- Một bệnh nhân trước khi nhập viện (điều trị nội trú) phải được khám tại khoa Khám bệnh hay khoa cấp cứu. Tại phòng khám hay khoa cấp cứu bác sĩ làm hồ sơ nhập viện và cho nhập vào khoa điều trị đầu tiên (gọi là khoa đầu). Mỗi bệnh nhân có sổ khám bệnh. Trên sổ khám bệnh có số bệnh án, họ tên, ngày sinh, địa chỉ…
- Khi làm hồ sơ nhập viện bác sĩ ghi rõ các triệu chứng lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng (xét nghiệm, Xquang, siêu âm… ) có các chỉ ố không bình thường, các nguyên nhân chính và chẩn đoán nhập viện. Tất cả các hồ sơ, kết quả khám tại phòng khám được đính kèm vào hồ sơ nhập viện để làm cơ sở cho quá trình điều trị. Toàn bộ hồ sơ nhập viện được cán bộ điều dưỡng nhập liệu vào máy tính toàn bộ thông tin hành chính của bệnh nhân, một số thông tin về chẩn đoán, bác sĩ khám và một số thông tin dựa trên bìa hồ sơ bệnh án để làm thông tin cơ sở cho toàn bộ quá trình nằm viện của bệnh nhân. Sau khi nhập tất cả các thông tin cần thiết, hồ sơ sẽ được hộ lý chuyển lên Khoa ĐT nội trú (Khoa đầu) cùng với bệnh nhân.
Toàn bộ quá trình thực hiện được mô tả qua sơ đồ sau:
38
2.3.2. Quy trình khám và điều trị nội trú
- Khi bệnh nhân được chuyển lên khoa, tại khoa sẽ có bác sĩ khám và xem lại hồ sơ nhập viện, sau khi bác sĩ khám và xem hồ sơ, bệnh nhân sẽ được chuyển vào nằm một phòng nào đó của khoa, hồ sơ của bệnh nhân sẽ được điều dưỡng tại khoa nhận vào thông qua hệ thống máy tính của bệnh viện.
- Tại khoa điều trị:
o Mỗi ngày sẽ có bác sĩ khám và có thể cho thêm các chỉ định về cận lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng sẽ được trả về khoa.
o Nếu diễn biến bệnh phức tạp, thì khoa có thể hội chẩn với các khoa khác, hoặc hội chẩn với các bệnh viện khác.
o Nếu trong quá trình điều trị, phát hiện thấy có những bệnh phát sinh thì sẽ chuyển chuyên khoa đó điều trị, hoặc chuyển đi khám chuyên khoa ở bệnh viện khác (cũng có thể chuyển ngược lại khoa trước đó).
o Tại khoa, mỗi ngày khám, bác sĩ sẽ cho thuốc điều trị.
o Trong khoa có thể có một hay nhiều bác sĩ cùng tham gia điều trị, nếu bác sĩ phụ trách điều trị vắng mặt thì sẽ có bác sĩ khác thay thế. o Khi chấm dứt điều trị tại khoa, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân xuất viện tùy theo tình trạng của bệnh nhân (khỏi, đỡ, không đỡ, chuyển sang bệnh viện khác điều trị, tử vong… ), khoa cho bệnh nhân xuất ra khỏi bệnh viện được gọi là Khoa điều trị cuối. Bác sĩ cho xuất viện sẽ làm hồ sơ xuất viện, cho đơn thuốc, chỉ định ngày tái khám và có các lời dặn dò với bệnh nhân. Hồ sơ được chuyển cho điều dưỡng trong khoa nhập số thông tin cần thiết.
o Hồ sơ sẽ được chuyển về phòng Kế hoạch tổng hợp, để bác sĩ ở đây duyệt hồ sơ cho xuất viện. Tại phòng chức năng này, có bộ phận kiểm tra lại toàn bộ dữ liệu trên hệ thống máy tính, bổ sung những thông tin còn thiếu hay thông tin bị sai.
o Hồ sơ từ phòng kế hoạch tổng hợp được đưa về cho phòng hồ sơ lưu trữ.
39 Quá trình điều trị được mô tả như sau:
Hình 2.3: Sơ đồ qui trình khám và điều trị nội trú
2.4. Phân tích và thiết kế Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Ung Bƣớu Nghệ An