- 1.2 Quản lý cung ứng thuốc trong bệnh viện
3.2.2 Quản lý cấp phát thuốc
* Cấp phát thuốc của bệnh viện
Bệnh viện đã xây dựng được qui trình cấp phát thuốc và qui trình chia thuốc qua mạng như sau:
• Qui trình cấp phát thuốc qua mạng
- Thuốc, hoá chất, vật tư tiêu hao, y dụng cụ sau khi mua sẽ được nhập vào kho chính, được thống kê dược cập nhật các số liệu vào máy bao gồm: Tên thuốc, hàm lượng, đơn vị, số lượng, nơi sản xuất, hạn dùng, đơn giá.
- Kho chính:
+ Cấp phát thuốc cho kho lẻ nội trú và kho lẻ ngoại trú.
+ Cấp phát hàng vật tư y tế tiêu hao, y dụng cụ cho các khoa phòng. - Các kho lẻ dự trù, thống kê Dược duyệt qua mạng và in phiếu xuất kho.
- Các khoa phòng dự trù hàng hoá, vật tư tiêu hao qua mạng được duyệt in phiếu xuất kho và đưa đến tận khoa lâm sàng.
- Bệnh nhân được tiếp đón tại các phòng khám bệnh.
- Bệnh nhân ngoại trú được bác sĩ khám bệnh và kê đơn thuốc. Sau khi được khám và kê đơn:
+ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế sẽ đến lĩnh thuốc tại kho ngoại trú.
+ Bệnh nhân không có bảo hiểm sẽ mua thuốc tại quầy thuốc của bệnh viện hoặc mua ở ngoài theo đơn của bác sĩ.
- Bệnh nhân nội trú được bác sĩ điều trị khám bệnh và kê đơn thuốc vào bệnh án. Điều dưỡng viên nhập thuốc vào mạng máy tính theo mã người bệnh và ngày điều trị. Khoa
dược duyệt thuốc cho các khoa theo mạng. Điều duỡng viên lấy đủ chữ ký theo qui định rồi đưa vào kho lẻ. Kho lẻ sẽ chi lẻ thuốc điều trị theo phiếu công khai thuốc của từng người bệnh rồi đưa đến các khoa lâm sàng vào sáng hổm^sau. Y tá sẽ chia thuốc cho từng người bệnh và thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu trước khi phát thuốc cho người bệnh.
• Qui trình chia thuốc cho từng người bệnh
Hình 3.7: Qui trình chia thuốc cho từng người bệnh
- Kho lẻ cấp phát thuốc cho các khoa điều trị lâm sàng và cận lâm sàng.
- Kho lẻ ngoại trú cấp thuốc cho người bệnh BHYT, thuốc chương trình KHHGĐ
- Khi ngưòi bệnh vào viện được nhập mã số và và các thông tin liên quan. Bác sĩ điều trị khám và kê đơn thuốc vào bệnh án.
- Điều dưỡng viên nhập thuốc, vật tư y tế tiêu hao vào mạng máy tính theo mã người bệnh và ngày điều trị.
- Khoa dược duyệt thuốc cho các khoa theo mạng: + Kiểm tra tổng hợp y lệnh và sổ lĩnh thuốc. + Duyệt thuốc cho các khoa phòng.
+ In phiếu lĩnh thuốc điều trị và thuốc đột xuất theo quy chế kê đơn. + In phiếu công khai thuốc trong ngày của từng người bệnh.
- Điều dưỡng các khoa lấy đủ chữ ký theo qui định rồi đưa vào kho lẻ.
- Kho lẻ phát thuốc đột xuất để bù vào tủ trực và chi lẻ thuốc điều trị theo theo phiếu công khai thuốc của từng người bệnh. Thuốc điều trị đã ra lẻ được bảo quản tại kho lẻ theo đúng qui chế và sáng hôm sau đưa đến khoa lâm sàng.
- Y tá trước khi phát thuốc cho bệnh nhân thực hiện 3 kiểm tra (họ tên người bệnh, tên thuốc, liều dùng), 5 đối chiếu (số giường, nhãn thuốc, đường dùng, chất lượng thuốc, thòi gian) và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân
* Công tác tồn trữ bảo quản thuốc
- Nói chung hệ thống kho có đầy đủ các trang thiết bị, thực hiện tốt công tác tồn trữ bảo quản thuốc:
+ Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện 5 chống: chống nóng ẩm; chống côn trùng, mối mọt, chuột; chống cháy nổ; chống bão lụt và chống mất trộm.
+ Kho có đầy đủ các trang thiết bị bảo quản thuốc như: điều hoà, tủ lạnh, giá kệ, phương tiện phòng chống cháy nổ, trang thiết bị chống nấm mốc, côn trùng.
+ Thuốc độc A-B, thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần được cất giữ trong tủ sắt và có ngăn riêng cho từng loại thuốc, mặt trong cửa tủ có dán đầy đủ tên biệt dược (kèm tên gốc), nồng độ hàm lượng, dạng bào chế của từng loại thuốc.
+ Có các trang thiết bị phục vụ cho công tác kiểm tra, kiểm soát trong quá trình bảo quản.
- Mỗi khoa đều có 1 tủ trực thuốc. Danh mục thuốc, số lượng phù hợp với yêu cầu điều trị của từng khoa.
- Thuốc khi nhập vào kho được phân loại thành từng nhóm khác nhau (phân loại theo tác dụng dược lý) và theo nguyên tắc FEFO (fisrt expry first out) để tránh tồn kho những thuốc hết hạn sử dụng thuận lợi cho việc bảo quản và cấp phát.
- Công tác kiểm kê được thực hiện định kỳ 1 tháng 1 lần đối với khoa dược; 6 tháng 1 lần đối với các khoa khác. Không có tình trạng hư hao mất mát thuốc xảy ra.
- Hàng tháng có báo cáo tồn kho trên cơ sở thống kê và tổng hợp số lượng thuốc kể cả thuốc pha chế, hoá chất, vật dụng y tế tiêu hao bằng phần mềm vi tính.
3.2.3 Quản lý sử dụng thuốc.* Danh muc thuốc của bênh vièn. * Danh muc thuốc của bênh vièn.
Sự đa dạng và phong phú trong cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện được thể hiện ở bảng 3.6
■ I
Bảng 3.6: Một sô nhóm thuốc trong cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện từ năm 2000-2004
stt Nhóm tác dụng
Năm 2000 Năm 2003 Năm 2004 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Gây tê, mê 14 10,0 14 9,3 14 9,2
2 Chống viêm, hạ sốt, giảm đau 12 8,6 7 4,7 7 4,6
3 Chống dị ứng 5 3,6 4 2,7 4 2,6 4 Cấp cứu và chống độc 0 0,0 5 3,3 5 3,3 5 Thần kinh, tâm thần 5 3,6 3 2,0 3 2,0 6 Kháng sinh 21 15,1 27 18,0 31 20,3 7 Ung thư 1 0,7 3 2,0 5 3,3 8 Tác dụng lên máu 6 4,3 3 2,0 5 3,3 9 Máu, chế phẩm máu 1 0,7 2 1,3 2 1,3 10 Tim mạch 9 6,5 8 5,3 10 6.5 11 Sát trùng 13 9,4 9 6,0 7 4,6 12 Thuốc chẩn đoán 0 0,0 1 0,7 1 0,7 13 Lợi tiểu 1 0,7 1 0,7 1 0,7 14 Tiêu hoá 10 7,2 13 8,7 12 7,8
15 Hormon, nội tiết, tránh thai 8 5,8 15 10,0 13 8,5 16 Thuốc miễn dịch 2 1,4 2 1,3 1 0,7 17 Thuốc giãn cơ 4 2,9 6 4,0 6 3,9 18 Cầm đẻ, thúc đẻ, cầm máu khi đẻ 4 2,9 5 3,3 6 3,9
19 Hô hấp 5 3,6 5 3,3 5 3,3
20 Điểu chỉnh điện giải, cân bằng acid- bazơ 6 4,3 7 4,7 7 4,6
21 Vitamin 11 7,9 9 6,0 7 4,6
22 Thuốc khác 1 0,7 1 0,7 1 0,7
Danh mục thuốc do HĐT&ĐT bệnh viện xây dựng nên dựa vào mô hình bệnh tật, phác đổ điều trị,..Danh mục thuốc bệnh viện năm 2000, 2001, 2002 là giống nhau, năm 2003, 2004 có sự thay đổi về số lượng thuốc do nhu cầu khám chữa bệnh tăng. Qua bảng 3.10 chúng tôi thấy các nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao như: kháng sinh; hormon, nội tiết, tránh thai; sát trùng; thuốc gây tê, mê là hoàn toàn phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện. Trong đó thuốc kháng sinh có xu hướng tăng và luôn luôn đứng ở vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất từ 15,1% đến 20,3%; một số thuốc như: vitamin và thuốc bổ, thuốc chống dị ứng, thuốc miễn dịch có tỷ lệ giảm do đã giảm được sự lạm dụng trong việc sử dụng các thuốc này. Các nhóm thuốc như: gây tê, mê; thuốc hô hấp; thuốc điều chỉnh điện giải, cân bằng acid - bazơ không có sự thay đổi trong 5 năm cho thấy sự ổn định trong điều trị. Cơ cấu thuốc như trên đã phần nào đáp ứng được nhu cầu thực tế của bệnh viện. Các số liệu cụ thể hơn chúng tôi xin trình bày ở một báo cáo khác
• Dựa trên sự phân tích danh mục thuốc của bệnh viện trong 5 năm chúng tôi thu được một số kết quả như sau:
Bảng 3.7: So sánh tỷ lệ TTY qua 5 năm
Năm Tổng sô thuốc Thuốc thiết yếu
Sô lượng Tỷ trọng (%) 2000 140 83 59,3 2001 132 78 59,1 2002 176 91 51,7 2003 169 99 58,6 2004 164 95 57,9
TTY trong danh mục thuốc của bệnh viện chiếm tỷ lệ khá cao (>50% tổng số thuốc của bệnh viện). Số lượng TTY của bệnh viện ngày càng tăng cao nhất vào năm 2003 (99 thuốc), chứng tỏ bệnh viện ngày càng quan tâm và chú trọng hơn đến việc sử dụng TTY cho bệnh nhân.
- Để đánh giá cơ cấu và tính kinh tế trong danh mục thuốc, chúng tôi tiến hành so sánh tỷ lệ giữa thuốc nội và thuốc ngoại trong danh mục thuốc của bệnh viện và thu được kết quả sau:
42
Bảng 3.8: Cơ cấu thuốc nội/ngoại trong danh mục thuốc qua 5 năm
Năm Thuốc ngoại Thuốc nội Tổng cộng Số lượng Tỷ lệ(%) Sô lượng Tỷ lệ (%) Sô lượng Tỷl ệ( %) 2000 92 65,7 48 34,3 140 100 2001 86 65,1 46 34,9 132 100 2002 117 66,5 55 33,5 176 100 2003 114 67,5 55 32,5 169 100 2004 105 64,0 59 36,0 164 100 ị % 67*5% 64,0% H Thuốc ngoại □ Thuốc nội 2000 2001 2002 2003 2004
Hình 3.8: Biểu đồ so sánh tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại trong danh mục thuốc qua 5 năm
Xu hướng sử dụng thuốc nội của bệnh viện tăng, nhiều nhất là năm 2004 có 59 thuốc nội (chiếm 36%). Tuy nhiên việc sử dụng thuốc ngoại chiếm tỷ lệ cao từ 64,0% đến 67,5 thuốc của bệnh viện do yêu cầu điều trị mà thuốc trong nước lại chưa đáp ứng được, đặc biệt là các thuốc: thuốc gây tê, mê; hormon, nội tiết tố; thuốc tim mạch. So sánh vói bệnh viện Phụ Sản Trung ương thì tỷ lệ này vẫn thấp hơn (tỷ lệ thuốc ngoại ở
bệnh viện Phụ Sản Trung ương chiếm từ 73,7% đến 77,1%).
- Ngoài ra, chúng tôi còn tiến hành nghiên cứu sự phân bố thuốc mang tên gốc và tên thương mại trong cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện để đánh giá sự kinh tế trong sử dụng thuốc và sự đa dạng trong cơ cấu danh mục thuốc.
Bảng 3.9: Bảng so sánh phân bố thuốc mang tên gốc và tên thưong mại trong danh mục thuốc qua 5 năm______________________
Năm Tên gốc Tên thương mại Tổng cộng Số lượng Tỷ lệ (% ) Sô lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 2000 51 36,7 89 63,6 140 100 200 47 35,6 85 64,4 132 100 2002 60 34,1 112 65,9 176 100 2003 67 39,6 102 60,4 169 100 2004 66 40,2 98 59,8 164 100 65,9% ãO’4% sp □ Tên gốc
0 Tên thương mại
2000 2001 2002 2003 2004
Hình 3.9: Biểu đồ so sánh thuốc mang tên gốc và tên thương mại trong danh mục thuốc qua 5 năm
Thuốc mang tên thương mại luôn chiếm tỷ lệ cao hơn so với tỷ lệ thuốc mang tên gốc, cao nhất là năm 2002 có tới 112 thuốc mang tên thương mại trên tổng số 176 thuốc chiếm tỷ lệ 65,9%, tuy nhiên năm 2004 tỷ lệ thuốc mang tên thuơng mại giảm chỉ còn 98 thuốc, điều đó chứng tỏ bệnh viện đã chú trọng tới việc sử dụng thuốc mang tên gốc góp phần giảm chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân trong điều trị.
* Phản tích, đánh giá viẻc quản lý sử dung thuốc tai bênh viên
❖ Qua phân tích 400 đơn thuốc chúng tôi thu được kết quả sau: + Số đơn kê đúng bệnh, đúng thuốc, đúng liều
Việc kê đơn đúng bệnh, đúng thuốc, đúng liều là một yếu tố quan trọng đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Vì đây là yếu tố quyết định đến sự an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh. Qua khảo sát 400 đơn thuốc chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3.10: Số đơn kê đúng bệnh, đúng thuốc, đúng liều
Kê đơn
Đúng bệnh Đúng thuốc Đúng liều
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
400 100 400 100 396 99
Như vậy việc kê đơn của các bác sĩ trong bệnh viện là đúng bệnh, đúng thuốc chỉ có 4 đơn là chưa đúng liều dùng (chiếm 1% đơn thuốc khảo sát). Tuy nhiên có 4% đơn thuốc khảo sát có tương tác (chủ yếu là tương tác giữa sắt với canxi do canxi làm giảm sự hấp thu của sắt nên phải uống cách xa ít nhất 2 giờ nhưng các bác sĩ vẫn chỉ định dùng cùng lúc 2 thuốc này với nhau); 61% đơn thuốc có kê vitamin và thuốc bổ mà những thuốc này chỉ sử dụng khi thật cần thiết vì chúng ta có thể bổ xung bằng đường ăn uống.
+ Sô'lượng thuốc trung bình trong một đơn
Số lượng thuốc trung bình trong một đơn, số lượng thuốc đơn chất, đa chất được thể hiện ở bảng 3.11
Bảng 3.11: Số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn, số lượng thuốc đơn chất, đa chất
Tổng sô thuốc đã kê Số lượng thuốc trung
bình trong 1 đơn Đơn chất Đa chất
777 1,9 376 401
Áp dụng công thức tính ở phần 2.5 ta có số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn là 1,9 thuốc/đơn. Theo khuyến cáo của WHO thì 1 đơn thuốc tối ưu chỉ nên có từ 1-2 thuốc. Như vậy với chỉ số 1,9 thuốc/đơn mà chúng tôi khảo sát được tại bệnh viện là hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của WHO. Việc kê ít thuốc trong 1 đơn đã làm giảm tối đa các tương tác bất lợi xảy ra (tương tác dược động học, tương tác dược lực học),
tiết kiệm được chi phí cho người bệnh. Cũng qua khảo sát chúng tôi thấy trong tổng số 777 thuốc đã kê có 376 thuốc đơn chất, 401 thuốc đa chất. Như vậy số thuốc đa chất chiếm trên 50% số thuốc đã kê, việc kê nhiều thuốc đa chất có thể gây tương tác ảnh hưởng tói hiệu quả điều trị bệnh.
+ Số thuốc được kê tên gốc.
Số thuốc được kê tên gốc được thể hiện ở bảng 3.12
Bảng 3.12: Sô thuốc được kê tên gốc
Số lượng Tỷ lệ (%) Tổng số thuốc đã kê 777 100 Số thuốc được kê tên gốc 59 7,6
Áp dụng công thức phần 2.5 ta có số thuốc được kê tên gốc là 7,6%. Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc ở bệnh viện rất ít mà chủ yếu là kê tên biệt dược. Thuốc được kê tên gốc chủ yếu là Amoxillin, Oxytocin. Thuốc gốc là những thuốc mang tên hoạt chất, giá thường rẻ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dược. Việc kê đơn, sử dụng nhiều thuốc biệt dược đắt tiền của bác sĩ đã gây lãng phí và tốn kém cho bệnh nhân.
+ Số đơn thuốc có kê kháng sinh.
Việc kê đơn sử dụng kháng sinh của BVPSHN được thể hiện ở bảng 3.13
Bảng 3.13: Số đơn thuốc có kê kháng sinh
Số lượng Tỷ lệ (%) Số đơn thuốc khảo sát 400 100 Số đơn thuốc có kê kháng sinh 240 60
Áp dụng công thức tính ở phần 2.5 ta có số đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là 60%. Việc sử dụng kháng sinh của bệnh viện chiếm tỷ lệ cao. Do đặc thù của bệnh viện là một bệnh viện chuyên khoa sản, các bệnh: viêm cổ tử cung, viêm âm đạo, u tuyến, nạo hút thai, đốt điện cổ tử cung, mổ đẻ,..chiếm tỷ lệ lớn. Việc sử dụng nhiều kháng sinh trong kê đơn là phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện.
+ Số đơn thuốc có kê thuốc tiêm.
Số đơn thuốc có kê thuốc tiêm được thể hiện ở bảng 3.14
Bảng 3.14: Số đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Số lượng Tỷ lệ (%)
Số đơn thuốc khảo sát 400 100
Số đơn thuốc có kê thuốc tiêm 7 1,8
Hầu hết các đơn thuốc được kê không có thuốc tiêm, số đơn kê thuốc tiêm chỉ chiếm 1,8% số đơn thuốc khảo sát. Thuốc tiêm là loại thuốc khó dùng, dễ gây tai biến, chỉ dùng khi người bệnh không uống được, cần tác dụng nhanh của thuốc. Mặt khác, tiêm thuốc phải có kỹ thuật tiêm (ít nhất là y tá), được theo dõi sau khi tiêm và có các phương tiện phòng chống sốc phản vệ khi tiêm, nên việc bác sĩ kê đơn thuốc tiêm cho bệnh nhân ngoại trú rất ít, chỉ kê trong những trường hợp thật cần thiết; việc kê thuốc tiêm được sử dụng nhiều hơn ở bệnh nhân nội trú.
+ Số lượng TTY được kê.
Tình hình sử dụng TTY của bệnh viện được thể hiện ở bảng 3.15