Phương pháp này được thực hiện bằng cách sử dụng thuôc kích thích buồng trứng để tạo sự phát triển nang noãn và phóng noãn. Từ đó, NMTC được chuẩn bị bằng estradiol và progesterone do quá trình phát triển nang noãn tạo thành. Chuyển phôi trữ sẽ được tiến hành vào thời điểm như một trường hợp chuyển phôi sau TTTON thông thường.
Phương pháp này có chi phí cao và có thể có các biến chứng của kích thích buồng trứng nên ít khi được sử dụng. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ cao của estradiol trong pha hoàng thể, phá vỡ tỷ lệ thích hợp của estradiol và progesterone, sẽ làm giảm sự chấp nhận của NMTC và giảm tỷ lệ có thai.
Tuy nhiên, với các nhà lâm sàng chưa có kinh nghiệm theo dõi sự thay đổi nội tiết nội sinh dẫn đến bỏ qua giai đoạn “cửa sổ chuyển phôi”. Hay trường hợp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC có thể xảy ra xuất
huyết tử cung chức năng thì sử dụng phương pháp này sẽ dễ dàng hơn cho việc chuẩn bị NMTC và xác định thời điểm chuyển phôi trữ.
1.5. Một số nghiên cứu so sánh hiệu quả của chi kì tự nhiên với chu kì nhân tạo trong chuyển phôi trữ.
Trên thế giới đã có khá nhiều những nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai phương pháp chuẩn bị niên mạc tử cung bằng chu kì tự nhiên với chu kì nhân tạo sử dụng Estrogen và Progesteron trước chuyển phôi trữ.
Một sô nghiên cứu cho thấy chu kì nhân tạo cho kết quả tôt hơn. Nghiên cứu của Givens et al năm 2009 cho thấy chu kì nhân tạo cho tỉ lệ thai sinh hoá cao hơn, tuy nhiên tỷ lệ thai lâm sàng không có sự khác biệt [62], kết quả tương tự cũng được báo cáo trong nghiên cứu của Tomás và cộng sự năm 2012 [63]. Nghiên cứu của Zheng và cộng sự năm 2013 trên 5414 chu kì chuyển phôi trữ cho thấy tỉ lệ thai sinh hoá và thai lâm sàng ở nhóm chu kì nhân tạo đều cao hơn đáng kể [64].
Một sô nghiên cứu khác lại cho kết quả trái ngược, tỉ lệ có thai ở nhóm dùng chu kì tự nhiên cao hơn, như trong nghiên cứu của tác giả Morozov và cộng sự năm 2007 tỷ lệ mang thai của nhóm dùng chu kì tự nhiên cao hơn là rất đáng kể (36.76% vs. 22.99%, P = 0.0298) [6], hoặc theo báo cáo dựa trên một phân tích gộp năm 2016 của tác giả Altmäe và các cộng sự chu kì tự nhiên có lợi ích vượt trội về chất lượng nội mạc tử cung - một yếu tô quan trọng giúp gia tăng khả năng làm tổ của phôi [6] .
Đa sô các nghiên cứu còn lại kết luận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng 2 phương pháp trên [3], [5], [61], [65].
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chuyển phôi trữ từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020 tại trung tâm HTSS Quôc Gia, bệnh viện Phụ sản Trung Ương đủ tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Tuổi vợ ≤ 40
Bệnh nhân chuyển phôi trữ chu kì đầu tiên Có ít nhất 1 phôi tôt
Chu kì kinh đều 28- 35 ngày Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Vô sinh vì lý do buồng tử cung: polyp BTC, dính BTC Vô sinh do lạc nội mạc tử cung
Khuyết sẹo mổ lấy thai cũ
Bệnh lý u xơ tử cung, bất thường tử cung: dị dạng tử cung.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020
Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quôc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
2.3. Cỡ mẫu
Công thức:
n = Z2
(1-α/2)p.(1-p)/(ε.p)2 Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu.
p: theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Khai tại Bệnh viện phụ sản Trung ương(2017), tỉ lệ có thai lâm sàng của 1 chu kỳ chuyển phôi trữ là 39% [66], chúng tôi lấy p= 0,39
1-p: tỉ lệ không có thai: 1- 0,39 = 0,61
Z(1-α/2) =1,96: hệ sô tin cậy ở mức xác suất 95% với α=0,05. ε.p: là độ chính xác mong muôn.
ε: là khoảng sai lệch tương đôi cho phép dao động từ 0,1-0,4. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy ε=0,4
Thay các giá trị vào công thức ta có n= 38
Lấy mỗi nhóm 40 bệnh nhân đủ điều kiện theo tiêu chuẩn nghiên cứu
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp ngẫu nhiên có đôi chứng.
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
Phân nhóm ngẫu nhiên
Các bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu
Nhóm chu kì nhân tạo (n=40)
Nhóm chu kì tự nhiên (n=40)
Siêu âm đánh giá độ dày NMTC, đặc điểm NMTC, nang noãn Đủ điều kiện NMTC 8mm, có nang trội 18mm Đủ điều kiện: NMTC 8mm, không có nang trội Không đủ điều kiện: huỷ chu kì
2.4.1. Phân nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân đủ điều kiện theo tiêu chuẩn nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm bằng kĩ thuật phân nhóm ngẫu nhiên hệ thông:
Các bệnh nhân khám lần đầu trong chu kì chuẩn bị NMTC vào các ngày thứ 2, thứ 4 , thứ 6 được xếp vào nhóm chu kì tự nhiên, các bệnh nhân khám lần đầu vào các ngày thứ3, thứ 5, thứ 7, chủ nhật được xếp vào nhóm chu kì nhân tạo.
2.4.2. Chuẩn bị niêm mạc tử cung
Nhóm chu kì tự nhiên: chu kì chuyển phôi trữ được chuẩn bị NMTC
bằng hormon nội sinh và theo dõi NMTC, nang noãn bằng siêu âm đầu dò âm đạo.
Siêu âm thực hiện từ ngày 10-12 của chu kì kinh, đến khi đủ điều kiện NMTC 8mm và có nang trội mm, bệnh nhân được tiêm 1 liều hCG trưởng thành noãn.
Đặt progesteron 200mg sau tiêm hCG 36 giờ.
Chuyển phôi 5 ngày sau khi tiêm hCG nếu chuyển phôi ngày 3.
Hình 2.2. Sơ đồ chuyển phôi trữ chu kì tự nhiên
Không đủ điều kiện: huỷ chu kì Progesteron 800mg/ ngày khi E2 12 ngày Tiêm hCG
Progesteron 400mg /ngày sau 36h
Chuyển phôi sau đặt progesterone 4 ngày Chuyển phôi ngày 5 sau tiêm
hCG
Nhóm chu kì nhân tạo: chu kì chuyển phôi trữ được chuẩn bị NMTC
bằng hormon ngoại sinh.
Estrogen liều 6-8mg/ ngày bắt đầu từ ngày 2 chu kì kinh
Siêu âm ngày 12 chu kì kinh đánh giá niêm mạc tử cung, chỉnh liều estrogen nếu NMTC chưa đạt yêu cầu. Siêu âm theo dõi đến khi đủ điều kiện NMTC 8mm và không có nang trội.
Đặt progesteron 800mg/ ngày.
Chuyển phôi ngày 4 sau đặt progesteron nếu là phôi ngày 3.
2.4.3. Huỷ chu kì
Nhóm chu kì tự nhiên:
- NMTC < 8mm hoặc >14mm - Không có nang trội
Nhóm chu kì nhân tạo:
- NMTC < 8mm hoặc >14mm - Có nang trội
2.4.4. Đánh giá kết quả
Xét nghiệm beta- hCG huyết thanh ngày 14 sau chuyển phôi, nếu beta- hCG > 25IU/l xác định là có thai.
Siêu âm đường âm đạo 2 tuần sau khi xét nghiệm beta-hCG nếu có túi thai trong buồng tử cung xác định là thai lâm sàng.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Chỉ tiêu đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi người vợ
- BMI, chiều cao, cân nặng - Thời gian vô sinh
- Nhóm vô sinh ( Vô sinh I, vô sinh II)
- Nguyên nhân vô sinh (Do nam giới, do nữ giới, cả 2, không rõ nguyên nhân)
2.5.2. Chỉ tiêu kết quả nghiên cứu
- Độ dày NMTC
- Đặc điểm hình ảnh NMTC (dạng 3 lá điển hình, dạng khác) - Tỉ lệ huỷ chu kì
- Tỷ lệ có thai sinh hoá trên chu kỳ chuyển phôi - Tỷ lệ thai lâm sàng trên chu kỳ chuyển phôi
- Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai - Liên quan đặc điểm NMTC với tỉ lệ có thai
- Tỉ lệ thai ngừng phát triển
- Tác dụng phụ của thuôc, hoặc tai biến chu kì
2.6. Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu
Thu thập sô liệu theo một biểu mẫu nghiên cứu thông nhất, chi tiết có trong phụ lục.
2.7. Sai số và cách khống chế
2.7.1. Sai số chọn
Phân bổ đôi tượng nghiên cứu vào nhóm chứng và nhóm can thiệp không ngẫu nhiên.
Cách khắc phục:
Sử dụng máy tính để phân bổ ngẫu nhiên để nghiên cứu viên và đôi tượng nghiên cứu không thể tự lựa chọn nhóm.
Làm mù trong quá trình phân nhóm.
2.7.2. Sai số đo lường
Sai sô có thể gặp phải:
Sai sô do sự khác biệt thao tác đo và cách đánh giá chất lượng NMTC trên siêu âm giữa các nghiên cứu viên.
Sai sô khi định lượng nồng độ Estradiol huyết thanh và beta hCG huyết thanh bằng hệ thông máy sinh hóa tự động.
Cách khắc phục:
Tập huấn và chuẩn hoá quy trình kỹ thuật siêu âm cho các nghiên cứu viên tham gia nghiên cứu.
Cách lấy máu, bảo quản mẫu đúng quy trình kỹ thuật. Sử dụng kit hóa chất chuẩn.
2.8. Quản lý và phân tích số liệu
Kết quả xét nghiệm sau khi thu thập được làm sạch bởi nghiên cứu viên trước khi nhập vào biểu mẫu nghiên cứu.
Các sô liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Các thông kê mô tả và thông kê phân tích được thực hiện.
2-Test được sử dụng để so sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến định tính. T- Test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm của biến định lượng.
Kiểm định giả thuyết với khoảng tin cậy 95%.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
Người nghiên cứu đảm bảo các quy chuẩn về đạo đức nghiên cứu
Đôi tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu có thể từ chôi hoặc dừng tham gia nếu không thể tiếp tục được.
Đôi tượng tham gia nghiên cứu được chuẩn đầy đủ cho nghiên cứu tránh thương tổn, tử vong.
Đôi tượng tham gia nghiên cứu được các bác sĩ lâm sàng theo dõi sát và xử trí kịp thời nếu xảy ra tai biến.
Dữ liệu cá nhân của bệnh nhân được mã hoá, giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu này.
CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. So sánh đặc điểm bệnh nhân giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
Bảng 3.1. So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm
Nhóm chu kì tự nhiên (%) Nhóm chu kì nhân tạo (%) p Sô lượng (X ± SD) Tuổi (X ± SD) BMI (X ± SD)
Nhóm vô sinh -Vô sinh 1 (%) -Vô sinh 2 (%) Nguyên nhân vô sinh
-Do nam giới (%) -Do nữ giới (%) -Cả 2 (%)
-Không rõ nguyên nhân (%)
Nhận xét:
3.2. So sánh kết quả giữa nhóm chu kì tự nhiên và nhóm chu kì nhân tạo
Bảng 3.2. So sánh kết quả nghiên cứu giữa 2 nhóm
Nhóm chu kì tự nhiên Nhóm chu kì nhân tạo p Trung bình độ dày NMTC (X ± SD)
Tỉ lệ đặc điểm NMTC thuận lợi (%) Trung bình sô phôi 1 chu kì (X ± SD)
Tỉ lệ thai sinh hoá (%) Tỉ lệ thai lâm sàng (%)
Tỉ lệ thai ngừng phát triển (%) Tỉ lệ gặp tác dụng phụ, tai biến (%)
Nhận xét:
CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về các đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm chuyển phôi trữ lạnh được chuẩn bị NMTC bằng chu kì tự nhiên và chu kì nhân tạo. 4.2. Bàn luận về độ dày NMTC, đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung, tỷ lệ huỷ chu kì giữa hai nhóm trên.
4.3. Bàn luận về tỷ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ thai ngừng phát triển giữa hai nhóm trên.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ
1. Progynova 2 mg tablets - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (eMC).
2. Utrogestan Vaginal 200mg Capsules - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (eMC).
3. Al-Shawaf T., Yang D., Al-Magid Y., et al. (1993). Infertility: Ultrasonic monitoring during replacement of frozen/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles. Hum Reprod, 8(12), 2068–2074.
4. Queenan J.T., Veeck L.L., Seltman H.J., et al. (1994). Transfer of cryopreserved-thawed pre-embryos in a natural cycle or a programmed cycle with exogenous hormonal replacement yields similar pregnancy results. Fertility and Sterility, 62(3), 545–550.
5. Ghobara T., Gelbaya T.A., and Ayeleke R.O. (2017). Cycle regimens for frozen‐thawed embryo transfer. Cochrane Database of Systematic
Reviews, (7).
6. Morozov V., Ruman J., Kenigsberg D., et al. (2007). Natural cycle cryo- thaw transfer may improve pregnancy outcome. J Assist Reprod Genet,
24(4), 119–123.
7. Chang E.M., Han J.E., Kim Y.S., et al. (2011). Use of the natural cycle and vitrification thawed blastocyst transfer results in better in-vitro fertilization outcomes. J Assist Reprod Genet, 28(4), 369–374.
8. Altmäe S., Tamm-Rosenstein K., Esteban F.J., et al. (2016). Endometrial transcriptome analysis indicates superiority of natural over artificial cycles in recurrent implantation failure patients undergoing frozen embryo transfer. Reproductive BioMedicine Online, 32(6), 597–613.
Hà Nội. 311-316.
10. Nguyễn Khắc Liêu (2002), Những điều kiện cần cho sự thụ tinh. Vô sinh chẩn đoán và điều trị. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 26 - 31.
11. Nguyễn Đức Hinh (2003), “Vô sinh nam”, Chẩn đoán và điều trị vô
sinh, Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 149-
156.
12. Đào Xuân Hiền (2007), Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả có
thai của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên và cs (2002), Hiếm muộn- Vô sinh và các Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
14. Nguyễn Viết Tiến, et al., (2010). Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ kích
thích buồng trứng bằng GnRH antagonist trong thụ tinh trong ống nghiệm, in IVF Expert meeting 6. p. 3-5.
15. Bhattacharya S., Hamilton M.P., Shaaban M., et al. (2001). Conventional in-vitro fertilisation versus intracytoplasmic sperm injection for the treatment of non-male-factor infertility: a randomised controlled trial.
Lancet, 357(9274), 2075–2079.
16. Nguyễn Xuân Hợi, Nguyễn Viết Tiến, Phan Trường Duyệt, (2008). Sử
dụng GnRH agonist đơn liều thấp trong kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm, Các vấn đề tranh luận trong hỗ trợ sinh sản: Đà Nẵng.
17-22.
17. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Phạm Việt Thanh, and Hồ Mạnh Tường, (2006). Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại Bệnh viện Từ Dũ. Y học sinh sản. 1: 17-23.
305(5936), 707–709.
19. Gerris J., De Neubourg D., De Sutter P., et al. (2003). Cryopreservation as a tool to reduce multiple birth. Reprod Biomed Online, 7(3), 286–294. 20. Cobo A., de los Santos M.J., Castellò D., et al. (2012). Outcomes of
vitrified early cleavage-stage and blastocyst-stage embryos in a cryopreservation program: evaluation of 3,150 warming cycles. Fertil
Steril, 98(5), 1138-1146.e1.
21. Herrero L., Martínez M., and Garcia-Velasco J.A. (2011). Current status of human oocyte and embryo cryopreservation. Curr Opin Obstet
Gynecol, 23(4), 245–250.
22. Shapiro B.S., Daneshmand S.T., Garner F.C., et al. (2014). Clinical rationale for cryopreservation of entire embryo cohorts in lieu of fresh transfer. Fertil Steril, 102(1), 3–9.
23. Roque M. (2015). Freeze-all policy: is it time for that? J Assist Reprod
Genet, 32(2), 171–176.
24. Bộ môn giải phẫu bệnh (1998), “Mô học bình thường của thân tử cung”, Giải phẫu học, NXB Y học, tr 414-415.
25. Đặng Văn Dương (2001), “Xác định ngày của nội mạc tử cung”, Giải phẫu bệnh tế bào học, tài liệu đào tạo lại- Hà Nội, tr 223-237.
26. Ferenezy A (1996), “Endometrial cycle”, Sciarra, 5 (18), Pp1-16.
27. Bộ môn sinh lý học (2004), “Chương sinh lý sinh sản nữ”. Chuyên đề sinh lý học, tr 160-161.
28. Nguyễn Thị Xiêm (1998), Nội tiết học về sự sinh sản người, NXB Y học. 29. Nguyễn Thị Xiêm- Lê Thị Phương Lan (2002), “Dịch tễ học về vô sinh”,
Vô sinh, tr 11-13.
30. Casper R.F. and Yanushpolsky E.H. (2016). Optimal endometrial preparation for frozen embryo transfer cycles: window of implantation and progesterone support. Fertil Steril, 105(4), 867–872.
embryo transfer: backing clinical decisions with scientific and clinical evidence. Hum Reprod Update, 20(6), 808–821.
33. Nikas G. (2000). Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology. Semin Reprod Med, 18(3), 229–235.
34. Lan, V.T.N., Cập nhật về hỗ trợ hoàng thể trong thụ tinh trong ông nghiệm. Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành, 2016. 7: p. 205- 217. .
35. Mackens S., Santos-Ribeiro S., van de Vijver A., et al. (2017). Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and