HÓA VÀ SIÊU ÂM TIM
4.3.1. Liên quan giữa chỉ số Tei với các yếu tố lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi qua 291 đối tượng ĐTĐ type 2, khi dựa vào mức lớn hơn trung bình cộng 2 lần SD về chỉ số TEI trên người chứng (không ĐTĐ và cũng không THA giá trị TEI =0,43 ±0,05) là 0,53 chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 nhóm có chỉ số TEI ≥ 0,53 và < 0,53 về HA tâm thu (143,66 ± 20,53 mmHg so với 137,83 ± 19,05 mmHg với p <0,05) và huyết áp trung bình (106,49 ±
11,87 mmHg so với 103,27 ±13,07 mmHg với p <0,05). Tuy nhiên không có sự khác biệt về tuổi, BMI và huyết áp tâm trương giữa 2 nhóm có chỉ số TEI ≥ 0,53 và < 0,53. Ngoài ra có sự tương quan giữa chỉ số TEI với HATT và HATB (r = 0,131- 0,127 với p <0,05)
Tuổi là một yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến các thông số siêu âm Doppler tim phản ánh chức năng thất trái trong đó có chỉ số Tei và LVMI, đã được nhiều tác giả đề cập đến trong nghiên cứu của mình Theo Tạ Mạnh Cường nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái ở người trên 50 tuổi thấy vận tốc dòng đổ đầy nhanh thất trái càng hạ thấp, vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu tăng cao, dẫn đến tỷ VE/VA giảm nhiều, đồng thời thời gian giảm tốc sóng E (DTE) và thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) kéo dài theo tuổi. Khi nghiên cứu chỉ số Tei thất trái ở người lớn bình thường,
Nguyễn Anh Vũ cho rằng khi tuổi càng cao thì số lượng các tế bào cơ tim càng giảm nhưng những tế bào còn lại sẽ phì đại kèm theo là giảm đổi mới các protein co bóp, tăng số lượng các sợi collagen [24], [25].
Nguyễn Quốc Việt khi nghiên cứu ĐTĐ type 2 không THA, cũng nhận thấy có mối tương quan thuận giữa tuổi bệnh nhân với DTE (r = 0,4993; p<0,001) và IVRT (r = 0,5005; p<0,001). Còn Poirier cho thấy bên cạnh ĐTĐ làm gia tăng các chỉ số DTE và IVRT trên siêu âm Doppler, tuổi của bệnh nhân cũng góp phần quan trọng trong việc gây ra các rối loạn chức năng tâm trương thất trái [49].
Andersen nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ có THA cũng không ghi nhận có mối tương quan giữa các thông số trên với nhau. Trong một nghiên cứu về tiện ích của chỉ số Tei trong cộng đồng có nguy cơ cao về béo phì, ĐTĐ và THA (nghiên cứu sức khoẻ tim mạch trên 1862 người Mỹ gốc Ấn), Misha R.K và cộng sự (2007) cũng rút ra kết luận chỉ số Tei không có mối tương quan với chỉ số khối cơ thể (BMI) .
Nguyễn Quốc Việt nghiên cứu các rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 không THA bằng siêu âm Doppler tim nhận thấy có mối tương quan nghịch yếu giữa BMI với dòng đổ đầy nhanh (VE) (r = -0,2194; p<0,05). Còn theo Voutilanien và cộng sự, chỉ số khối cơ thể có tác động độc lập (tuy là yếu) đến các thông số chức năng tâm trương thất trái.
4.3.2.Liên quan giữa chỉ số Tei với các yếu tố nguy cơ về sinh hoá
Nghiên cứu trên 291 bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm có chỉ số TEI ≥ 0,53 và < 0,53 về giá trị nồng độ glucose, HbA1c, TC,TG,HDL.C và LDL.C. Không có sự tương quan giữa TEI và glucose và HbA1c. Không có sự tương quan giữa TEI và TC,TG,HDL.C và LDL.C.
Không có sự tương quan giữa TEI và nonHDL, TC/HDL.C. TG/HDL.C và LDL.C/HDL.C.
HbA1c là một hemoglobin đường hoá, có ích lợi đặc biệt trong theo dõi ĐTĐ. HbA1c phản ánh đường máu trung bình 2 tháng trước khi làm xét nghiệm, do đó cho phép theo dõi cân bằng đường máu dài hạn và đánh giá nguy cơ vi mạch tương ứng với một mức đường máu nhất định.
Paolo Pattoneri và cộng sự (2008) khảo sát trên 45 bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện và 22 người không ĐTĐ ghi nhận Chỉ số TEI giữa nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ (0,49 so với 0,39 với P<0,05). Tác giả ghi nhận chỉ số TEI tương quan với HbA1c ( r=0,37, p <0,05).
Murat Turfan và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân ĐTĐ, 34 tiền ĐTĐ và 40 người không ĐTĐ đều không khác biệt về độ tuổi trung bình 53- 58 tuổi và EF trong giới hạn bình thường khoảng 62-64% ghi nhận chỉ số TEI nhóm ĐTĐ là 0,64± 0,06, nhóm tiền ĐTĐ là 0,58 ±0,12 cao hơn so nhóm không ĐTĐ với 0,50 ±0,07. Ngoài ra có sự tương quan giữa TEI với HbA1c (r=0,49 p < 0,01)và glucose lúc đói (r=0,34 , p <0,05) [60].
Võ Thị Quỳnh Như khi nghiên cứu chỉ số Tei và LVMI theo HbA1c nhận thấy giá trị LVMI lớn hơn ở nhóm bệnh nhân có HbA1c từ 7% trở lên so với nhóm HbA1c dưới 7% (p<0,05). cho thấy có mối tương quan thuận, mức độ khá chặt chẽ giữa HbA1c với chỉ số Tei (r = 0,673; p<0,0001) [10].
Võ thị Quỳnh Như nghiên cứu chỉ số TEI không tìm thấy mối tương quan giữa chỉ số Tei với cholesterol máu toàn phần. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Việt, của Poirier khi nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 cũng không ghi nhận có sự tương quan đáng kể nào giữa các thông số siêu âm
Doppler với cholesterol toàn phần. Tuy nhiên có sự gia tăng đáng kể về chỉ số Tei (p<0,05) ở nhóm bệnh nhân có cholesterol trên 5,2(mmol/l) so với nhóm cholesterol dưới 5,2(mmol/l). Bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA thường kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, không kiểm soát được nồng độ glucose biểu hiện qua HbA1c, thời gian phát hiện ĐTĐ kéo dài gây ra những biến đổi trước tiên về cấu trúc với biểu hiện phì đại khối cơ thất trái trên siêu âm tim.
Võ thị Quỳnh Như ghi nhận ở nhóm bệnh nhân tăng triglyceride (≥1,7 mmol/l) có chỉ số Tei lớn hơn có ý nghĩa (p<0,05) so với nhóm triglyceride bình thường. Tuy nhiên không có mối tương quan đáng kể nào giữa triglyceride máu với chỉ số Tei và LVMI trên bệnh nhân ĐTĐ không THA. Kết quả này cũng tương tự của Nguyễn Quốc Việt , của Poirier và cộng sự không cho thấy có sự tương quan nào đáng kể giữa các thông số lipide máu với các thông số siêu âm Doppler tim.
Võ Thị Quỳnh Như ghi nhận có sự gia tăng đáng kể, có ý nghĩa thống kê (p<0,05 và p<0,0001) về chỉ số Tei ở những bệnh nhân có nồng độ Non HDL-C cao (>3,4mmol/l). Đồng thời có mối tương quan thuận, mức độ trung bình của chỉ số Tei với Non HDL-C (r = 0,305; p<0,05).
4.3.3. Liênquan giữa chỉ số Tei với hình thái siêu âm tim
Nghiên cứu 291 đối tượng ĐTĐ ghi nhận giữa 2 nhóm có chỉ số TEI ≥0,53 và <0,53 có sự khác biệt về một số thông số về hình thái tim như sau:
LVIDs mm (31,33 ±8,20 so với 26,55 ± 4,30 mm với p <0,01 LVEDV ml (113,98 ±41,07 so với 84,00 ± 24,92 ml với p<0,01 LVESV ml (44,50 ± 31,55 so với 27,40 ± 10,28 ml với p <0,01 LVMI g/m2 (157,34 ±31,10 so với 109,25 ± 16,60 g/m2với p <0,01 Ngoài ra các thông số hình thái khác biệt không đáng kể
Ngoài ra khi khảo sát mối tương quan giữa chỉ số TEI với một số thông số hình thái tim không ghi nhận có sự tương quan giữa TEI và dAO, dLA/dAO, dLA. Tuy nhiên có sự tương quan giữa TEI với IVSd ( r=0,567), IVSs ( r=0,469), LVIDd (r=0,342), LVIDs (r-0,374), LVEDV (r=0,402) và LVESV (0,345) với p <0,001.
Có sự tương quan giữa TEI với LVM ( r=0,364), LVMI ( r=0,661), LVPWs (r=0,364) và LVPWd(r=0,592).
Chúng ta đã biết, chỉ số Tei là một thông số siêu âm Doppler tim cho phép đánh giá cả chức năng tâm trương và chức năng tâm thu thất trái hay là đánh giá chức năng tim toàn bộ. Các thông số hình thái học của thất trái có liên quan chặt chẽ với chức năng tim như LVDd, LVDs và các thông số khác như IVSd, LVPWd, RWT, LVM và LVMI. Trong đó LVDd và LVDs là 2 thông số chính trong công thức tính phân suất tống máu thất trái (EF%) và phân suất co cơ (FS%), mà EF và FS đã trở thành những thông số cơ bản để đánh giá chức năng tim trong thực hành siêu âm Doppler tim hằng ngày.
Theo kết quả của Võ Thị Quỳnh Như có mối tương quan thuận, mức độ từ nhẹ đến vừa giữa chỉ số Tei với các thông số siêu âm tim về hình thái thất trái như LVDd, IVSd, LVPWd và chỉ số Tei tương quan khá chặt chẽ với LVMI (r = 0,548; p<0,01). có mối tương quan thuận mức độ từ khá đến rất chặt chẽ giữa LVMI với LVDd, IVSd, LVPWd.
4.3.3.1. Liên quan giữa chỉ số Tei với các thông số siêu âm tim chức năng tâm thu thất trái
Để đánh giá khả năng bơm của tim có đáp ứng được cho nhu cầu hoạt động bình thường của cơ thể hay không, đo chức năng tâm thu của tim nói chung hay của thất trái nói riêng là một tiêu chuẩn “vàng”. Những thông số siêu âm Doppler tim kinh điển đánh giá chức năng tâm thu như EF, FS,… không phải lúc nào cũng phản ánh được một cách hoàn hảo, đặc trưng cho chức năng tim.
Trong một số trường hợp, một số bệnh lý tim mạch hay các bệnh lý phối hợp, việc xác định chính xác phân suất tống máu và phân suất co cơ gặp khó khăn như trong rối loạn vận động thành tim do nhồi máu cơ tim, trong hở van động mạch chủ, hở van 2 lá … Để cố gắng khắc phục những yếu điểm đó trong đánh giá chức năng thất trái bằng phương pháp không xâm nhập, người ta đã tìm ra một phương pháp hay một thông số Doppler mới có khả năng đánh giá được cả chức năng tâm thu lẫn tâm trương. Đó chính là chỉ số chức năng cơ tim hay còn gọi là chỉ số Tei.
Khi đánh giá chức năng tim giữa 2 nhóm có chỉ số TEI ≥0,53 và <0,53 còn ghi
nhận có sự khác biệt về chỉ số SV (67,83 ±21,70 so với 57,52 ± 17,49 ml với p <0,05),
SVI (41,25 ± 12,68 so với 35,10 ± 10,18 ml/m2với p<0,05) và PAPs (23,80 ± 17,84 so
với 20,51 ± 24,70 với p <0,05) .Có sự tương quan giữa TEI với CO ( r=0,247, p <0,01),
CI ( r=242, p<0,01), FS ( r=-0,193, p <0,01) và EF ( r = -0,226, p <0,01).
Giữa 2 nhóm có chỉ số TEI ≥0,53 và <0,53 có sự khác biệt về chỉ số EF (62,93 ± 12,99 so với 68,12 ± 7,79%, p<0,05 ) và FS (34,80 ± 9,36 so với 38,12 ± 6,67%, p<0,05)
Dù bệnh nhân ĐTĐ có hoặc không THA, điểm cắt (cutoff) khi chỉ số TEI bệnh lý (0,53) đối với LVMI là 129,5 -130 g/m2 và đối với EF là 39,7%.
Mishra R.K và cộng sự cũng ghi nhận có mối tương quan nghịch giữa chỉ số Tei với phân suất tống máu thất trái (EF).
Trên một đối tượng khác là bệnh cơ tim giãn, Dujardin và cộng sự đã nhận thấy có mối liên hệ giữa độ suy tim theo NYHA với EF (r = -0,39; p<0,001) và độ NYHA với chỉ số Tei (r = 0,28; p<0,02) và chỉ số Tei có mối tương quan nghịch với EF (r = -0,49; p<0,001) [43]. Tác giả cũng đã chỉ ra rằng chỉ số Tei phản ánh mức độ nặng, phân độ suy tim và có giá trị tiên lượng cao trong bệnh cơ tim giãn.
Võ Thị Quỳnh Như ghi nhận có mối tương quan nghịch mức độ từ vừa đến rất chặt chẽ giữa chỉ số Tei và LVMI với EF (r = -0,413; p<0,01 và r = -0,757; p<0,0001).
Hoàng Thị Thanh Hòa trên đối tượng THA nguyên phát cũng ghi nhận có mối tương quan nghịch mức độ từ vừa đến rất chặt chẽ (r = -0,44→ r = -0,94; p<0,001) giữa chỉ số Tei với các thông số siêu âm Doppler tâm thu kinh điển [9].
Với những kết quả của nhiều nghiên cứu trên các đối tượng bệnh lý khác nhau có so sánh với các thông số thông tim trái, các tác giả đã cho thấy các thông số siêu âm Doppler tim kinh điển nhất là chỉ số Tei có giá trị trong chẩn đoán những biến đổi chức năng tâm thu thất trái. Và chỉ số Tei, một thông số Doppler không xâm nhập đã thể hiện được tính vượt trội so với các thông số siêu âm Doppler tim kinh điển trong chẩn đoán sớm (ngay cả khi phân suất tống máu còn trong giới hạn
bình thường) các rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh cơ tim ĐTĐ nói riêng.
Bệnh nhân suy chức năng tâm trương có tỷ lệ tử vong gia tăng ở người ĐTĐ hơn những người không ĐTĐ với tỷ lệ 5-6%. Sự tương quan rõ ràng giữa bất thường chức năng tâm trương với sự kiểm soát đường máu cũng như sự giảm AGEs hình thành ROS (mẫu oxy hoạt động) đưa đến loại bỏ collagen cơ tim và xơ hoá cơ tim.
Theo Berg và cộng sự ở bệnh nhân ĐTĐ sự kéo dài thời gian giãn đồng thể tích đưa đến rối loạn chức năng tâm trương liên quan với sự gia tăng AGEs (sản phẩm cuối cùng của sự đường hoá) cùng với tuổi bệnh nhân, thời gian ĐTĐ, chức năng thận, huyết áp và hệ thống thần kinh tự động tim .
Biến đổi chức năng tâm trương thường xuất hiện sớm, có thể ngay cả khi chưa có biến đổi hình thái học của tim và thường đi trước nhiều năm trước khi có suy chức năng tâm thu tuỳ theo mức độ, bệnh lý tim mạch đi kèm [7]. Tuy vậy trong một số bệnh lý tim mạch, rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái có thể cùng tồn tại và ảnh hưởng qua lại, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả cuối cùng là suy tim.
Trong nghiên cứu của Võ Thị Quỳnh Như có mối tương quan từ nhẹ đến vừa giữa chỉ số Tei và LVMI với các thông số siêu âm Doppler chức năng tâm trương thất trái (r=0,220→r=0,498; p<0,05→p<0,01). Nguyễn Quốc Việt nghiên cứu trên ĐTĐ thể 2 không THA cũng ghi nhận có mối tương quan yếu giữa DTE với LVM (r = 0,2934; p<0,05) và LVMI (r = 0,2768; p<0,05) [29]. Theo Andersen và cộng sự (2003) ghi nhận có mối tương quan giữa chỉ số Tei với DTE (r = -0,43; p<0,001), với và tỷ VE/VA (r = -0,31; p<0,01) [39]. Còn theo Cihan (2004) trên đối tuợng ĐTĐ không phân biệt có hay không có THA cũng nhận thấy có mối tương quan thuận giữa chỉ số Tei với thời gian co đồng thể tích (ICT) và thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) [38]. Nghiên cứu trên đối tượng khác ngoài ĐTĐ như THA nguyên phát, bệnh cơ tim giãn hay nhồi máu cơ tim , các tác giả khác cũng ghi nhận có mối tương quan giữa chỉ số Tei với các thông số siêu âm Doppler tim phản ánh chức năng tâm trương thất trái.
Như vậy, qua nhiều nghiên cứu trên các đối tượng bệnh lý khác nhau, các tác giả đã cho chúng ta thấy chỉ số Tei có giá trị trong chẩn đoán các biến đổi chức năng tâm trương lẫn chức năng tâm thu thất trái hay chức năng tim toàn bộ.
4.3.3.2. Liên quan Chỉ số Tei với chức năng tâm trương thất trái
Võ thị Quỳnh Như nhận thấy ở bệnh nhân ĐTĐ không THA, khi có sự PĐTT trên siêu âm tim (LVMI bệnh lý), sẽ có nguy cơ bị RLCNTTr thất trái cao hơn người không PĐTT với OR = 2,625 (95%CI: 0,595 – 11,568). Cũng vậy, với những bệnh nhân có chỉ số Tei gia tăng bệnh lý, nguy cơ bị RLCNTTr thất trái là OR = 1,038 (95% CI: 0,695 – 11,296) (bảng 3.24) và nguy cơ RLCNTTr thất trái theo cả 2 chỉ số LVMI và Tei là OR = 2,625 (95%CI: 0,595 – 11,568) (bảng 3.25). Cho thấy có một mối liên hệ mật thiết giữa cấu trúc và chức năng tim, đặc biệt trong bệnh cảnh bệnh cơ tim ĐTĐ sự biến đổi về cấu trúc đi trước và là nguyên nhân mà theo thời gian nếu không được phát hiện, điều trị đúng và kịp thời sẽ đưa đến hậu quả biến đổi chức năng tim tâm trương và tâm thu.
KẾT LUẬN
1.1. Đặc điểm yếu tố nguy cơTỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì là 42,6% và tần số trên 90 lần/phút là 26,1%, tỷ lệ THA là 78%.. Nồng độ lipid máu nguy cơ đối với TC là 36,1%, TG là 56,7%, LDL.C là 31,5% và HDL.C là 51,4%.. Tỷ lệ chỉ số nguy cơ sinh xơ vữa với non-HDL.C là 60,7% , TC/HDL.C là 62,2% , TG/HDL.C là 34,7% và LDL.C/HDL.C là 63,3% Kiểm soát tốt đường huyết dựa theo nồng độ glucose máu lúc đói là 28,5% và HbA1c là 42,2%.
1.2. Đặc điểm siêu âm tim
Thông số hình thái siêu âm ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có IVSd bệnh lý 31,2%, LVWPd bệnh lý là 25,4% và IVSd/LVWPd là 2,8% và LVEDV bệnh lý là 39,9%. Chỉ số LVMI nhóm nam ĐTĐ cao hơn so với nam không ĐTĐ (123,73 ± 28,79 so với 104,76 ± 30,03 g/m2, p < 0,05) và chỉ số LVMI nhóm nữ ĐTĐ cao hơn so với nữ không ĐTĐ 127,78 ± 36,17 so với 103,18 ± 36,17 g/m2, p < 0,05).
Tỷ lệ nữ bệnh nhân ĐTĐ có LVMI bệnh lý cao hơn nam bệnh nhân ĐTĐ (86,6% so với 59,8%, p < 0,05). Tỷ lệ nữ bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ LVMI nặng
