3.1. Triợ̀u chứng lõm sàng Đặc điểm triợ̀u chứng đau
Cường độ đau bụng: Khụng đau Đau rất nhẹ Đau dữ dội
Vị trớ đau bụng: Đau thượng vị Đau quanh rốn
Đau khú xỏc định vị trớ
Thời điểm đau : Đau khi đúi Đau khi no
Đau khụng liờn quan đến bữa ăn
Thời gian đau bụng: Đau về đờm Đau ban ngày
Đau khụng xỏc định thời gian
Ợ chua Nụn, buồn nụn Ợ hơi
- Hành tỏ tràng: ……….
………
………
+ Số ổ loột: 1 ổ theo forrest: ………..
2 ổ theo forrest: ………...
> 2 ổ theo forrest: ……….
+ Vị trớ : mặt trước mặt sau đối nhau + Kớch thước <1cm 1 – 1,5cm >1,5cm ●Test UBT: Dương tớnh 4. Khỏm lần 2 4.1. Triợ̀u chứng lõm sàng Triợ̀u chứng Hết hẳn Giảm nhiều Như cũ Tăng lờn Đau Nụn, buồn nụn Khú tiờu Ợ hơi Ợ chua Thời gian cắt cơn đau * Thời gian cắt cơn đau: a)<7 ngày b) 8- 14 ngày c) 15-21 ngày d) >21 ngày 4.2. Hỡnh ảnh nội soi lần hai a. Liền sẹob. Thu nhỏ c. Giữ nguyờn d. Ổ loột to ra - Thực quản: ………...
- Dạ dày: ………
- Hành tỏ tràng: ……….
………
+ Vị trớ : mặt trước mặt sau đối nhau + Kớch thước <1cm 1 – 1,5cm >1,5cm
Tỡnh trạng nhiễm H.pylori
Test C14 Âm tớnh Dương tớnh
5. Tỏc dụng phụ khi dựng phỏc đồ đồng thời ba loại khỏng sinh
1, Đau bụng 4, Nụn, buồn nụn
2, Ỉa lỏng 5, Đau đầu
3, Mệt mỏi 6, Đắngmiệng