V. Thăm khỏm:
1.8. NGHĨA LÂM SÀNG NỒNG ĐỘ HBsAg VÀ HBV-DNA
1.8.1. í nghĩa lõm sàng nồng độ HBsAg
Từ khi khỏng nguyờn HBsAg được phỏt hiện và tiếp theo là xỏc lập được mối liờn hệ giữa sự cú mặt của khỏng nguyờn HBsAg và tỡnh trạng nhiễm HBV thỡ trong thực hành lõm sàng đĩ sử dụng HBsAg như một dấu ấn hàng đầu trong chẩn đoỏn người đang nhiễm HBV. Hầu như tồn bộ cỏc xột nghiệm sàng lọc này đều sử dụng cỏc bộ kớt định tớnh HBsAg vỡ chỳng cú độ nhạy cao hơn cỏc kớt định lượng và đõy là tiờu chuẩn quan trọng hàng đầu trong sàng lọc bệnh.
Trong vài năm gần đõy, nhiều nghiờn cứu cho thấy lượng HBsAg cú thể phản ỏnh một số ý nghĩa sinh học quan trọng cú tiềm năng ứng dụng trong thực hành lõm sàng. Bởi vậy, hiện nay định lượng HBsAg trong lõm sàng đĩ trở thành vấn đề thời sự của nghiờn cứu.
Nồng độ HBsAg phản ỏnh số lượng tế bào gan bị nhiễm vi rỳt. Vỡ vậy cú thể căn cứ vào nồng độ HBsAg để đỏnh giỏ hiệu quả điều trị và tiờn lượng
tiến triển bệnh. Mục tiờu điều trị viờm gan B lý tưởng nhất là nồng độ HBsAg thấp dưới mức cú thể phỏt hiện. Tuy nhiờn đõy là đớch rất khú đạt được. Mặc dự vậy chỳng ta cú thể dựa vào nồng độ HBsAg để tiờn lượng đỏp ứng điều trị của bệnh nhõn. Từ đú quyết định tiếp tục điều trị hay phải thay đổi chiến lược điều trị.
Việc tiờn lượng đỏp ứng điều trị cú thể dựa vào sự giảm thiểu lượng HBsAg tại cỏc thời điểm khỏc nhau so với mức nền hay lượng HBsAg tuyệt đối ở cỏc thời điểm nhất định. Theo Henry Ly Chan, nồng độ HBsAg được sử dụng làm chỉ dẫn về đỏp ứng điều trị trong thực hành lõm sàng. Tỏc giả nghiờn cứu đỏp ứng của bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh điều trị với PEGASYS ± Lamivudin trong 48 tuần. Kết quả cho thấy, bệnh nhõn đỏp ứng tốt nếu ở tuần 24, lượng HBsAg < 1.500 IU/mL trong trường hợp HBeAg (+) và HBsAg giảm > 10% trong trường hợp HBeAg (-). Bệnh nhõn khụng đỏp ứng nếu ở tuần 12, nồng độ HBsAg > 20.000 IU/mL ở bệnh nhõn HBeAg (+) và HBsAg giảm < 10% ở bệnh nhõn HBeAg (-), những trường hợp này cần phải thay đổi chiến lược điều trị. Mức HBsAg thấp cú thể tiờn lượng hiện tượng mất HBsAg ở bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh cú HBeAg (-). HBsAg giảm ở tuần 24 cú thể là dấu hiệu sớm của việc mất HBsAg trong tương lai [23].
Một nghiờn cứu khỏc của J.Hou và cs tiến hành trờn bệnh nhõn viờm gan B cú HBeAg dương tớnh điều trị Lamivudine đĩ khỏng thuốc, phải chuyển sang điều trị với Peg Interferon 48 tuần hay điều trị với Adefovir trong 72 tuần. Kết quả cho thấy những bệnh nhõn cú nồng độ HBsAg <1500 IU/mL ở giai đoạn cuối điều trị cú tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn so với bệnh nhõn cú HBsAg >1500 IU/mL [26]. Tỏc giả R.Moucari và cs lại cho thấy lượng HBsAg giảm sớm trong quỏ trỡnh điều trị cú thể tiờn đoỏn đỏp ứng ở cuối đợt điều trị và theo dừi sau đú [39]. Theo cỏc tỏc giả, nếu ở tuần thứ 12 điều trị mà cú lượng HBsAg giảm >0,5 log so với giỏ trị nền thỡ cú giỏ trị tiờn
đoỏn dương tớnh là 89% và nếu ở tuần 24 giảm >1 log thỡ giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh là 92%, nhưng nếu khụng đạt được thỡ giỏ trị tiờn đoỏn thất bại lờn đến 97%. Tỏc giả W.Cai và cs theo dừi lượng HBsAg giảm sau 2 năm điều trị với Telbivudine, tỏc giả nhận thấy nếu đạt được mức giảm HBsAg > 2 log thỡ cú đỏp ứng vi rỳt bền vững là 93% [17].
HBsAg phản ỏnh tỡnh trạng kiểm soỏt miễn dịch của bệnh nhõn. Lượng HBsAg thấp tương ứng với tỷ lệ cao đạt được kiểm soỏt miễn dịch và ngược lại. Một nghiờn cứu của T.Nguyen được thực hiện trờn 220 bệnh nhõn người chõu Á sống tại Úc và một nghiờn cứu khỏc của J.Jaroszewics tiến hành trờn 214 bệnh nhõn chõu Âu về lượng HBsAg ở bệnh nhõn viờm gan B chưa điều trị theo cỏc giai đoạn diễn biến tự nhiờn của bệnh. Cỏc tỏc giả cú chung nhận xột là nồng độ HBsAg cú sự khỏc nhau giữa cỏc giai đoạn với thứ tự từ cao xuống thấp là giai đoạn dung nạp miễn dịch rồi đến giai đoạn thải trừ miễn dịch, giai đoạn tỏi hoạt động và thấp nhất là giai đoạn khụng hoạt động [51], [29]. Nghiờn cứu của R.Gish và cs cho thấy mức sản xuất HBsAg cú khỏc nhau giữa cỏc genotype HBV với cao nhất là genotype A, D cũn genotype B và C thỡ thấp hơn [21].
1.8.2. í nghĩa lõm sàng nồng độ HBV- DNA
Trong hướng dẫn thực hành điều trị viờm gan B của Hội gan mật Mỹ (AASLD) năm 2009 và những năm gần đõy đều sử dụng chỉ số HBV- DNA để làm một tiờu chuẩn để chẩn đoỏn cỏc thể bệnh. Để chẩn đoỏn viờm gan B mạn tớnh thỡ một trong cỏc tiờu chuẩn là HBV- DNA >105 copies/ml, người mang HBsAg khụng hoạt động là HBV- DNA <2000 IU/ml, viờm gan B hồi phục là HBV- DNA dưới ngưỡng phỏt hiện [46].
Cũng theo Hội gan mật Mỹ, định lượng HBV DNA cú vai trũ quan trọng trong việc quản lý bệnh nhõn để cú chỉ định điều trị kịp thời. Mặc dự nồng độ HBV- DNA >105 copies/mL được lựa chọn như là một tiờu chuẩn
điều trị viờm gan B mạn tớnh. Tuy nhiờn, viờm gan B mạn tớnh, xơ gan và HCC đĩ gặp ở cỏc bệnh nhõn cú nồng độ HBV- DNA thấp hơn. Ngồi ra, một số bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh cú nồng độ HBV- DNA dao động nhiều từ khụng xỏc định được cho đến nồng độ >105 copies/mL. Do đú, kiểm tra nồng độ HBV- DNA liờn tục cú vai trũ quan trọng hơn là việc xỏc định một giỏ trị giới hạn cụ thể trong việc tiờn lượng và xỏc định sự cần thiết phải điều trị. Hiện nay cho rằng nồng độ HBV- DNA thấp (3-5 log10 IU/mL) cú thể liờn quan đến sự tiến triển của bệnh gan và cú thể cần điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh hoặc đĩ xơ gan tiến triển [46].
Nồng độ HBV- DNA phản ỏnh sự nhõn lờn của vi rỳt. HBV- DNA thay đổi tựy theo từng giai đoạn trong quỏ trỡnh diễn biến tự nhiờn của viờm gan B mạn tớnh. Theo nghiờn cứu của T.Nguyen và J.Jaroszewics thấy nồng độ HBV- DNA cao nhất ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, tiếp theo là giai đoạn thải loại miễn dịch và giai đoạn tỏi hoạt động, thấp nhất ở giai đoạn khụng hoạt động [51], [53].
Nồng độ HBV- DNA phản ỏnh khỏ chớnh xỏc tổn thương mụ bệnh học, một số nghiờn cứu cho thấy cú mối tương quan chặt giữa nồng độ HBV- DNA và thay đổi mụ bệnh học ở bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh cú HBeAg dương tớnh hay õm tớnh. Ở những bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh được điều trị thuốc khỏng vi rỳt, cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy cú sự liờn quan giữa HBV- DNA và cải thiện mụ bệnh học [36]. Mối liờn quan giữa nồng độ HBV- DNA với mụ bệnh học trong nghiờn cứu ở Chõu Âu cho thấy rằng nồng độ HBV- DNA tăng liờn quan với tăng điểm viờm và xơ trờn mụ bệnh học ở bệnh nhõn HBeAg (-) [45].
Định lượng HBV- DNA cú ý nghĩa rất lớn trong tiờn lượng tiến triển của bệnh. Nồng độ HBV- DNA cao thỡ nguy cơ dẫn đến xơ gan ở bệnh nhõn nhiễm HBV mạn tớnh sẽ tăng. Nồng độ HBV- DNA >4log copies/ml là yếu tố dự bỏo khả năng tiến triển xơ gan [58]. Trờn nền xơ gan, nồng độ HBV- DNA càng cao thỡ nguy cơ biến chứng càng nhiều [22]. Nồng độ HBV- DNA cao cú tương quan với nguy cơ cao ung thư tế bào gan (HCC).
Nồng độ HBV- DNA là tiờu chuẩn quyết định điều trị thuốc khỏng vi rỳt. Theo khuyến cỏo của cỏc Hội gan mật Mỹ, Chõu Âu và Chõu Á Thỏi Bỡnh Dương thỡ trong trường hợp viờm gan B cú HBeAg (+), men gan ALT tăng >40 U/l, HBV- DNA >105 copies/ml là cú chỉ định điều trị thuốc khỏng vi rỳt [46].
Nồng độ HBV- DNA giỳp theo dừi sự phỏt triển khỏng thuốc. Nếu sau một thời gian điều trị đặc hiệu mà lượng virỳt khụng giảm quỏ 2 log (100 lần) hoặc trong quỏ trỡnh điều trị xột nghiệm HBV-DNA từ õm tớnh thành dương tớnh trở lại, bỏc sĩ điều trị phải nghĩ đến khả năng vi rỳt khỏng thuốc.
HBV- DNA tiờn lượng đỏp ứng trong điều trị. Dấu ấn để đỏnh giỏ hiệu quả trực tiếp của cỏc thuốc khỏng vi rỳt là HBV- DNA. Nếu nồng độ HBV- DNA giảm theo thời gian điều trị và tiếp tục duy trỡ dưới ngưỡng phỏt hiện, hoặc <104 copies/ml là cú dấu hiệu đỏp ứng tốt. Thụng thường phỏc đồ điều trị hiện nay được khuyến cỏo là kộo dài ớt nhất 2 năm đối với cỏc thuốc nhúm nucle-osite/nucleotide. Phỏc đồ 1 năm đối với nhúm thuốc Interferon. Sau thời gian điều trị phải thường xuyờn kiểm tra định kỳ HBV- DNA 3-6 thỏng/lần. Nếu sau khi ngừng điều trị qua cỏc đợt kiểm tra vẫn duy trỡ được nồng độ HBV- DNA dưới ngưỡng phỏt hiện hoặc <104 copies/ml thỡ coi như cú đỏp ứng vi rỳt bền vững. Nếu HBV- DNA tăng cao trở lại thỡ phải theo dừi chặt và tiến hành điều trị theo phỏc đồ khỏc.
HBV- DNA giỳp đỏnh giỏ khả năng lõy truyền của vi rỳt. Sự lõy truyền HBV qua nhau thai liờn quan đến nồng độ HBV- DNA và HBeAg (+). Nếu nồng độ HBV- DNA cao thỡ khả năng lõy truyền mạnh hơn [49], [12]. Do đú cỏc bà mẹ khi sinh con mà cú HBeAg (+) và nồng độ HBV- DNA cao thỡ nờn tiờm Globulin miễn dịch (HBIG) cho con hoặc lavumidine cho mẹ vào 3 thỏng cuối kỳ cú thai [52]. Một nghiờn cứu ở Việt Nam cho thấy rằng hiệu quả tiờm vắc xin HBV đơn độc khụng kốm Globulin thỡ hiệu quả chỉ 84% đối với con bà mẹ HBeAg (+), và 100% con của bà mẹ cú HBeAg (-) [38].
1.9. MỐI TƯƠNG QUAN NỒNG ĐỘ HBsAg VÀ HBV- DNA
Hiện nay cỏc tỏc giả trờn thế giới cú nhiều quan điểm khỏc nhau về mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và HBV- DNA. Theo Henry Ly Chan, nồng độ HBsAg giảm rất chậm theo thời gian và khụng liờn quan tới mức HBV- DNA hoặc mức độ tiến triển của bệnh [23]. M.C.Kuhns khụng thấy cú mối tương quan giữa lượng HBsAg và HBV- DNA trờn 200 bệnh nhõn viờm gan B đến hiến mỏu [16].
Mặt khỏc, mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và HBV- DNA cũng thay đổi tựy theo từng giai đoạn nhiễm bệnh và theo kiểu gen. Tin Nguyen và cs nghiờn cứu về nồng độ HBsAg trờn bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh chưa điều trị theo 4 giai đoạn diễn biến tự nhiờn của bệnh. Khi tỡm mối tương quan giữa lượng HBsAg và HBV- DNA trong từng giai đoạn diễn tiến bệnh, tỏc giả nhận thấy cú mối tương quan khỏ chặt trong giai đoạn thải trừ miễn dịch, cỏc giai đoạn khỏc khụng cú mối tương quan [51]. Một nghiờn cứu khỏc của J.Jaroszewics tiến hành tại chõu Âu trờn 214 bệnh nhõn với hầu hết kiểu gen A hoặc D. Kết quả cho thấy mối tương quan giữa HBsAg và HBV-DNA chỉ cú ở kiểu gen D mà khụng cú ở kiểu gen A [29].
Nhiều nghiờn cứu trờn thế giới cũng chứng tỏ mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và HBV- DNA cũng thay đổi trong quỏ trỡnh điều trị. Tỏc giả H.L.A.Janssen nghiờn cứu trờn những bệnh nhõn được điều trị bằng Interferon alpha cho thấy cú mối tương quan thuận khỏ chặt giữa HBsAg và HBV- DNA (r = 0,76 với P<0,001) [34].
Tại Việt Nam, nghiờn cứu về nồng độ HBsAg cũn rất hạn chế. Theo Phạm Hồng Phiệt và cs nghiờn cứu trờn 97 bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh hoạt động tại thành phố Hồ Chớ Minh. Kết quả cho thấy cú mối tương quan khỏ chặt giữa lượng HBsAg và HBV-DNA. Trong đú thể viờm gan cú HBeAg dương tớnh cú mối tương quan chặt hơn thể viờm gan cú HBeAg õm tớnh [8].
1.10. PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG HBsAg VÀ HBV–DNA 1.10.1. Phương phỏp định lượng HBsAg [44] 1.10.1. Phương phỏp định lượng HBsAg [44]
Hiện nay trờn thị trường đang sử dụng cỏc xột nghiệm định lượng như: Abbott Architect, Roche Elecsys HBsAg II quant. Trong đú dải tuyến tớnh của Abbott 0.05 – 250 IU/mL, dải tuyến tớnh của Elecsys 0.05 – 52.000 IU/ mL
Bảng 1.1: So sỏnh cỏc phương phỏp định lượng HBsAg: Abbott Architect, Roche Elecsys HBsAg II quant
Abbot
Architect HBsAg quant
Roche
Elecsys HBsAg II quant
Pha loĩng Bằng tay Tự động trờn hệ thống
mỏy phõn tớch Tỉ lệ mẫu yờu cầu pha loĩng
bằng tay để đạt được kết quả đo nằm trong dải tuyến tớnh
95% 25%
Thời gian làm việc/ chi phớ
nhõn cụng Tăng Giảm
Dải tuyến tớnh [IU/mL] 0.05 – 250 0.05 - 52000
Tiờu chuẩn húa Chuẩn nội bộ Chất chuẩn quốc tế của WHO
Với nhiều ưu điểm vượt trội, hiện nay xột nghiệm Roche Elecsys HBsAg II quant đang được ỏp dụng rộng rĩi.
Nguyờn lý xột nghiệm của Roche Elecsys HBsAg II quant: Xột nghiệm sandwich một bước.
Thời gian xột nghiệm: 18 phỳt
Pha loĩng: Bước pha loĩng được thực hiện tự động trờn mỏy (tỷ lệ 1:400 trờn E170/cobas e 601/e 602 và 1:100 trờn E2010/cobas e 411).
Diễn dải kết quả: mỏy sẽ tự động tớnh toỏn nồng độ đo được (IU/mL) dựa trờn việc đo Cal1 và Cal2. Trong trường hợp pha loĩng bằng tay, tỷ lệ pha loĩng cần phải đưa vào cụng thức tớnh toỏn thủ cụng để cho ra kết quả cuối cựng.
Tham chiếu: Được chuẩn húa theo chất chuẩn NIBSC (mĩ số: 00/588; WHO chất chuẩn quốc tế lần thứ 2 của HBsAg).
Loại mẫu: huyết thanh được lấy vào ống mẫu chuẩn hoặc ống cú gel phõn tỏch. Huyết tương chống đụng Li-heparin, Na-heparin, EDTA- và citrate
Dải đo: 0.05 – 52000 IU/mL
1.10.2. Phương phỏp định lượng HBV – DNA
Để đỏnh giỏ mức độ nhõn lờn của HBV, chỳng ta cú thể làm cỏc xột nghiệm đối với DNA polymerase hay HBV- DNA. Tuy nhiờn giỏ trị dao động của DNA polymerase khỏ rộng. Do vậy xột nghiệm HBV- DNA thường được sử dụng trong lõm sàng và nghiờn cứu.
Một số phương phỏp định lượng HBV- DNA hay được dựng là: Direct hybridization, phương phỏp chuỗi nhỏnh (b-DNA) và phương phỏp PCR (polymerase chain reaction).
Phương phỏp DIRECT HYBRIDIZATION là kỹ thuật lai ghộp trờn màng lọc hoặc trong mụi trường lỏng, hạn chế về độ nhạy, chỉ phỏt hiện được HBV-DNA từ 5log copies/ml. Hiện nay kỹ thuật này ớt được thực hiện.
Phương phỏp phõn nhỏnh (b-DNA) là kỹ thuật lai ghộp chuyờn biệt nhờ sự khuếch đại tớn hiệu lai ghộp. Kỹ thuật này cho phộp định lượng HBV- DNA nhạy gấp 10-20 lần so với phương phỏp lai ghộp trực tiếp, khả
năng định lượng được HBV- DNA từ 3log copies/ml, nhưng với sự ra đời và những ưu điểm của kỹ thuật PCR nờn phương phỏp này cũng ớt được ỏp dụng hiện nay.
Cú nhiều kỹ thuật PCR khỏc nhau để định lượng HBV- DNA. Như kỹ thuật PCR amplicor của hĩng Roche, cho phộp định lượng được HBV- DNA từ 2,6log copies/ml. Với sự ra đời của kỹ thuật real-time cú độ nhạy cao và cú khả năng định lượng được nồng độ HBV-DNA từ 1,5 log copies/ml đến 11,5 log copies/ml, kỹ thuật này được ỏp dụng rộng rĩi nhất.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
79 bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh được lựa chọn tại khoa khỏm chữa bệnh theo yờu cầu và khoa tiờu húa bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 7 năm 2010 đến thỏng 8 năm 2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn vào nhúm nghiờn cứu
- Bệnh nhõn thuộc cả hai giới, tuổi từ 15 đến 75 - HBsAg dương tớnh > 6 thỏng
- ALT tăng trờn 2 lần giới hạn cao tại thời điểm khỏm bệnh hay từng đợt trong 1 năm
- Chưa điều trị thuốc khỏng vi rỳt
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Đồng nhiễm HCV, HIV, HAV - Xơ gan, K gan
- Đĩ cú tiền sử điều trị thuốc khỏng vi rỳt trong vũng 6 thỏng
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Phương phỏp mụ tả cắt ngang tiến cứu