2.3.1. Quy trình nghiên cứu
BN phù hợp với nghiên cứu Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng Khảo sát các đặc điểm trong mổ Gọi BN phỏng vấn và khám lại
2.3.2. Quy trình phẫu thuật
2.3.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
-Bệnh nhân được nhập viện trước phẫu thuật 1 ngày.
-Khám và đánh giá toàn bộ chức năng gan, thận, đông máu. -Giải thích BN về cuộc mổ, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra. -Đánh dấu chân bên mổ.
2.3.2.2. Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân
-Các bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống.
-Khám lại BN sau khi vô cảm, kiểm tra trên phim Xquang và MRI khớp gối -Kiểm tra và xác nhận bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
-Tư thế bệnh nhân gối gấp 90º, garo đặt ở gốc chi.
2.3.2.3. Kỹ thuật mổ nội soi tái tạo DCCT bằng gân Harmstring có sử dụng kỹ thuật all-inside
Thì 1: Đường vào khớp gối
Đường vào khớp tiêu chuẩn là vị trí tương ứng giữa bờ ngoài gân bánh chè và cực dưới xương bánh chè.
Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp, làm sạch và sửa chữa thương tổn
Hình 2.2. Các tồn thương trong khớp qua nội soi
Rách sừng sau sụn chêm trong tổn thương thoái hóa, mất sụn khớp
Thì 4: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Thường được tiến hành song
song với thì 3 sau khi chẩn đoán xác định trong mổ.
- Lấy gân Harmstring:
Rạch da khoảng 2cm dọc phía bên trong, cách mào chày khoảng 3cm và thấp phía dưới khe khớp 2cm. Rạch mở cân cơ may và phẫu tích để tìm gân cơ bán gân là một gân cơ tròn nằm ở phía trên cùng của khối gân cơ chân ngỗng, chạy theo hướng vòng từ phía sau ra phía trước mào chày, gân cơ thon nằm lùi hơn về phía sau, tiến hành lấy cả hai gân. Dùng dụng cụ đẩy từng gân và dọc về phía sau, bên trong lên phía trên đùi. Khi dụng cụ đẩy gân đã vào sâu phía trong đùi và có thể xác định được độ dài tương đương với độ dài của dụng cụ thì cắt đứt phía đầu trung tâm ở chỗ gân nối tiếp với phần cơ. Kéo toàn bộ đoạn gân ra phía ngoài. Cắt đứt hai đầu gân ở chỗ bám tận sát phía trước mào chày
Hình 2.3. Lấy gân Hamstrings
- Chuẩn bị mảnh ghép.
Sau khi đưa các mảnh gân ra ngoài, cắt lọc sạch phần cơ còn dính bám ở gân, đo chiều dài gân vừa lấy. Luồn gân qua tightrope ở 2 đầu, căn chỉnh và chập 4 để mảnh ghép cần có chiều dài trong khoảng 6 - 7cm, đường kính đều ở cả 2 đầu. Dùng chỉ khâu tết ở hai đầu mảnh ghép. Sau khi khâu xong dùng thước đo đường kính của gân chuẩn bị mũi khoan ngược (flipcutter) cho phù hợp. Khi đã chuẩn bị xong, đặt mảnh ghép cho giữa hai lớp gạc betadin ẩm.
Thì 5: Xác định vị trí và khoan đường hầm: Đây là thì khó nhất,
quan trọng nhất và cũng khác biệt so với các kỹ thuật khác. Trong kỹ thuật all inside, cả đường hầm xương đùi và đường hầm mâm chày đều được khoan từ phía trong ra với mũi khoan ngược.
Khoan đường hầm lồi cầu đùi:
Tạo đường hầm đùi từ trong ra theo phương pháp một phần tư: gối gấp khoảng 90°), đưa dụng cụ định vị đường hầm đùi qua lỗ nội soi phía trước - trong, đo kích thước của lồi cầu ngoài xương đùi. Vị trí đặt của định vị là vị trí giao ¼ trong và ¼ trên của lồi cầu ngoài đùi (tương ứng khoảng vị trí 10h gối bên phải và 2h gối bên trái). Đường kính đường hầm đùi bằng với đường kính mảnh ghép dây chằng, tiến hành khoan từ trong ra bằng mũi khoan ngược, sâu khoảng 20-25mm tùy chiều dài gân ghép với góc khoan 110o trên mặt phẳng nghiêng so với khe khớp một góc khoảng 20o-30o.
Hình 2.5. Vị trí đường hầm lồi cầu đùi [37]
Khoan đường hầm mâm chày:
Dùng mũi khoan ngược có đường kính bằng đường kính gân, gối ở tư thế gấp 90°, điểm vào phía trong được xác định nằm ngay trước giữa 2 gai chày, hơi lệch về phía gai chày trong ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài. Điểm này nằm phía ngoài so với má ngoài của lồi cầu trong khoảng 10 mm. Điểm vào phía ngoài của đường hầm nằm ở cạnh bờ trên của
gân cơ chân ngỗng, phía trong đỉnh của lồi củ trước xương chày khoảng 2 cm. Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 500 - 550 so với mặt phẳng mâm chày và nghiêng 200 so với mặt phẳng đứng dọc của cẳng chân. Khoan đường hầm khoảng 25-30mm.
Sau khi khoan xong đường hầm xương đùi và mâm chày, mảnh ghép được đưa vào đường hầm qua sợi chỉ mồi.
Cũng bởi vì kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và mâm chày từ bên trong ra, do đó kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như: Ít ảnh hưởng đến màng xương, vỏ xương cứng, mảnh ghép yêu cầu ngắn hơn nên đường kính gân to hơn, cố định mảnh ghép sinh lý và ít sai số cũng như ít dị ứng, thải ghép. Tuy nhiên nó cũng có một số nhược điểm như: Cố định ban đầu không chắc chắn nên phải tì chân muộn, chi phí cuộc mổ cao hơn và yêu cầu kỹ năng của PTV cũng cao hơn.
Thì 6: Cố định mảnh ghép
Dùng chỉ mồi để lần lượt kéo tighrope ở 2 đầu mảnh ghép lên qua đường hầm xương đùi và mâm chày. Chúng tôi cố định mảnh ghép lồi cầu đùi bằng cách xiết chặt tightrope và buộc chỉ. Cố định mảnh ghép vào mâm chày được thực hiện sau khi vận động gấp duỗi gối liên tục (khoảng 15 lần) bằng cách xiết chặt và buộc tightrope ở tư thế gối duỗi tối đa.
Kiểm tra sau cố định mảnh ghép
Dưới nội soi kiểm tra đánh giá lại cố định mạnh ghép, đặt dẫn lưu khớp, rửa sạch ổ khớp, rút bỏ ống nội soi.
Đóng các vết mổ, băng vô khuẩn, bất động khớp gối bằng nẹp duỗi gối.
2.3.2.4. Chăm sóc và tập luyện sau phẫu thuật
Chăm sóc sau phẫu thuật: Sau mổ BN được sử dụng kháng sinh dự
phòng, đeo nẹp duỗi gối, thay băng 2 ngày/lần, ra viện sau 4 ngày và cắt chỉ vết mổ sau 7 – 10 ngày tùy thuộc từng BN.
Tập vận động: Sau mổ bệnh nhân được tập luyện phục hồi chức năng
theo 1 quy trình thống nhất cùng với việc khám lại ở các thời điểm 3 tuần, 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng.
2.3.3. Đánh giá kết quả
2.3.3.1. Kết quả phẫu thuật
- Thời gian mổ: được tính bằng phút, tính từ lúc rạch da đến lúc khâu đóng các lỗ trô-ca.
- Kích thước và chiều dài mảnh ghép
2.3.3.2. Đánh giá kết quả xa.
- Thời điểm đánh giá kết quả xa: sau phẫu thuật tối thiểu 6 tháng.
- Đánh giá về lâm sàng: biên độ vận động khớp, dấu hiệu ngăn kéo, lachman. Đánh giá chức năng khớp gối sau phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm đánh giá chức năng khớp gối của Lysholm (1985).
- Đánh giá về cận lâm sàng: Xquang khớp gối, vị trí đường hầm.
Bảng 2.1: Bảng chỉ số Lysholm
Khập khiễng 5 điểm Đau 25điểm
Không có 5 Không có 25
Nhẹ theo chu kỳ 3 Đau nhẹ khi gắng sức/ chơi thể thao
20 Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi gắng
sức/chơi thể thao
15
Cần dụng cụ hỗ trợ 5 điểm Đau nhiều khi/sau khi đi bộ > 2 km
10
Không 5 Đau nhiều khi/sau khi đi
bộ > 2 km
5
Nạng hay gậy 2 Luôn luôn đau 0
Không thể chống chân được 0 Sưng gối 10điểm
Không kẹt khớp/không vướng 15 Có khi gắng sức/chơi thể thao
6 Không kẹt khớp/có vướng 10 Có khi sinh hoạt bình
thường
2
Thỉnh thoảng kẹt khớp 6 Luôn luôn sưng 0
Kẹt khớp thường xuyên 2 Đi cầu thang 10điểm
Luôn luôn kẹt khớp 0 Bình thường 10
Lỏng khớp 25điểm Hơi khó khăn 6
Không bao giờ lỏng 25 Phải đi từng bước 2
Hiếm, khi sinh hoạt nặng 20 Không thể 0
Thường xuyên khi hoạt động nặng 15 Ngồi xổm 5 điểm
Thỉnh thoảng trong hoạt động hàng Không khó khăn 5
Ngày 10 Hơi khó khăn 4
Thường có trong hoạt động hàng ngày
5 Không thể gấp quá 90 độ 2
Luôn có ở mối bước đi 0 Hoàn toàn không thể 0
Phân loại kết quả: Rất tốt và tốt: 84 – 100 điểm Trung bình: 65 – 83 điểm Xấu: < 65 điểm
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Bảng 2.2: Các chỉ tiêu nghiên cứu
STT Chỉ tiêu nghiên cứu Loại biến Phương pháp thu thập
1 Tuổi Định lượng Hồ sơ bệnh án
2 Giới Định tính Hồ sơ bệnh án
3 Số ngày nằm viện Định lượng Hồ sơ bệnh án
4 BMI Định lượng Hồ sơ bệnh án
5 Nguyên nhân chấn thương Định tính Hồ sơ bệnh án 6 Thời gian chấn thương trước mổ Định lượng Hồ sơ bệnh án
7 Điểm Lysholm Định lượng Hồ sơ bệnh án 8 Thời gian phẫu thuật Định lượng Hồ sơ bệnh án
9 Các chỉ số trên phim XQ gối Định tính Hồ sơ bệnh án và phim 10 Các chỉ số trên phim MRI gối Định tính Hồ sơ bệnh án và phim 11 Số lượng tổn thương Định tính Hồ sơ bệnh án
12 Kích thước gân Định lượng Hồ sơ bệnh án
13 Các biến chứng sau mổ Định tính Phỏng vấn 14 Các chỉ số khi khám lại Định tính Phỏng vấn
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0. Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị min – max. Các biểu đồ biểu diễn kết quả được thực hiện nhờ sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2007. Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm Excel và SPSS 16.0, kiểm định bằng thuật toán χ2, phân tích tương quan Pearson.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không gây ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân. Thu thập thông tin đúng đối tượng, trung thực, khách quan.
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Các kết quả sẽ được chúng tôi thu thập và trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ theo từng mục phù hợp với mục tiêu nghiên cứu
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1. Nielsen A.B. and Yde J. (1991). Epidemiology of acute knee injuries: a prospective hospital investigation. J Trauma, 31(12), 1644–1648.
2. Lyman S., Koulouvaris P., Sherman S. et al (2009). Epidemiology of anterior cruciate ligament reconstruction: trends, readmissions, and subsequent knee surgery. J Bone Joint Surg Am, 91(10), 2321–2328. 3. Lịch sử của phẫu thuật nội soi khớp gối. Phẫu thuật xương khớp - Chấn
thương chỉnh hình - Nội soi & Thay khớp, <http://phauthuatxuongkhop.com/phau-thuat-khop-goi/1945/>, accessed: 14/06/2018.
4. G. VACHTSEVANOS J., A. LAMBERSON K., and E. PAULOS L. (2003). Anterior Cruciate Graft Tensioning. Tech Knee Surg, 2, 125–136.
5. Frank H. Netter (2014). Giải phẫu khớp gối. Giải phẫu cơ thể người. 5th, NXB Y học, 509.
6. Petersen W. và Zantop T. (2007). Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clin Orthop Relat Res 1976- 2007, 454, 35–47.
7. (2016). Knee Joint Anatomy: Overview, Gross Anatomy, Natural Variants. .
8. Colombet P., Robinson J., Christel P.et al. (2006). Morphology of Anterior Cruciate Ligament Attachments for Anatomic Reconstruction: A Cadaveric Dissection and Radiographic Study. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg, 22(9), 984–992.
Pertinent_Landmarks_for_Tunnel_Positioning_in_Single- Bundle_and_Double-
Bundle_Anterior_Cruciate_Ligament_Reconstructions?
_sg=N_Z0FOUjq48c9zAvscCIJnvyAbcHC3d2Mdr5CVuFrWc0mPdjpD zyGD1wJdh8_cLMgqBG7uRWaQ>, accessed: 15/06/2018.
10. Maîtrise Orthopédique » Articles » Technique de reconstruction du ligament croisé antérieur par les tendons de la patte d’oie. <https://www.maitrise-orthopedique.com/articles/technique-de-
reconstruction-du-ligament-croise-anterieur-par-les-tendons-de-la-patte- doie-345>, accessed: 15/06/2018.
11. O’Connor J., Shercliff T., Fitpatrick D (1990). Geometry of the knee.
Knee ligament. New York: Raven press, 163–199.
12. Ammedicine Medicine (08:52:40 UTC). anatomy of Knee. <https://www.slideshare.net/ammedicinemedicine/anatomy-of-knee- 29009464>, accessed: 15/06/2018.
13. Hà Đức Cường (2005), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện.
14. Woo S.L., Hollis J.M., Adams D.J. et al. (1991). Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex. The effects of specimen age and orientation. Am J Sports Med, 19(3), 217–225.
15. The Cruciate Ligaments of the Knee Joint: Anatomical. Functi... :
Clinical Orthopaedics and Related Research®.
<https://journals.lww.com/clinorthop/Citation/1975/01000/The_Cruciate _Ligaments_of_the_Knee_Joint_.33.aspx>, accessed: 15/06/2018.
16. Harvey A., Thomas N.P., and Amis A.A. (2005). Fixation of the graft in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br,
DailyRounds. <https://dailyrounds.org/rounds/final-acl-tear-1-anterior- translocation-of-tibia-2-arcuate-sign-3>, accessed: 20/06/2018.
19. Robert H. Miller III F.M.A. (2007). Knee injuries. Campbell’s Operative Orthopaedics. 11th, Elsevier.
20. (2012). The Ligament Injury-Osteoarthritis Connection: The Role of Prolotherapy in Ligament Repair and the Prevention of Osteoarthritis. Journal of Prolotherapy, <http://journalofprolotherapy.com/the-ligament- injury-osteoarthritis-connection-the-role-of-prolotherapy-in-ligament- repair-and-the-prevention-of-osteoarthritis/>, accessed: 26/06/2018. 21. Weiss J.A. (1991). Evaluation of a new injury model to study medial
collateral ligament healing: Primary repair versus nonoperative treatment. J Orthop Res, 9, 516–528.
22. Bruce R. Knee. The Orthopaedic physical examination. 2nd, Elsevier Saunders, 201–246.
23. Danieal D.A W.E.. (1997). Principles of athletic training. 9th, Mcgraw- hill, 480–495.
24. Salam H. Deep lateral femoral notch (sulcus) sign | Image |
Radiopaedia.org. Radiopaedia, <https://radiopaedia.org/images/536117>, accessed: 20/06/2018.
25. Learning Radiology - Segond Fracture.
<http://learningradiology.com/notes/bonenotes/segond.htm>, accessed: 20/06/2018.
26. Mohamed H. Proximal fibular fracture (arcuate sign) | Radiology Case | Radiopaedia.org. Radiopaedia, <https://radiopaedia.org/cases/proximal- fibular-fracture-arcuate-sign-1>, accessed: 20/06/2018.
28. Ng W.H.A., Griffith J.F., Hung E.H.Y. et al. (2011). Imaging of the anterior cruciate ligament. World J Orthop, 2(8), 75–84.
29. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries | Cochrane. </CD011166/MUSKINJ_surgical-versus- conservative-interventions-treating-anterior-cruciate-ligament-injuries>, accessed: 20/06/2018.
30. Nguyễn Văn Quang (1987), Điều trị phẫu thuật hội chứng không vững của khớp gối sau chấn thương, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh.
31. Daniel D.M., Stone M.L., Dobson B.E. et al (1994). Fate of the ACL- injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports Med, 22(5), 632–644.
32. Delincé P. and Ghafil D. (2012). Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA, 20(1), 48–61.
33. Ranjan R. and Asif N. (2016). Choices of graft for anterior cruciate ligament reconstruction. Saudi J Sports Med, 16(1), 7.
34. Shelton W.R., Papendick L., and Dukes A.D. (1997). Autograft versus allograft anterior cruciate ligament reconstruction. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc, 13(4), 446–449.
35. Jost P.W., Dy C.J., Robertson C.M. et al. (2011). Allograft Use in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. HSS J, 7(3), 251–256.
tunnel positioning in anterior cruciate ligament reconstruction. J Exp Orthop, 5.
37. Fig. 3. Femoral tunnel position by the quadrant method in a 3-dimen-... ResearchGate, <https://www.researchgate.net/figure/Femoral-tunnel- position-by-the-quadrant-method-in-a-3-dimen-sional-computed- tomography_fig3_278044581>, accessed: 15/07/2018.