Tình hình nghiên cứu chỉ số tei trên bệnh nhân đái tháo đường trong nước và

THÁO ĐƯỜNG TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

- Di Bonito p. và cs (1996) nghiên cứu cho thấy suy giảm CNTTr thất trái xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay cả khi mới phát hiện bệnh, những thay đổi này có thể liên quan đến các biến chứng vi mạch xuất hiện trước đó từ rất lâu.

Theo Tei C ở ngườ i bình thường chỉ số Tei = 0,39 ± 0,05, khi chỉ số tăng lên từ 0,47 trở lên là bắt đầu có suy tim ứ huyết (đô ̣ nha ̣y 86%, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u 82%).

Mohammad Reza Khaledian và Jamshid Najafian (2006) đã nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số Tei (Tei index) và áp lực cuối tâm trương thất trái (Left ventricular end-diastolic pressure – LVEDP) ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đi đến kết luận với phân suất tống máu (EF) < 45% chỉ số Tei có giá trị cao hơn ở nhóm LVEDP > 15 so với nhóm LVEDP < 15 .

Paolo Pattoneri và cộng sự ( 2008) khảo sát trên 45 bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện và 22 người không ĐTĐ ghi nhận chỉ số TEI giữa nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ (0,49 so với 0,39 với P<0,05).

Leszek Markuszewski và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 18 bệnh nhân ĐTĐ và 56 không ĐTĐ tất cả đều can thiệp mạch vành với EF (54 ±7 so với 54,1± 8,1%) Tuy nhiên khi so sánh chỉ số TEI lại có sự khác biệt đáng kể với nhóm ĐTĐ là 0,73 ± 0,08 so với nhóm không ĐTĐ là 0,59 ±0,16, với p <0,01.

Murat Turfan và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân ĐTĐ, 34 tiền ĐTĐ và 40 người không ĐTĐ đều không khác biệt về độ tuổi trung bình 53- 58 tuổi và EF nằm trong giới hạn bình thường khoảng 62-64% ghi nhận

Chỉ số TEI nhóm ĐTĐ là 0,64± 0,06 , nhóm tiền ĐTĐ là 0,58 ±0,12 cao hơn so nhóm không ĐTĐ với 0,50 ±0,07.

1.5.1. Tình hình nghiên cứu ở trong nước

Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Thị Thu Hoài và cộng sự (2006) khảo sát chỉ số Tei trên 81 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp lần đầu đã đi đến kết luận chỉ số Tei ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhiều so với người bình thường cùng giới và tuổi (p<0,001).

Võ Thị Quỳnh Như ghi nhận chỉ số Tei ở nhóm ĐTĐ có PĐTT cao hơn nhóm không PĐTT có ý nghĩa (p<0,05). Chung cho cả 2 nhóm ĐTĐ có và không PĐTT, chỉ số Tei = 0,76 ± 0,23.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 2 nhóm

(1) Nhóm ĐTĐ type 2 là 291 bệnh nhân và (2) Nhóm chứng 93 người không ĐTĐ. Tại bệnh viện 175 Bộ Quốc Phòng.

2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2015 [26] ĐTĐ được chẩn đoán khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ Nồng độ HbA1C  6,5% hoặc

+ Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) 

126mg/dL (7mmol/L), hoặc

+ Nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose

 200mg/dL (11,1mmol/L), hoặc

+ Nồng độ glucose huyết tương bất kỳ  200mg/dL (11,1mmol/L) kèm triệu chứng lâm sàng cổ điển như tiểu nhiều, uống nhiều, sút cân.

Chẩn đoán được xác định khi thực hiện lại xét nghiệm lần thứ hai (HbA1C, glucose huyết tương lúc đói, glucose huyết tương sau 2 giờ) vẫn đạt tiêu chuẩn chẩn đoán. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào 2 tiêu chuẩn (glucose huyết tương đói hoặc glucose huyết tương bất kỳ) trong 4 tiêu chuẩn trên.

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2

- Chẩn đoán ĐTĐ type 2 dựa theo tiêu chuẩn của Liên đoàn ĐTĐ thế giới và Tổ chức Y tế Thế giới 2005 .

+ Tuổi thường phát hiện bệnh >30.

+ Khởi phát chậm, thường không triệu chứng.

+ Lâm sàng thường gặp người béo phì, tiền sử gia đình bệnh ĐTĐ type 2. + Nhiễm toan ceton hiếm gặp.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được chẩn đoán trước đó đang điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết có hoặc không có kết hợp với insulin.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang bị các biến chứng nặng của ĐTĐ như hôn mê tăng đường máu, điều trị các bệnh nội khoa nặng có hôn mê, nhồi máu cơ tim, bệnh phổi mạn tính nặng…không cho phép thực hiện các kỹ thuật thăm dò.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 1. Nhóm chứng không đái tháo đường.

Từ những người khỏe mạnh đến khám sức khỏe định kỳ tại các phòng khám ngoại trú, không tăng đường huyết.

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp thu thập số liệu

Các số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và những thông tin khác được ghi nhận vào phiếu nghiên cứu chung cho nhóm bệnh và nhóm chứng.

2.2. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tất cả đối tượng nghiên cứu được nghiên cứu các tham số bao gồm:

2.2.1.Tuổi

Tính theo năm sinh dương lịch của bệnh nhân.

Chia làm 2 nhóm: nhóm 1: < 60 tuổi, nhóm 2: ≥60 tuổi.

2.2.2. Giới

Nam hoặc Nữ.

2.2.3. Huyết áp động mạch

- Phương pháp tiến hành:

Dùng máy đo HA đã được kiểm định có dán tem kiểm định đo lường Việt Nam, có đối chiếu với máy đo HA thuỷ ngân.

Đối tượng nghiên cứu không hút thuốc lá, không uống cà phê 30 phút trước khi đo. Nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo. Nếu vừa hoạt động mạnh, vừa xúc cảm mạnh phải nghỉ ngơi 15-30 phút.

Huyết áp được đo ở tư thế ngồi tựa lưng vào ghế. Tầm ngang bao hơi quấn tay ngang với mỏm tim. Băng tay đặt ở phần cao của cánh tay trần, loa ống nghe đặt trên động mạch cánh tay phải nơi đã xác định bắt được mạch khuỷu tay.

Đo HA 2 lần cách nhau 2 phút, sau đó lấy trung bình cộng HA giữa 2 lần đo làm trị số HA của đối tượng nghiên cứu. Nếu 2 số đo chênh lệch nhau quá 5mmHg thì phải đo lại 1-2 lần nữa rồi mới lấy trung bình cộng.

Đo 2 tay, lấy bên nào cao hơn, đề phòng bên kia động mạch có chỗ hẹp. - Đánh giá kết quả: THA khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và HA tâm trương ≥ 80 mmHg hoặc/ và những bệnh nhân có tiền sử THA . Đánh giá mục tiêu kiểm soát HA dựa vào ADA 2015, bệnh nhân ĐTĐ mục tiêu kiểm soát là HA<140/80mmHg.

2.2.4.Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Đo cân nặng cơ thể. Kết quả tính bằng kg, sai số không quá 100g.

Đo chiều cao cơ thể bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân. Bệnh nhân đứng trong tư thế như đo cân nặng. Người đo kéo êke gắn sẵn trên thước đo lên cho quá đầu, hạ xuống đến chạm đỉnh đầu. Kết quả tính bằng đơn vị m, sai số không quá 10mm [1].

Đơn vị dùng: Cân nặng (CN)= kg; Chiều cao (CC)= m. Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức: BMI=  

 2

m CC

kg CN

Đánh giá theo tiêu chuẩn phân độ béo phì của WHO áp dụng cho người Châu Á .

Bảng 2.1. Phân độ béo phì áp dụng cho người Châu Á

BMI (kg/m2) Phân độ < 18,5 18,5-22,9 23,0-24,9 25,0-29,9 ≥ 30,0 Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì độ 1 Béo phì độ 2

2.2.5. Glucose máu lúc đói

Cho bệnh nhân nhịn đói qua đêm tối thiểu 10 giờ. Lấy đường máu sáng hôm sau, trước ăn sáng, làm xét nghiệm tại khoa sinh hoá Bệnh viện 175.

Đơn vị tính là mmol/L.

Để đánh giá điều trị: Theo ADA 2014, đường máu tĩnh mạch lúc đói từ 4,2- 7,2 mmol/L (80-130 mg/dL) gọi là được kiểm soát tốt [26].

2.2.6. HbA1C

Là loại huyết sắc tố đã được glycosyl hóa, sản phẩm tạo thành glucose hoặc dẫn xuất phosphoryl của glucose lên gốc valin của đầu N tận của chuỗi β của huyết sắc tố A. Bệnh nhân được lấy máu vào buổi sáng hôm sau cùng mẫu máu với làm đường máu lúc đói. Làm xét nghiệm tại khoa sinh hóa bệnh viện.

Đơn vị tính là %.

Đánh giá điều trị: Theo ADA 2014 [26], HbA1C < 7% gọi là ĐTĐ kiểm soát tốt

2.2.7. Thành phần lipid máu

Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C và LDL-C.

Mẫu máu được lấy vào sáng sớm trước ăn. Thực hiện tại khoa Sinh hoá Bệnh viện. Đơn vị tính là mmol/L

Đánh giá rối loạn lipid dựa theo hướng dẫn của AACE 2012. - Cholesterol toàn phần  5,2 mmol/l (200 mg/dl).

- HDL-C ≤1,01 mmol/l ( 40 mg/dl) đối với nam, HDL-C≤1,3mmol/l (≤50mg/dl) đối với nữ.

- LDL-C ≥ 3,4mmol/l ( 130mg/dl) - Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l (≥ 150mg/dl)

- Non-HDL = Cholesterol toàn phần - HDL- C≥3,4mmol/l ở bệnh nhân ĐTĐ.

Mục tiêu điều trị lipid cho nguy cơ bệnh tim mạch theo AACE 2012 đề nghị như sau:

- Cholesterol toàn phần (TC) < 5,2 mmol/l (200 mg/dL)

- LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dL); <1,8 mmol/l (70 mg/dL) (ở bệnh nhân nguy cơ rất cao)

- HDL-C > 1,01 mmol/l (40 mg/dL) ở nam và >1,3mmol/l (50mg/dl) ở nữ. - Triglycerid (TG) <1,7 mmol/l (150 mg/dL).

2.2.8. Chỉ số sinh xơ vữa

- Non–HDL-C trên 30 mg/dL của LDL-C mục tiêu (<3,4 mmol/l hay <130mg/dL ở bệnh nhân ĐTĐ).

- TC/ HDL-C. - TG/HDL-C. - LDL-C/HDL-C.

Dựa vào một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [34], [51], [55], [62], [72] chỉ số sinh xơ vữa chỉ số sinh xơ vữa cao khi:

- TC/HDL-C ≥4 - TG/HDL-C ≥2,4 - LDL-C/HDL-C ≥2,3

2.2.9. Siêu âm tim

* Phương pháp thực hiện:

-Thực hiện tại phòng siêu âm tim tại bệnh viện lấy mẫu.

-Sau khi giải thích rõ về cuộc thăm khám, cho bệnh nhân nằm nghỉ 5-10 phút, kiểm tra máy, mắc các điện cực đo điện tâm đồ cùng lúc.

-Bệnh nhân nằm nghiêng trái một góc khoảng 45o, cởi bỏ đồ trang sức có tính dẫn điện, bộc lộ ngực, bôi gel siêu âm, người khám ngồi bên phải bệnh nhân.

-Dùng đầu dò sector điện tử 3,5 MHz. Tiến hành siêu âm tuần tự bằng siêu âm 2 bình diện, siêu âm 1 bình diện, siêu âm Doppler xung và liên tục. Để hạn chế ảnh hưởng của hô hấp lên phổ Doppler nên đo ở cuối kỳ thở ra, tất cả các thông số siêu âm tim được đo trên 3 chu chuyển tim liên tiếp có mắc điện tâm đồ đồng thời. Kết quả cuối cùng là trung bình cộng của các giá trị này.

* Các phép đo trên siêu âm TM và 2D:

- Đặt đầu dò ở liên sườn 2-3 cạnh ức trái, khảo sát toàn bộ tim qua siêu âm 2D ở mặt cắt cạnh ức trục dọc, sau đó các thông số trên siêu âm TM. Chúng tôi sử dụng 2 nhát cắt: nhát cắt qua thất ghi ở dưới bờ tự do của van 2 lá và nhát cắt qua động mạch chủ đo theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (2005).

Cấu trúc và chức năng tâm thu thất trái

Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đặt đầu dò ở vị trí liên sườn III - IV cạnh trái xương ức để cắt được cả trục dài và trục ngắn của thất trái, chùm tia siêu âm sao cho thẳng góc với trục thất trái. Hình ảnh siêu âm 2D - TM lúc này sẽ thấy rõ thành thất phải, vách liên thất, buồng thất trái, cơ nhú, dây chằng van 2 lá và thành sau thất trái.

Các phép đo trên siêu âm TM theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ ASE (2005). Các thông số được lấy ở 2 thời điểm: cuối tâm trương và cuối tâm thu

- Đườ ng kính cuối tâm trương thất trái (LVDd): đo ở khởi đầu của phức bô ̣ QRS từ bờ dưới vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái, bình thường là 39 - 56mm.

- Đường kính cuối tâm thu thất trái (LVSd): đo từ đỉnh vâ ̣n đô ̣ng ra sau của vách liên thất tớ i bờ trên của thành sau thất trái, bình thường là 22 - 43mm.

- Bờ dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd): đo lúc khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên vách liên thất tới bờ dưới của vách, bình thường là6 - 11mm.

- Bờ dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs), bình thường là 9 - 15mm.

- Thành sau thất trái kỳ tâm trương (LVPWd): đo ở khởi đầu của phức bô ̣ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm ma ̣c thành sau, bình thường là 8 - 12mm.

- Thành sau thất trái kỳ tâm thu (LVPWs): là bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu đo chiều dày nhất, bình thường là 13 - 20mm [35].

-IVSd/LVPWd= Bờ dày vách liên thất cuối tâm thu/ Thành sau thất trái kỳ tâm thu

-LVDEV=Thể tích thất trái cuối tâm thu ( ml)

- LVDEI = LVDEV/BSA = Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (ml/m2) - SV= Thể tích nhát bóp (ml)

-SVI = SV/BSA = Chỉ số thể tích nhát bóp (ml/m2) - CO = SVx HR = Cung lượng tim ( lít/phút)

Trên cơ sở các số đó, ta tính được khối cơ thất trái (LVM), bề dày thành tương đối (RWT), phân suất rút ngắn sợi cơ (FS), phân suất tống máu thất trái (EF) theo công thức.

Khối lượng cơ thất trái được tính theo công thức (theo ASE 2005) LVM (g) = 0,8 x 1,04 [(LVDd + IVSd + LVPWd)3 - LVDd3] + 0,6 Tăng khố i lượng cơ thất trái khi LVM > 163g

Tính chỉ số khối cơ thất trái (LVMI). LVMI (g/m2) = LVM/diện tích da.

Tính diê ̣n tích da theo công thức Dubois được lâ ̣p trình trên máy siêu âm Diện tích da (m2) = [cân nă ̣ng (kg)]0,725 x [chiều cao (m)]0,425 x 0,007184 Đánh giá phì đại thất trái: theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (2005) (ASE: American Society of Echocardiography) khi:

LVMI > 115 (g/m2) đối với nam LVMI > 95 (g/m2) đối với nữ.

Thể tích thất trái được tính theo công thức Teichholz.

Khi bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, chúng tôi sử dụng phương pháp Simpson để đo.

- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái dựa vào phân suất tống máu (EF): + Bình thường EF ≥ 55%

+ Rối loạn chức năng tâm thu nhẹ: 45% ≤ EF < 55% + Rối loạn chức năng tâm thu vừ a: 30% ≤ EF < 45% + Rối loạn chức năng tâm thu nặng: < 30%.

- Phát hiện rối loạn chức năng tâm trương thất trái: qua khảo sát Doppler tim bằng cách đo dòng chảy qua van 2 lá cho thấy bất thường ở đổ đầy thất trái sớm và muộn với sự gia tăng đổ đầy thất trái tâm trương do co tâm nhĩ.

+ Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất nhanh Em được đo tại đỉnh sóng E và vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu Am được đo tại đỉnh sóng A. Từ đó tính ra tỉ lệ Em/Am.

+ Thời gian giảm tốc sóng E: được đo từ điểm chiếu đỉnh sóng E đến lúc kết thúc sóng E: DT (ms).

+ Thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT): được đo từ điểm tận cùng của phổ van động ma ̣ch chủ đến chân sóng E của phổ van 2 lá.

- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chí đánh giá chức năng tâm trương được nhiều nhà nghiên cứu lớn sử dụng và chấp nhận rộng rãi. Đó là sự phối hợp giữa các chỉ số Doppler dòng qua van 2 lá và TDI vòng van 2 lá bên. Cách tiếp cận này chia chức chức năng tâm trương thành 4 loại: chức năng tâm trương bình thường, rối loa ̣n chức năng tâm trương giai đoa ̣n 1 (rối loa ̣n thư giãn), rối loa ̣n chức năng tâm trương giai đoa ̣n 2 (kiểu đổ đầy giả bình thường) và rối loạn chức năng tâm trương giai đoa ̣n 3 (kiểu đổ đầy hạn chế).

Bả ng 2.2. Phân loại rối loạn CNTTr thất trái

Thể RLCNTTr thất trái Em/Am DT

Bình thường 0,75-1,5 >140ms

RLCNTTr độ 1 (chậm thư giãn) <0,75 >240ms RLCNTTr độ 2 (giả bình thường) 0,75-1,5 >140ms

RLCNTTr độ 3 (đổ đầy hạn chế) >1,5 <140ms

2.2.10. Phương pháp đo chỉ số Tei

Cách đo của Tei và cộng sự (1995) bằng cách đo thời gian co đồng thể tích, đo thời gian giãn đồng thể tích và thời gian tống máu thất trái.

(5) Thời gian giãn đồng thể tích thất trái (IVRT): sử dụng mặt cắt 5 buồng ở mõm, cửa sổ Doppler đặt ở giữa đỉnh lá trước van 2 lá và đường ra thất trái sao cho đón được đồng thời phổ đường ra thất trái và phổ van 2 lá. Thời gian giãn đồng thể tích được đo từ điểm kết thúc của phổ Doppler tống máu thất trái đến điểm bắt đầu của phổ Doppler van 2 lá, tính bằng miligiây (ms).

(6) Thời gian co đồng thể tích thất trái (IVCT): chúng tôi cũng sử dụng mặt cắt như để đo thời gian giãn đồng thể tích, chuyển con trỏ đo từ điểm kết thúc phổ