2.3.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
-Bệnh nhân được nhập viện trước phẫu thuật 1 ngày.
-Khám và đánh giá toàn bộ chức năng gan, thận, đông máu. -Giải thích BN về cuộc mổ, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra. -Đánh dấu chân bên mổ.
2.3.2.2. Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân
-Các bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống.
-Khám lại BN sau khi vô cảm, kiểm tra trên phim Xquang và MRI khớp gối -Kiểm tra và xác nhận bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
-Tư thế bệnh nhân gối gấp 90º, garo đặt ở gốc chi.
2.3.2.3. Kỹ thuật mổ nội soi tái tạo DCCT bằng gân Harmstring có sử dụng kỹ thuật all-inside
Thì 1: Đường vào khớp gối
Đường vào khớp tiêu chuẩn là vị trí tương ứng giữa bờ ngoài gân bánh chè và cực dưới xương bánh chè.
Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp, làm sạch và sửa chữa thương tổn
Hình 2.2. Các tồn thương trong khớp qua nội soi
Rách sừng sau sụn chêm trong tổn thương thoái hóa, mất sụn khớp
Thì 4: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Thường được tiến hành song
song với thì 3 sau khi chẩn đoán xác định trong mổ.
- Lấy gân Harmstring:
Rạch da khoảng 2cm dọc phía bên trong, cách mào chày khoảng 3cm và thấp phía dưới khe khớp 2cm. Rạch mở cân cơ may và phẫu tích để tìm gân cơ bán gân là một gân cơ tròn nằm ở phía trên cùng của khối gân cơ chân ngỗng, chạy theo hướng vòng từ phía sau ra phía trước mào chày, gân cơ thon nằm lùi hơn về phía sau, tiến hành lấy cả hai gân. Dùng dụng cụ đẩy từng gân và dọc về phía sau, bên trong lên phía trên đùi. Khi dụng cụ đẩy gân đã vào sâu phía trong đùi và có thể xác định được độ dài tương đương với độ dài của dụng cụ thì cắt đứt phía đầu trung tâm ở chỗ gân nối tiếp với phần cơ. Kéo toàn bộ đoạn gân ra phía ngoài. Cắt đứt hai đầu gân ở chỗ bám tận sát phía trước mào chày
Hình 2.3. Lấy gân Hamstrings
- Chuẩn bị mảnh ghép.
Sau khi đưa các mảnh gân ra ngoài, cắt lọc sạch phần cơ còn dính bám ở gân, đo chiều dài gân vừa lấy. Luồn gân qua tightrope ở 2 đầu, căn chỉnh và chập 4 để mảnh ghép cần có chiều dài trong khoảng 6 - 7cm, đường kính đều ở cả 2 đầu. Dùng chỉ khâu tết ở hai đầu mảnh ghép. Sau khi khâu xong dùng thước đo đường kính của gân chuẩn bị mũi khoan ngược (flipcutter) cho phù hợp. Khi đã chuẩn bị xong, đặt mảnh ghép cho giữa hai lớp gạc betadin ẩm.
Thì 5: Xác định vị trí và khoan đường hầm: Đây là thì khó nhất,
quan trọng nhất và cũng khác biệt so với các kỹ thuật khác. Trong kỹ thuật all inside, cả đường hầm xương đùi và đường hầm mâm chày đều được khoan từ phía trong ra với mũi khoan ngược.
Khoan đường hầm lồi cầu đùi:
Tạo đường hầm đùi từ trong ra theo phương pháp một phần tư: gối gấp khoảng 90°), đưa dụng cụ định vị đường hầm đùi qua lỗ nội soi phía trước - trong, đo kích thước của lồi cầu ngoài xương đùi. Vị trí đặt của định vị là vị trí giao ¼ trong và ¼ trên của lồi cầu ngoài đùi (tương ứng khoảng vị trí 10h gối bên phải và 2h gối bên trái). Đường kính đường hầm đùi bằng với đường kính mảnh ghép dây chằng, tiến hành khoan từ trong ra bằng mũi khoan ngược, sâu khoảng 20-25mm tùy chiều dài gân ghép với góc khoan 110o trên mặt phẳng nghiêng so với khe khớp một góc khoảng 20o-30o.
Hình 2.5. Vị trí đường hầm lồi cầu đùi [37]
Khoan đường hầm mâm chày:
Dùng mũi khoan ngược có đường kính bằng đường kính gân, gối ở tư thế gấp 90°, điểm vào phía trong được xác định nằm ngay trước giữa 2 gai chày, hơi lệch về phía gai chày trong ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài. Điểm này nằm phía ngoài so với má ngoài của lồi cầu trong khoảng 10 mm. Điểm vào phía ngoài của đường hầm nằm ở cạnh bờ trên của
gân cơ chân ngỗng, phía trong đỉnh của lồi củ trước xương chày khoảng 2 cm. Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 500 - 550 so với mặt phẳng mâm chày và nghiêng 200 so với mặt phẳng đứng dọc của cẳng chân. Khoan đường hầm khoảng 25-30mm.
Sau khi khoan xong đường hầm xương đùi và mâm chày, mảnh ghép được đưa vào đường hầm qua sợi chỉ mồi.
Cũng bởi vì kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và mâm chày từ bên trong ra, do đó kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như: Ít ảnh hưởng đến màng xương, vỏ xương cứng, mảnh ghép yêu cầu ngắn hơn nên đường kính gân to hơn, cố định mảnh ghép sinh lý và ít sai số cũng như ít dị ứng, thải ghép. Tuy nhiên nó cũng có một số nhược điểm như: Cố định ban đầu không chắc chắn nên phải tì chân muộn, chi phí cuộc mổ cao hơn và yêu cầu kỹ năng của PTV cũng cao hơn.
Thì 6: Cố định mảnh ghép
Dùng chỉ mồi để lần lượt kéo tighrope ở 2 đầu mảnh ghép lên qua đường hầm xương đùi và mâm chày. Chúng tôi cố định mảnh ghép lồi cầu đùi bằng cách xiết chặt tightrope và buộc chỉ. Cố định mảnh ghép vào mâm chày được thực hiện sau khi vận động gấp duỗi gối liên tục (khoảng 15 lần) bằng cách xiết chặt và buộc tightrope ở tư thế gối duỗi tối đa.
Kiểm tra sau cố định mảnh ghép
Dưới nội soi kiểm tra đánh giá lại cố định mạnh ghép, đặt dẫn lưu khớp, rửa sạch ổ khớp, rút bỏ ống nội soi.
Đóng các vết mổ, băng vô khuẩn, bất động khớp gối bằng nẹp duỗi gối.
2.3.2.4. Chăm sóc và tập luyện sau phẫu thuật
Chăm sóc sau phẫu thuật: Sau mổ BN được sử dụng kháng sinh dự
phòng, đeo nẹp duỗi gối, thay băng 2 ngày/lần, ra viện sau 4 ngày và cắt chỉ vết mổ sau 7 – 10 ngày tùy thuộc từng BN.
Tập vận động: Sau mổ bệnh nhân được tập luyện phục hồi chức năng
theo 1 quy trình thống nhất cùng với việc khám lại ở các thời điểm 3 tuần, 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng.