khí dung trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em
- Tại Kanagawa – Nhật Bản năm 2015, Yanagida N và cs nghiên cứu 70 trẻ dưới 5 tuổi vào viện vì cơn hen cấp tính mức độ trung bình. 70 trẻ được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: 1 nhóm được khí dung 1,5 mg/kg dexamethasone, 1 nhóm uống prednisolon 2mg/kg và thu thập 2 mẫu Cortisol máu, 1 mẫu ngày nhập viện ( trước đêm) và một mẫu lúc 10 giờ sáng ngày xuất viện. Kết quả là nồng độ cortisol trong máu tại thời điểm xuất viện của nhóm sử dụng Budesonide khí dung cao hơn ( 13.9 ±6.1 µg/dL ) so với nhóm dùng Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch (8.0 ±2.1 µg/dL) với p = 0.008
- Năm 2017 tại Nhật Bản, Saito M và cs đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị và tác dụng phị của ICS liều cao trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi tại 3 bệnh viện tại Nhật Bản. 51 trẻ dưới 3 tuổi nhập viện vì cơn hen cấp mức độ trung bình được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Một nhóm sử dụng Budesonid khí dung 1 mg/kg 2 lần mỗi ngày, một nhóm sử dụng methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 0.5mg/kg 3 lần mỗi ngày. Các chỉ số về thời gian hết khò khè, thời gian thở oxy, số ngày nhập viện được thu thập cùng với mẫu mẫu cortisol máu lúc nhập viện và trong suốt 4 ngày sau đó. Kết quả cho thấy nồng độ cortisol máu ngày nhập viện không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm 15.0 µg/dL và 17.2 µg/dL (p >0.05). Tuy nhiên tại ngày thứ 4 nồng độ cortisol thu thập được là 17.0 µg/dL và 10.9 µg/dL, có sự giảm đáng kể ở nhóm dùng Corticoid toàn thân.
Tại Việt Nam
- Hiện nay, việc sử dụng ICS trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em là khá phổ biến. Tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào về tác dụng phụ liên quan sự thay đổi nồng độ cortisol niệu của ICS so với PSL trong cơn hen cấp ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các trẻ bị cơn hen phế quản cấp điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Trung ương
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hen theo GINA 2017 - Bệnh nhân đang trong cơn HPQ cấp.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân HPQ mắc thêm các bệnh nặng khác như: tim bẩm sinh; thấp tim...
- Bệnh nhân HPQ nhập viện vì các nguyên nhân khác như: TDMP; TKMP; dị vật đường thở; viêm phổi.
- Bệnh nhân đã sử dụng corticoid đường toàn thân hay khí dung trước khi nhập viện để điều trị cơn hen cấp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Những trẻ được điều trị cơn hen phế quản cấp tính được theo dõi, định lượng cortisol nước tiểu trước và sau khi dùng corticoid 8 giờ.
Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu:
Từ 06/2018 đến 05/2019.
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
- Tất cả các trẻ được chẩn đoán hen phế quản đang trong cơn hen cấp đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu sự khác biệt giữa hai tỷ lệ
N = Z(α,β) × p1(1-p1) + p2(1- p2) (p1 – p2)2 - N: cỡ mẫu
- p1: tỷ lệ điều trị thành công cơn hen cấp theo phác đồ thông thường ( p1 = 0,18)
- p2: tỷ lệ điều trị thành công cơn hen cấp theo phác đồ corticoid khí dung ( p2 = 0,54)
- α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05 - β: xác suất sai lầm loại II, β = 0,1 - Z = 10,5 (tra bảng dựa vào α và β)
Thay vào số liệu ta có N = 32,08, làm tròn là 33 bệnh nhân
Như vậy ở hai nhóm nghiên cứu ta có số lượng bệnh nhân cần thiết là: 66 bệnh nhân
2.2.5. Các bước tiến hành
- Tất cả các bệnh nhân đang trong cơn hen phế quản cấp và có chỉ định nhập viện được mời tham gia nghiên cứu lần lượt trải qua các bước sau: - Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
Nhóm 1: Khí dung thuốc giãn phế quản + khí dung Budesonide 500ug/ lần × 3 lần, cách 20 phút trong 1 giờ.
Nhóm 2: Khí dung thuốc giãn phế quản + tiêm methylprednisolon 2mg/kg/ ngày, chia 2 lần.
- Thu thập 2 mẫu nước tiểu ở các thời điểm:
Mẫu 1: Ở thời điểm trẻ mới nhập viện, chưa dùng Corticoid (T0)
Mẫu 2: Sau dùng corticoid 8 giờ (T1) - Định lượng Cortisol niệu ở 2 thời điểm T0 và T1
2.2.6. Các biến nghiên cứu
Đối với tất cả các bệnh nhân : - Tuổi: 6 tháng đến 2 tuổi 2 tuổi đến 5 tuổi 5 tuổi đến 12 tuổi Lớn hơn 12 tuổi - Giới: Nam và nữ. - Tiền sử chẩn đoán hen - Thời điểm phát hiện hen - Đang dự phòng thuốc gì?
Dự phòng corticoid hít: 1. Có 2. Không Dự phòng Montelukast: 1. Có 2. Không - Tiền sử atopy
Cá nhân: dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, chàm: có và không Gia đình: bố, mẹ có bị hen : có và không
- Thang điểm PAS: 0 giờ, 4 giờ
- Định lượng nồng độ cortisol trong nước tiểu bệnh nhân : Lúc nhập viện và sau 8 giờ
2.2.7. Xử lý số liệu
- Sau khi thu thập, số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS version 20.0.
- Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân bố chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ %.
- Mối liên quan giữa các biến định tính:được khảo sát bằng Chi – Square test (hoặc Mc Nemar).
- Mối liên quan giữa các biến định lượng được khảo sát bằng Student test. - Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.8. Dự kiến sai số
- Bỏ sót bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa trong quá trình thu thập số liệu. - Thu thập mẫu nước tiểu quá thời gian 8h.
2.2.9. Vấn đề đạo đức
- Nghiên cứu có sự đồng ý của hội đồng y đức Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Nghiên cứu quan sát, mô tả, không can thiệp vào quá trình chẩn đoán, điều trị của bệnh nhân.
- Các thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho cơ sở nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ phục vụ cho sức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 1 năm từTừ 01/06/2018 đến 31/05/2019, có ... bệnh nhân cơn hen cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới n (%) P
Nhóm nghiên cứu Nhóm đối chứng
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới Nhận xét:
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n (%) Tổng
n (%) P
Nhóm nghiên cứu Nhóm đối chứng
Dưới 2 tuổi 2 – 5 tuổi Trên 5 tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét:
3.1.3. Tiền sử gia đình
Bảng 3.3. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình Bố hen Mẹ hen Cả bố và mẹ hen
Nhóm 1 n % n % n %
Nhóm 2 n % n % n %
Nhận xét:
3.1.4. Tiền sử bản thân
Bảng 3.4. Tiền sử bản thân
Nhóm 1 Nhóm 2
Nhận xét:
3.1.5. Độ nặng của cơn hen cấp lúc vào viện
Biểu đồ 3.3. Phân loại độ nặng cơn hen cấp
Nhận xét:
3.1.6. Đáp ứng điều trị ( điểm PAS)
Bảng 3.5. Đáp ứng điều trị
0h 4h
Nhóm 1 Nhóm 2
Nhận xét:
3.1.7 Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so vớiMethylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em Methylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em
Bảng 3.6. Tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em
Tác dụng phụ n(%) P
Nhóm 1 Nhóm 2
Nôn, buồn nôn Đau bụng Tiêu chảy Suy hô hấp
3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ cortisol ở trẻ HPQ cấp điều trị corticoid
3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung
Nhận xét: Sau khi sử dụng Corticoid khí dung ở bệnh nhân HPQ cấp nồng độ cortisol trong nước tiểu bệnh nhân tăng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =
Nhận xét: Sau khi sử dụng corticoid tĩnh mạch ở bệnh nhân HPQ cấp nồng độ cortisol nước tiểu tăng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 6-2018 đến tháng 5- 2019, có 50 trẻ HPQ trong cơn hen cấp mức độ vừa và nặng tham gia nghiên cứu.
4.1. Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùngkhí dung BUD hoặc Methylprednisolon ở trẻ cơn hen cấp. khí dung BUD hoặc Methylprednisolon ở trẻ cơn hen cấp.
4.2. So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp đượcđiều trị bằng corticoid toàn thân và corticoid đường khí dung. điều trị bằng corticoid toàn thân và corticoid đường khí dung.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 6-2018 đến tháng 5- 2019, có 50 trẻ HPQ trong cơn hen cấp mức độ vừa và nặng tham gia nghiên cứu, chúng tôi đưa ra kết luận sau:
1. Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùng khí dung BUD hoặc Methylprednisolon ở trẻ cơn hen cấp.
2. So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được điều trị bằng corticoid toàn thân và corticoid đường khí dung.
1. I. Asher N. Pearce (2014), "Global burden of asthma among children",
Int J Tuberc Lung Dis. 18(11), 1269-78.
2. Peter J. Barnes Sören Pedersen (1993), "Efficacy and Safety of Inhaled Corticosteroids in Asthma", American Review of Respiratory Disease. 148(4_pt_2), S1-S26.
3. T. J. Clark (1972), "Effect of beclomethasone dipropionate delivered by aerosol in patients with asthma", Lancet. 1(7765), 1361-4.
4. Anwar K. Abdullah Salman Khan (2007), "Evidence-Based Selection of Inhaled Corticosteroid for Treatment of Chronic Asthma", Journal of Asthma. 44(1), 1-12.
5. M. L. Kowalski (2016), "Adrenal suppression by inhaled corticosteroids in patients with asthma: A systematic review and quantitative analysis", Allergy Asthma Proc. 37(1), 9-17.
6. M. Saito (2017), "High-dose nebulized budesonide is effective for mild asthma exacerbations in children under 3 years of age", Eur Ann Allergy Clin Immunol. 49(1), 22-27.
7. N. Yanagida (2015), "Budesonide inhalation suspension versus methylprednisolone for treatment of moderate bronchial asthma attacks", World Allergy Organ J. 8(1), 14.
8. P. Subbarao, P. J. Mandhane M. R. Sears (2009), "Asthma: epidemiology, etiology and risk factors", Cmaj. 181(9), E181-90.
9. J. Mallol (2004), "[Satellite symposium: Asthma in the World. Asthma among children in Latin America]", Allergol Immunopathol (Madr). 32(3), 100-3.
10. D. Q. Sy (2007), "Prevalence of asthma and asthma-like symptoms in Dalat Highlands, Vietnam", Singapore Med J. 48(4), 294-303.
12. N. N. Nga (2003), "ISAAC-based asthma and atopic symptoms among Ha Noi school children", Pediatr Allergy Immunol. 14(4), 272-9.
13. Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program (2007 Aug), "Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.", National Heart, Lung, and Blood Institute (US).
14. .
15. Mark Liu (May 31, 2016), "Pathogenesis of asthma".
16. PhD Michael Gurish MD Mariana C Castells, PhD (Aug 29, 2017), "Mast cell-derived mediators".
17. P. H. Howarth (2005), "Tumour necrosis factor (TNFalpha) as a novel therapeutic target in symptomatic corticosteroid dependent asthma",
Thorax. 60(12), 1012-8.
18. S. Nakae (2007), "Mast cell-derived TNF contributes to airway hyperreactivity, inflammation, and TH2 cytokine production in an asthma model in mice", J Allergy Clin Immunol. 120(1), 48-55.
19. C. K. Wong (2007), "Intracellular signaling mechanisms regulating toll- like receptor-mediated activation of eosinophils", Am J Respir Cell Mol Biol. 37(1), 85-96.
20. A. James (2005), "Airway remodeling in asthma", Curr Opin Pulm Med. 11(1), 1-6.
21. Peter J. Barnes (2015), " Asthma", Harrison's Principles of Internal Medicine.
22. C. S. Kelly (2000), "Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway", Ann Allergy Asthma Immunol. 84(5), 509-16.
24. "CONTROLLED trial of effects of cortisone acetate in status asthmaticus; report to the Medical Research Council by the subcommittee on clinical trials in asthma" (1956), Lancet. 271(6947), 803-6.
25. A. A. Alangari (2010), "Genomic and non-genomic actions of glucocorticoids in asthma", Ann Thorac Med. 5(3), 133-9.
26. B. Littenberg E. H. Gluck (1986), "A controlled trial of methylprednisolone in the emergency treatment of acute asthma", N Engl J Med. 314(3), 150-2.
27. G. Rodrigo C. Rodrigo (1999), "Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation", Chest. 116(2), 285-95.
28. S. M. Schneider (1988), "High-dose methylprednisolone as initial therapy in patients with acute bronchospasm", J Asthma. 25(4), 189-93. 29. R. J. Scarfone (1993), "Controlled trial of oral prednisone in the
emergency department treatment of children with acute asthma",
Pediatrics. 92(4), 513-8.
30. B. H. Rowe (2001), "Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids", Cochrane Database Syst Rev(1), Cd002178.
31. C. H. Marquette (1995), "High-dose and low-dose systemic corticosteroids are equally efficient in acute severe asthma", Eur Respir J. 8(1), 22-7.
32. J. M. Becker (1999), "Oral versus intravenous corticosteroids in children hospitalized with asthma", J Allergy Clin Immunol. 103(4), 586-90.
343(10), 689-94.
34. M. L. Levy, C. Stevenson T. Maslen (1996), "Comparison of short courses of oral prednisolone and fluticasone propionate in the treatment of adults with acute exacerbations of asthma in primary care", Thorax. 51(11), 1087-92.
35. Devidayal (1999), "Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma", Acta Paediatr. 88(8), 835-40. 36. W. A. Check M. A. Kaliner (1990), "Pharmacology and
pharmacokinetics of topical corticosteroid derivatives used for asthma therapy", Am Rev Respir Dis. 141(2 Pt 2), S44-51.
37. M. L. Graybeal V. S. Fang (1985), "Physiological dosing of exogenous ACTH", Acta Endocrinol (Copenh). 108(3), 401-6.
38. C. M. Law (1986), "Nocturnal adrenal suppression in asthmatic children taking inhaled beclomethasone dipropionate", Lancet. 1(8487), 942-4.
39. R. Vaz (1982), "Adrenal effects of beclomethasone inhalation therapy in asthmatic children", J Pediatr. 100(4), 660-2.
40. M. Phillip (1992), "Integrated plasma cortisol concentration in children with asthma receiving long-term inhaled corticosteroids", Pediatr Pulmonol. 12(2), 84-9.
41. Y. K. Loke (2015), "Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma: Systematic Review and Meta-Analysis", PLoS One. 10(7), e0133428.
42. L. Zhang, S. O. Prietsch F. M. Ducharme (2014), "Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects on growth",
Ann Allergy Asthma Immunol. 86(3), 318-22.
44. A. R. Rooklin (1979), "Posterior subcapsular cataracts in steroid- requiring asthmatic children", J Allergy Clin Immunol. 63(6), 383-6. 45. G. D. Kewley (1980), "Possible association between beclomethasone
diproprionate aerosol and cataracts", Aust Paediatr J. 16(2), 117-8. 46. F. E. Simons (1993), "Absence of posterior subcapsular cataracts in
young patients treated with inhaled glucocorticoids", Lancet. 342(8874), 776-8.
47. G. Russell (1994), "Inhaled corticosteroid therapy in children: an assessment of the potential for side effects", Thorax. 49(12), 1185-8. 48. Judith Epstein (January 20, 2016), "Cortisol Urine Test".
Mã số nghiên cứu:……… Mã số bệnh án:……….
I. Hành chính
1. Họ tên bệnh nhân:………Giới: (1) Nam (2) Nữ