Gồm các trẻ từ trên 1 tháng đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán là NKTN tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Lâm sàng gợi ý NKTN: đái buốt, đái dắt, đái khó, đái đau (ở trẻ nhỏ có thể khóc khi đi đái), đái đục, đái máu, sốt, rét run, đau bụng hoặc đau vùng thắt lưng, nôn, ỉa chảy, kém ăn…
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ VK niệu ≥ 105/ml (cấy nước tiểu giữa dòng)
+ BC niệu ≥ 10/vi trường (soi cặn sau ly tâm, độ phóng đại 400). Trong đó xét nghiệm vi khuẩn niệu là tiêu chuẩn chính.
Nếu BC niệu ≥ 10/vi trường, bệnh nhân có dấu hiệu LS: sốt, rối loạn tiểu tiện hoặc các yếu tố nguy cơ mà VK niệu (-) → vẫn chẩn đoán là NKTN.
Nếu BC niệu (-), không có dấu hiệu LS, VK niệu (+) đơn thuần thì phải cấy lại nước tiểu ít nhất hai lần đều cho kết quả (+) thì mới chẩn đoán NKTN.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân cấy nước tiểu có trên 1 loại vi khuẩn mà không có triệu chứng lâm sàng gợi ý.
Sơ đồ nghiên cứu: (+) (-) Chưa dùng KS Đã dùng KS
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Phòng khám thận và khoa Thận- Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung Ương. - Thời gian: từ 01/8/2016- 31/7/2017. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Lâm sàng nghi ngờ NKTN Hoặc có yếu tố nguy cơ XN đếm số lượng BC niệu Cấy nước tiểu
Loại Chẩn đoán NKTN BC niệu > 10/vi trường Loại khỏi mục tiêu 2
Không mọc VK Mọc VK Định danh VK Làm KSĐ
Nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thuận tiện.
2.3.2. Cách lấy bệnh phẩm
Chúng tôi hướng dẫn người nhà bệnh nhân phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng:
Bệnh nhân được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn bằng xà phòng và nước sạch sau đó lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu. Cho trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô trùng đã hấp, nút lại băng bông hấp cẩn thận. Tay người lấy phải được rửa sạch bằng xà phòng trước khi hứng nước tiểu, tay không được chạm vào phía dưới cúa nút bông.
2.3.3. Phương pháp xác định bạch cầu niệu
Soi cặn tế bào sau khi ly tâm trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 400, được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2.3.4. Xác định vi khuẩn niệu
- Khảo sát trực tiếp: lắc đều ống nước tiểu, lấy 0,01 ml nước tiểu đặt lên lam kính, không dàn đều tiêu bản, rồi nhuộm Gram.
- Cấy nước tiểu giữa dòng: dùng que cấy 0,001 ml, cấy vào môi trường thạch máu, ủ ấm từ 35-37o C trong 18-24 giờ. Đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch, sau đó nhân với 1000, ta có số lượng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu.
- Cách đánh giá vi khuẩn niệu [6]: NKTN được xác định khi số lượng vi khuẩn > 105/1ml nước tiểu.
2.3.5. Phương pháp làm kháng sinh đồ [24]
- Áp dụng theo phương pháp khoanh giấy khuyếch tán trên thạch của Kirby- Bauer. Thực hiện tại khoa vi sinh- Bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Xác định tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn được đánh giá theo ba mức căn cứ vào đường kính khu vực ức chế đối chiếu bảng chuẩn của hãng sản xuất khoanh giấy :
+ Kháng (R- resistant): vi khuẩn không bị ức chế bởi thuốc ở nồng độ mà cơ thể chấp nhận được
+ Trung gian (I- Intermediate): bao gồm các chủng có nồng độ ức chế tối thiểu thường đến độ đạt được trong máu và mô.
+ Nhạy cảm (S- Sensitivity): vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể được điều trị với liều lượng kháng sinh thông thường đã được khuyến cáo.
2.4. Xử lí số liệu
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dịch tễ
3.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới
3.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi.
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi.
3.2. Lí do vào viện và chẩn đoán ở tuyến trước
Bảng 3.1. Lí do vào viện
Triệu chứng n Tỷ lệ %
- Các RLBN và biến đổi màu sắc nước tiểu - Sốt kèm các RLBN và biến đổi màu sắc nước tiểu - Sốt + Sốt rét run + Sốt kéo dài + Sốt - Sốt kèm theo các triệu chứng khác + Sốt, ho + Sốt, ỉa chảy + Sốt, nôn + Sốt, co giật + Sốt phát ban + Sốt, đau bụng + Sốt, vàng da - Các triệu chứng khác + Đau bụng + Ho, sổ mũi + Nôn, ỉa chảy + Co giật
Nhận xét:
Bệnh n Tỉ lệ
Bệnh hô hấp Bệnh tiêu hoá
Bệnh nhiễm trùng khác
Nhận xét:
3.3. Các yếu tố thuận lợi
Bảng 3.3. Các yếu tố thuận lợi
n Tỉ lệ
Hội chứng khúc nối Trào ngược BQ-NQ Thận- NQ đôi
Van niệu đạo sau BQ thần kinh Hẹp bao quy đầu Sỏi tiết niệu
3.4. Đặc điểm lâm sàngBảng 3.4. Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4. Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n Tỉ lệ Các mức độ sốt Sốt nhẹ (37,5- 380C) Sốt vừa (38-390C) Sốt cao (>390C) Không sốt
Rối loạn tiểu tiện
Đái dắt Đái buốt
Đái khó, đái đau Đái đục
Đái máu Đái rỉ
Các triệu chứng khác
Rối loạn tiêu hóa Đau bụng
Đau vùng thắt lưng
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng
3.5.1. Xét nghiệm máu
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm máu
XN n Tỉ lệ Số lượng BC ≥ 15.000< 15.000 Hb ≥ 11 g/l < 11 g/l CRP ≥ 15mg/L < 15 mg/L Urê máu tăng >8,5mmol/l Creatinin máu tăng >110mol/l
Nhận xét:
3.5.2. Xét nghiệm nước tiểu
Bảng 3.6. Tế bào niệu và Protein niệu
XN n Tỉ lệ BC niệu + ++ +++ HC niệu + ++ +++ Protein niệu < 0,5g/l 0,5-1 g/l 1 g/l Nhận xét: 3.5.3. Các thăm dò chẩn đoán hính ảnh Bảng 3.7. Các thăm dò chẩn đoán hính ảnh
CĐHA Dấu hiệu n Tỉ lệ
Siêu âm Đài bể thận giãn Bàng quang dày Sỏi BQ, thận Nang thận
1 thận Bình thường Đài bể thận giãn Chụp BQ ngược dòng VUR BQ thần kinh Bình thường Nhận xét:
3.6. Căn nguyên vi khuẩn
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân cấy nước tiểu. Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc.
Bảng 3.8. Liên quan giữa BC niệu và VK niệu
VK
BC niệu Cấy VK (+) Cấy VK (-) Tổng
< (++) Nhiều Tổng p Nhận xét: Bảng 3.9. Phân bố vi khuẩn Vi khuẩn n Tỉ lệ E.coli - Nam - Nữ Enterococus - Nam - Nữ Klebsiella Proteus Enterobacter TKMX
3.7. Sự đề kháng của vi khuẩn trên kháng sinh đồ
3.7.1. Sự đề kháng kháng sinh của E.coli
Biểu đồ 3.5. Sự đề kháng kháng sinh của E.coli
3.7.2. Sự đề kháng kháng sinh của Klebsiella
Biểu đồ 3.6. Sự đề kháng kháng sinh của Klebsiella
3.7.3. Sự đề kháng kháng sinh của Proteus
Biểu đồ 3.7. Sự đề kháng kháng sinh của Proteus
3.7.4. Sự đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa
Biểu đồ 3.8. Sự đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa
3.7.5. Sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. B. Foxman và P. Brown (2003). Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am, 17(2), 227-241.
2. T. L. Stull và J. J. LiPuma (1991). Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am, 75 (2), 287-297. 3. W. H. Organization (2005). Urinary tract infection in infant and
childrenin developing countries in context of IMCI. 1-24.
4. A. Hellstrom, E. Hanson, S. Hansson và cộng sự (1991). Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child, 66(2), 232-234.
5. Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển và Nguyễn Ngọc Sáng (2010). Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ 2 tháng đến 6 tháng tuổi tại Hải Phòng và một số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sỹ Đại học Y Hà Nội. 6. K. V. John (1992). Lower and upper urinary tract infection in children,
Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford New York Tokyo. Oxford university press, Volume 3: 1699-1716.
7. W. C. Faust, M. Diaz và H. G. Pohl (2009). Incidence of post- pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. J Urol, 181(1), 290-297; discussion 297-298.
8. Capdevila Cogul E. et al (2001). First urinary tract infection in healthy infant: Epidemiology, diagnosis and treatment. An Esp Pediatr, 55 (4), 310- 314.
9. S. L. Chang và L. D. Shortliffe (2006). Pediatric urinary tract infections.
Pediatr Clin North Am, 53(3), 379-400.
10. A. Ronald (2003). The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon, 49(2), 71-82.
12. Nguyễn Ngọc Sáng và Nguyễn Bích Vân (2016). Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 4- Số đặc biệt, tập 441, 137-142. 13. Arreguin V. at al (2007). Microbiology of urinary tract infection in
ambolutary patient. Therapeutic in times of hight antibiotics resistance.
Rev Invest Clin, 59 (4), 60-65.
14. Nguyễn Thị Ánh Tuyết và Trần Đình Long (1999). Đặc điểm lâm sàng và phân bố vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại viện Nhi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Lê Nam Trà, Nguyễn Văn Bàng, Đỗ Nguyệt Bính và cộng sự (1977). Nhiễm trùng tiết niệu trẻ em. Tài liệu nghiên cứu, số 1, 72-83.
16. Jackobsson B, Hansson S and Esbjorner (1998). Incidence of urinary tract infection in children below 2 years of age in Sweden. Pediatric nephrology, 12(7), 136-198.
17. S. Hellerstein (1995). Urinary tract infections old and new concepts, Pediatric Clinics of north America.
18. Lin DS, Huang SH. et al (2000). Urinary tract infectionin febrile infant yuonger than eight week of age. Pediatrics, 105,2 (20),
19. T. A. Schlager (2003). Urinary tract infection in infant and children
Infection Dis Clin Am, 353-365.
20. Kunin CM. (1987). Detection and management of urinary tract infection.
Lee and Febiger. Philadelphia.
21. Bài giảng Nhi khoa (2009). Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, NXBYH Hà Nội, 168-176.
22. H. S. Recurrent (1982). Urinary tract infection in children, Pediatric Infect Dis, 271-278.
23. Lê Đăng Hà (1999). Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, Cục quản lý dược, Bộ Y tế, 17-40.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
(Căn nguyên vi khuẩn và sự đề kháng kháng sinh gây NKTN ở trẻ em )
1. Hành chính Họ và tên: ... Mã số bệnh nhân:... Giới: Nam 1 Nữ 2 Tuổi... Tuổi >1 tháng – 2T >2 - 5T >5T Mã hóa 1 2 3 Địa chỉ:... Ngày khám:... ... Lý do vào viện:...
Chẩn đoán ở tuyến trước:...
Đã dùng kháng sinh: Có □ ………… Loại KS:
Không □
2. Nội dung 2.1. Triệu chứng lâm sàng * Sốt: Nhẹ: 1 Vừa: 2 Cao: 3
Kèm theo rét run Có □ Không □
* Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt: Có □ Không □ Đái buốt: Có □ Không □ Đái đục: Có □ Không □
Viêm đường hô hấp: Có □ Không □ Co giật: Có □ Không □ Huyết áp: Khác
* Các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu
Hẹp bao quy đầu: Có □ Không □
BQTK: Có □ Không □
VUR: Có □ Không □
Sỏi tiết niệu: Có □ Không □
Van niệu đạo sau: Có □ Không □
Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản:
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng * XN máu CLS Kết quả 1 0 Hemoglobin ≥ 110g/l Bạch cầu : ≥15.000 BCTT ≥50% CRP ≥15mg/l Ure >8,5mmol/l Creatinin >110mol/l
* Kết quả nước tiểu
Chỉ số Kết quả 1(+) 2(++) 3(+++) SL hồng cầu Bạch cầu Protein Có Không Nitrit Trụ
Phân biệt tủy vỏ: rõ □ mất □
Nhu mô: Tăng âm □ Giảm âm □
Đài bể thận giãn: Có □ Không □
Bàng quang dày: Có □ Không □
Sỏi BQ,thận: Có □ Không □
Nang thận: Có □ Không □
1 thận: Có □ Không □
Bình thường: Có □ Không □
Đài bể thận giãn: Có □ Không □
1 thận: Có □ Không □ Bình thường: Có □ Không □ - Chụp BQ ngược dòng: Bình thường: Có □ Không □ VUR: Có □ Không □ BQ thần kinh: Có □ Không □ - Xạ hình thận bằng DMSA
* Cấy nước tiểu
Mọc vi khuẩn: Có □ Không □
Kháng sinh S I R Kháng sinh S I R
Penicilline Tetracycline
Ampicilline Doxycycline
Amo+A.clavulanic Nalidixid acid
Aztreonam Nofloxacine Mezlocilline Ciprofloxacine Oxacilline Ofloxacine Cephalotine Levofloxacine Cefuroxime Gentamycine Cefotadime Tobramycine Cefuroxime Amikacine Cetriaxone Netromycine Cefoperazone Co-trimoxazol Cefepime Nitrofurantoin Vancomycin Kháng sinh khác Clindamycin - Tazocin Chloramphenicol - Fosmicin Erythromycine - Imipenem