4.4.1. Phân loại mô bệnh học theo TCYTTG
Phân loại theo TCYTTG của của chúng tôi cho thấy UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (82,4%), sau đó là UTBM không bệt hóa (7,7%), UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp (5,5% và 4,4% theo thứ tự). Nghiên cứu của Bùi Ánh Tuyết (2008) cho thấy UTBM tuyến (ống) chiếm gần một nửa số trƣờng hợp (49%), UTBM tuyến nhầy chiếm 12,5%, UTBM tế bào nhẫn chiếm 15,7%, UTBM không biệt hoá chiếm 14,6% [10].
Theo Shibya và CS (2000), UTBM nhầy chiếm 2,1% [24]. Còn trong nghiên cứu của Hyung và CS (1999) typ này chiếm tỷ lệ 6,5% [25].Theo Shibya và Hyung, UTBM nhầy thƣờng xâm nhập mạnh và hay gặp ở giai đoạn muộn hơn, do đó tỷ lệ sống thêm chung của UTBM nhầy thấp hơn typ không nhầy.
Tiên lƣợng của loại ung thƣ biểu mô chế nhầy xấu do liên quan với giai đoạn muộn tại thời điểm chẩn đoán và hay xâm nhập thanh mạc. Chính vì thế cần chẩn đoán UTBM nhầy ở giai đoạn sớm và ở mô ung thƣ có >30% chất nhầy (chứ
42
không phải là >50%) cần xếp vào typ chế nhầy [19]. Trong trƣờng hợp UTBM nhầy giai đoạn muộn cần phẫu thuật rộng mô xung quanh và nạo vét hạch “mạnh tay” hơn.
Theo nghiên cứu của Hứa Thị Ngọc Hà, UTBM tế bào nhẫn chiếm 12% [12], tác giả nhận thấy UTBM tế bào nhẫn có tiên lƣợng xấu hơn một cách có ý nghĩa so với các typ biệt hóa khác. Sự khác biệt này có thể do tế bào u có xu hƣớng tách rời nhau, do đó dễ di căn hạch và dễ xâm nhập sâu hơn [26]. Trong một số trƣờng hợp UTBM tế bào nhẫn chúng tôi thấy càng xâm nhập sâu vào thành dạ dày tế bào u càng nhỏ và kém chế tiết hoặc trở thành tế bào không chế nhầy.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTBM không biệt hoá chiếm 7,7%. Theo Nguyễn Văn Chủ (2007), ung thƣ biểu mô không biệt hóa chiếm 13,5%, và là typ ung thƣ có độ ác tính cao [1].
Từ quan điểm thực hành, một số tác giả đề nghị một hệ thống phân loại khác gồm ba loại dựa trên sự giống của u với biểu mô dạ dày bình thƣờng hoặc biểu mô ruột dị sản. Trong hệ thống xếp độ này, UTBM tuyến biệt hóa cao bao gồm những tuyến hình thành rõ hoặc những nhú thƣờng đƣợc phủ bởi những tế bào tuyến hấp thu thuần thục hoặc những tế bào “cốc”. UTBM biệt hóa vừa có đặc điểm là sự có mặt của các tuyến chia nhánh không đều hoặc các nhú không đều phức hợp. UTBM tuyến kém biệt hóa có các tuyến hình thành kém hoặc các tế bào riêng lẻ. Trong nhóm UTBM tuyến của chúng tôi, UTBM tuyến biệt hoá vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), sau đó là UTBM tuyến biệt hoá thấp (22%), UTBM tuyến biệt hoá cao chiếm tỷ lệ thấp (18,7%).
4.4.2. Phân loại mô học theo Lauren
Nhiều hệ thống xếp loại UTBM tuyến dạ dày đã đƣợc đề nghị, hầu hết dựa trên hình ảnh vi thể của u. Hệ thống xếp loại Lauren chia thành ba loại quan trọng trong việc giúp hiểu đƣợc vai trò của các yếu tố môi trƣờng và các xu hƣớng dịch tễ học và là hệ thống thƣờng đƣợc sử dụng nhiều nhất bởi các nhà bệnh học. Hệ thống phân loại này nhận biết các typ ruột, lan tỏa và trung gian/không xếp loại.
43
Các tỷ lệ tƣơng đối là 50% đến 67% với typ ruột, 29% đến 35% cho typ lan tỏa và 3% đến 21% cho typ trung gian/không xếp loại (Cimerman và CS, 1994) [27]. Phân loại theo Lauren trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy typ ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%), typ lan toả chiếm 34,1% và typ trung gian chiếm 5,5%.
Theo phân loại của Lauren, có một tỷ lệ nhất định UTDD không thể xếp loại đƣợc (typ pha), khoảng 15% (Lewin 1995; Owen 1999). Trong một nghiên cứu của Selzner (1997) ở Đức, có 14% trƣờng hợp UTDD đƣợc xếp vào typ pha. Selzner nhận thấy typ pha xâm nhập sâu hơn vào thành dạ dày và tỷ lệ di căn hạch vùng cao hơn, nên cần xếp vào độ TNM cao hơn. Về mô học, cần chia typ này thành 4 thứ nhóm: (1) cấu trúc ruột và lan tỏa hỗn hợp, (2) cấu trúc lan tỏa ƣu thế hơn, (3) cấu trúc tuyến và tế bào nhẫn, (4) chủ yếu là chế nhầy.
Ở nghiên cứu của chúng tôi, tuy có khác nhau đôi chút so với các tác giả trong và ngoài nƣớc, song tỷ lệ typ pha chiếm một phần không nhỏ (5,5%). Bởi vậy trong nghiên cứu cũng nhƣ trong thực hành chúng tôi xếp typ mô bệnh học theo sự ƣu tiên cho độ ác tính hoặc sự ƣu thế khi trên cùng một bệnh nhân có nhiều typ mô bệnh học có độ ác tính tƣơng tự nhau.
4.5. Hạn chế của đề tài.
Mặc dù nghiên cứu đã mô tả đƣợc đặc điểm phân bố theo tuổi và giới của bệnh lý ung thƣ biểu mô dạ dày, đặc điểm hình ảnh đại thể và các typ mô bệnh học thƣờng gặp, đề tài còn một số hạn chế do không đủ điều kiện về thời gian và kinh phí làm chúng ta không khái quát đƣợc kết quả. Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi chỉ mô tả, thống kê đơn thuần, không theo dõi đƣợc diễn biến bệnh cũng nhƣ kết quả điều trị và thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày của từng typ mô bệnh học. Cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả điều trị và tiên lƣợng bệnh đối với từng typ mô bệnh học để từ đó có phác đồ điều trị phù hợp cho từng typ MBH nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
44
KẾT LUẬN 1. Về đặc điểm tuổi và giới
- UTDD gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 2,14.
- Nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là ≥ 70 tuổi chiếm 49,4%, trong đó số bệnh nhân ≥ 80 tuổi chiếm 26,33%.
2. Về đặc điểm lâm sàng và nội soi.
- Đa số bệnh nhân không có tiền sử liên quan với UTDD chiếm (42,9%), 20,8% bệnh nhân có tiền sử đau thƣợng vị và/hoặc khó tiêu kéo dài.
- Trên hình ảnh nội soi, ung thƣ dạ dày không thuộc tâm vị chiếm số lƣợng chủ yếu (94,5%). Ung thƣ biểu mô dạ dày thƣờng biểu hiện dƣới dạng loét nhiều nhất (71,4%), tiếp theo là dạng nấm 12,1%.
3. Về phân loại mô bệnh học
- Phân loại mô học theo WHO (2000).
+ UTBM tuyến: cao nhất (82,4%), sau đó là UTBM không biệt hóa (7,7%); + UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp.
+ UTBM tuyến, typ biệt hoá vừa tỷ lệ cao nhất(41,7%) sau đó là typ biệt hoá thấp (22%), typ biệt hoá cao có tỷ lệ thấp (18,7%).
- Theo phân loại Lauren: typ ruột tỷ lệ cao nhất (60,4%), typ lan toả chiếm 34,1%, typ trung gian chiếm 5,5%.
45
KIẾN NGHỊ
- Nên chỉ định sinh thiết sau nội soi rộng rãi trên các bệnh nhân viêm dạ dày, đặc biệt là ở nhóm tuổi ≥ 40.
- Nên đầu tƣ đổi mới trang thiết bị mới đặc biệt là kính hiển vi cho khoa phòng để làm tăng mức độ chính xác của chẩn đoán mô bệnh học ung thƣ dạ dày.
- Triển khai kĩ thuật hóa mô miễn dịch tại bệnh viện nhằm làm tăng hiệu quả chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh phục vụ cho điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chủ (2007) “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ một số dấu ấn hoá mô miễn dịch trong ung thƣ biểu mô dạ dày”, Bệnh viện K Hà Nội. 2. Vũ Hoàng Ánh “Ung thƣ dạ dày”, Giải phẫu bệnh học hệ tiêu hóa, Nhà xuất bản y học (2010) tr 218 – 225.
3. Trần Văn Hợp “Các bệnh lý của dạ dày”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản y học (1998) tr 315 – 346.
4. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2011), “Nghiên cứu sự biểu lộ HER2 ở bệnh nhân ung thƣ dạ dày”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh – Hội thảo chuyên ngành giải phẫu bệnh lần thứ 8, 15(2), tr. 47-53. 5. Lê Đình Roanh và cộng sự (2001), “Khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh nội soi, mô bệnh học với sự biểu lộ HER2 ở bệnh nhân ung thƣ dạ dày”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, Hội nghị khoa học tiêu hóa lần thứ 17, 6(24), tr. 1611- 1619.
6. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2012), “Endoscopy, histopathological findings and HER2 overexpression in gastric adenocarcinoma”, Journal of Medicine and Pharmacy, 2 (1, Special Issue in English), pp. 68-76.
7. Bùi Ánh Tuyết và cộng sự (2008), “Nghiên cứu sự biểu lộ EGFR bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên mẫu mô ung thƣ dạ dày sinh thiết qua nội soi”, Tạp chí Y Dƣợc học, 15, tr. 84-91.
8. Nguyễn Sào Trung, “Đối chiếu đặc điểm giải phẫu bệnh với đặc điểm nội soi của các tổn thƣơng dạ dày”, Tạp chí Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 9, Supplement of No 1, 2005: 147 – 150.
9. Hứa Thị Ngọc Hà, Nguyễn Thúy Oanh, Lê Minh Huy, “Đối chiếu hình thái tế bào học và giải phẫu bệnh các mẩu sinh thiết nội soi ống tiêu hóa”, Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 9, Supplement of No 1, 2005: 141 – 146.
10. Nguyễn Thị Hƣơng (2006), “Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học trong chẩn đoán ung thƣ dạ dày”, Đại học y Hà Nội.
11. Lê Minh Quang (2002), “Nghiên cứu sự biểu lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong ung thƣ biểu mô dạ dày”, Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh. 12. M S Khuroo et al ( 1992) “High incidence of oesophageal and gastric cancer in Kashmir in a population with special personal and dietary habits”.
13. A. J. Vanloon (1998) “Intake of nitrate and nitrite and the risk of gastric cancer: a prospective cohort study”, British Joumal of cancer, 129 – 135.
14. Shibya et al (2000) “Cytokines & Cells Encyclopedia”, British Joumal of cancer.
15. Mori, H. et al (1986), J. Mol. Biol. 192, 1 – 15.
16. Bendig DW: Diagnosis of giardiasis in infants and children by endoscopic brush cytology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8:204–206.
17. Boggino HE, Fernandez MP, Logrono R: Cytomorphology of gastrointestinal stromal tumor: Diagnostic role of aspiration cytology, core biopsy, and immunochemistry. Diagn Cytopathol 2000; 23:156–160.
18. Chhieng D, , et al: Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration: A study of 103 cases. Cancer 2002; 96:232–239.
19. Cubukcu A, Gonullu NN, Ercin C, Alponat A, Kaur AC, Canturk Z, Paksoy N. (2000) Imprint cytology in the diagnosis of Helicobacter pylori. Does imprinting damage the biopsy specimen? Acta Cytol. Mar-Apr; 44 (2): 124-7.
20. Cubukcu A, Gonullu NN, Kacar SO, Alponat A, Paksoy N. (2002): Imprint cytology in the endoscopic diagnosis of gastrointestinal malignancies. Hepatogastroenterology. 2002 Jan-Feb;49(43):198-200.
21. Cusso X, Mones J, Ocana J, et al: Is endoscopic gastric cytology worthwhile? An evaluation of 903 cases of carcinoma. J Clin Gastroenterol 1993; 16:336–339.
22. Debol SM, Stanley MW, Mallery JS: Can fine needle aspiration cytology adequately diagnose and predict the behavior of gastrointestinal stromal tumors? Adv Anat Pathol 2001; 8:93–97.
23. DeMay R.M. (1996): Salivary Glands. Trong: DeMay R.M., The Art & Science of Cytopathology, p657-697, ASCP Press, Chicago.
24. Falk GW, Chittajallu R, Goldblum JR, et al: Surveillance of patients with Barrett’s esophagus for dysplasia and cancer with balloon cytology. Gastroenterology 1997; 112:1787–1797.
25. Falk GW, Ours TM, Richter JE: Practice patterns for surveillance of Barrett’s esophagus in the United States. Gastrointest Endosc 2000; 52:197–203.
26. Farouk R, Edwards J, Thorne M, et al: Brush cytology for the diagnosis of rectal carcinoma. Br J Surg 1996; 83:1456–1458.
27. Geisinger K.R: Alimentary tract . In Bibbo M: Comprehensive cytopathology, Saunders, 1997, p 413- 444.
28. Geisinger KR, Stanley MW, Raab SS, Silverman JF, Abati A (2004): Modern cytopathology. Chapter 18: Gastrointestinal system. Churchill Livingstone 2004. 29. Geisinger KR, Teot LA, Richter JE: A comparative cytopathologic and histologic study of atypia, dysplasia, and adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Cancer 1992; 69:8–16.
30. Geisinger KR, Wang HH, Ducatman BS, Teot LA: Gastrointestinal cytology. Clin Lab Med 1991; 11: 403–441.
31. Geisinger KR: Endoscopic biopsies and cytologic brushings of the esophagus are diagnostically complementary. Am J Clin Pathol 1995; 103:295–299.
32. Gupta SK, Saran RK, Vaiphei K, Bhasin D, Kochhar R, Raiwanshi A, Nijihawan R: Endoscopic GI cytology: scope and limitation.
33. Halpern M, Gal R, Rath-Wolfson L, et al: Brush cytology and biopsy in the diagnosis of colorectal cancer: A comparison. Acta Cytol 1997; 41:628–632.
35. Hustin J, Lagneaux G, Donnay M: Cytologic patterns of reparative processes, true dysplasia and carcinoma of the gastric mucosa. Acta Cytol 1994; 38:730–736. 36. Jhala D, Chhieng D, El Oubeidi M, et al: Accuracy of preliminary diagnosis of malignancy on endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: A report of 120 cases. Acta Cytol 2001.
37. Jhala N, Jhala Darshana: gastrointestinal tract cytopathology. In: Atkinson BF., Atlas of diagnostic cytopathology. Saunders, 2004: 199-230.
38. Kochhar R, Rajwanshi A, Malik AK, et al: Endoscopic fine needle aspiration biopsy of gastroesophageal malignancies. Gastrointest Endosc 1988; 34:321–323. 39. Li SQ, O’Leary TJ, Sobin LH, et al: Analysis of KIT mutation and protein expression in fine needle aspirates of gastrointestinal stromal/smooth muscle
tumors. Acta Cytol 2000; 44:981–986.
40. Lin BP, Harmata PA: Gastric and esophageal brush cytology. Pathology 1983; 15:393–397.
41. Nochomovitz L, Siawy M, Silverberg S, Jannotta F, Schwartz A: Gastrointestinal tract in Introperative consultation, 1st ed, Ascp, 1989, p 58-75. 42. O’Donoghue JM, Horgan PG, O’Donohoe MK, et al: Adjunctive endoscopic brush cytology in the detection of upper gastrointestinal malignancy. Acta Cytol 1995; 39: 28–34.
43. Petrelli NJ, Letourneau R, Weber T, et al: Accuracy of biopsy and cytology for the preoperative diagnosis of colorectal adenocarcinoma. J Surg Oncol 1999; 71:46–49.
44. Sharma P, Misra V, Singh PA, Misra SP, Gupta SC. A correlative study of histology and imprint cytology in the diagnosis of gastrointestinal tract malignancies. Indian J Pathol Microbiol. 1997 Apr; 40(2): 139-46.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Họ và tên Tuổi Số tiêu bản
1 Nguyễn Thị Lý 75 108/2013 2 Vƣơng Ngọc Thủy 42 129/2013 3 Phạm Thị Thoa 48 138/2013 4 Hoàng Thế Khuyến 68 166/2013 5 Bồ Thị Sau 75 174/2013 6 Phạm thị Gƣơng 83 187/2013 7 Nguyễn Văn Bệ 82 212/2013 8 Đào Thị Nhâm 72 238/2013 9 Đào Thị Nhâm 72 264/2013 10 Đoàn Thị Đính 59 270/2013 11 Nguyễn Thị Khoa 80 301/2013
12 Nguyễn Văn Toàn 51 361/2013
13 Mai Văn Tứ 54 411/2013
14 Bùi Văn Miếu 63 473/2013
15 Bùi Đăng Miến 65 499/2013
16 Lê Thị Dụ 81 531/2013
17 Bùi Đình Miện 73 578/2013
18 Đặng Quang Đức 49 589/2013
19 Nguyễn Văn Lim 59 703/2013
20 Nguyễn Văn Sế 59 704/2013 21 Nguyễn Văn Sế 59 756/2013 22 Nguyễn Thị Phƣợng 49 812/2013 23 Phạm Nhƣ Biền 77 816/2013 24 Vũ Ngọc Hiếu 51 911/2013 25 Trần Xuân Thông 52 1065/2013
26 Bùi Xuân Hƣớng 76 1083/2013 27 Vũ Minh Luân 73 1232/2013 28 Phạm Văn Khái 63 1249/2013 29 Nguyễn Thị Na 85 1263/2013 30 Nguyễn Văn Vẻ 65 1300/2013 31 Nguyễn Văn Về 49 1478/2013 32 Nguyễn Duy Chúc 68 1488/2013 33 Vũ Minh Luân 73 1576/2013 34 Phan Thị Thoa 49 1610/2013
35 Bùi Văn Muộn 65 1628/2013
36 Phạm Thị Lƣu 50 1693/2013
37 Nguyễn Văn Lụa 77 0008/2014
38 Vũ Ngọc Ánh 60 0025/2014
39 Nguyễn Trọng Chiến 62 0119/2014
40 Trần Văn Sản 83 0127/2014
41 Phạm Văn Soạn 82 0152/2014
42 Hà Thị Lem 86 0223/2014
43 Nguyễn Văn Phan 78 0248/2014
44 Bùi Thị Mận 54 0276/2014
45 Phạm Văn Việt 51 0507/2014
46 Lƣơng Văn Tý 86 0564/2014
47 Bùi Văn Lợi 52 0616/2014
48 Đỗ Văn Huynh 78 0642/2014
49 Lã Văn Thảm 61 0791/2014
50 Đặng Đức Thắng 48 0916/2014
51 Bùi Văn Kiểm 85 1027/2014
53 Nguyễn Thị Đông 75 1083/2014
54 Nguyễn Ngọc Lĩnh 54 1164/2014
55 Hoàng Đức Thế 82 1248/2014
56 Lê Văn Nhỏ 81 1284/2014
57 Đỗ Thị Thăng 83 1355/2014
58 Nguyễn Hữu Nhuận 84 1485/2014
59 Nguyễn Hữu Khải 66 1494/2014
60 Tạ Đình Hồ 85 1495/2014 61 Trần Văn Nhắc 77 1618/2014 62 Đặng Xuân Tạ 81 0015/2015 63 Phạm Văn Dũng 71 0042/2015 64 Đàm Thị Lƣơng 79 0169/2015 65 Hoàng Văn Úc 77 0306/2015 66 Nguyễn Văn Lục 80 0328/2015 67 Trần Thị Là 83 0353/2015
68 Lê Minh Quyết 63 0424/2015
69 Lê Thanh Lũng 55 0429/2015 70 Hoàng Xuân Thành 58 0505/2015 71 Nguyễn Văn Lịch 85 0547/2015 72 Hoàng Xuân Thành 69 0617/2015 73 Trần Thị Tự 89 0751/2015 74 Phạm Văn Hạnh 51 0841/2015 75 Lê Thị Thái 49 0877/2015 76 Trần Anh Khoản 62 0909/2015