2.2.1. Quản lý thông tin bệnh nhân
- Lưu toàn bộ thông tin của bệnh nhân trong lần đầu tiên đến khám và điều trị tại bệnh viện. Các lần sau căn cứ vào mã số bệnh nhân để sử dụng lại các thông tin có sẵn và chỉ bổ sung các thông tin mới cần thiết. Phải lưu thông tin tối thiểu về người thân đi cùng để liên hệ khi cần thiết.
- Địa chỉ lưu theo mã phường xã, quận huyện, tỉnh thành riêng biệt và thống nhất trên cả nước.
2.2.2. Quản lý thông tin điều trị của bệnh nhân
- Các thông tin khám và điều trị tại bệnh viện, khi bệnh nhân vào khám tại bệnh viện, hệ thống phải cho biết bệnh nhân đã khám tại bệnh viện bao nhiêu lần, những ngày khám và điều trị trước đó.
- Theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân, bệnh nhân được điều trị tại những khoa nào trong lần điều trị.
- Các thông tin cần theo dõi như:
o Chẩn đoán vào viện, chẩn đoán nơi giới thiệu nếu bệnh nhân đó được chuyển từ bệnh viện khác đến, chẩn đoán nhập khoa, chẩn đoán ra khoa, … các chẩn đoán theo mã quốc tế ICD10.
o Thuốc điều trị o Các cận lâm sàng
- Chi tiết nằm viện: phòng nào, khoa nào, bác sĩ nhận bệnh, bác sĩ phụ trách điều trị, ngày vào, nơi chuyển đến, ngày ra, nơi chuyển đi
- Triệu chứng, chẩn đoán, nơi chẩn đoán, thuốc điều trị, các y lệnh, bác sĩ khám của mỗi lần khám, các phẫu thuật thủ thuật đã tiến hành, bác sĩ thực hiện, kết quả.
- Trong quá trình điều trị bệnh nhân có thể chuyển sang khoa khác điều trị nếu tình hình bệnh nhân có yếu tố bệnh khác, thuộc chuyên khoa khác.
- Kết thúc điều trị:
37
o Lý do ra viện (chuyển viện, xin ra viện, trốn viện, bệnh viện cho về, ...).
o Nơi chuyển đến (cơ quan y tế khác, về nhà, không xác định).
o Tình trạng khi ra viện (khỏi, đỡ, không chuyển biến, tử vong và lý do tử vong).
o Viện phí (chi phí điều trị, các khoản ứng trước, tiền thừa).
2.3. Quy trình khám và điều trị nội trú
2.3.1. Quy trình khám và chuẩn bị hồ sơ nhập viện
- Một bệnh nhân trước khi nhập viện (điều trị nội trú) phải được khám tại khoa Khám bệnh hay khoa cấp cứu. Tại phòng khám hay khoa cấp cứu bác sĩ làm hồ sơ nhập viện và cho nhập vào khoa điều trị đầu tiên (gọi là khoa đầu). Mỗi bệnh nhân có sổ khám bệnh. Trên sổ khám bệnh có số bệnh án, họ tên, ngày sinh, địa chỉ…
- Khi làm hồ sơ nhập viện bác sĩ ghi rõ các triệu chứng lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng (xét nghiệm, Xquang, siêu âm… ) có các chỉ ố không bình thường, các nguyên nhân chính và chẩn đoán nhập viện. Tất cả các hồ sơ, kết quả khám tại phòng khám được đính kèm vào hồ sơ nhập viện để làm cơ sở cho quá trình điều trị. Toàn bộ hồ sơ nhập viện được cán bộ điều dưỡng nhập liệu vào máy tính toàn bộ thông tin hành chính của bệnh nhân, một số thông tin về chẩn đoán, bác sĩ khám và một số thông tin dựa trên bìa hồ sơ bệnh án để làm thông tin cơ sở cho toàn bộ quá trình nằm viện của bệnh nhân. Sau khi nhập tất cả các thông tin cần thiết, hồ sơ sẽ được hộ lý chuyển lên Khoa ĐT nội trú (Khoa đầu) cùng với bệnh nhân.
Toàn bộ quá trình thực hiện được mô tả qua sơ đồ sau:
38
2.3.2. Quy trình khám và điều trị nội trú
- Khi bệnh nhân được chuyển lên khoa, tại khoa sẽ có bác sĩ khám và xem lại hồ sơ nhập viện, sau khi bác sĩ khám và xem hồ sơ, bệnh nhân sẽ được chuyển vào nằm một phòng nào đó của khoa, hồ sơ của bệnh nhân sẽ được điều dưỡng tại khoa nhận vào thông qua hệ thống máy tính của bệnh viện.
- Tại khoa điều trị:
o Mỗi ngày sẽ có bác sĩ khám và có thể cho thêm các chỉ định về cận lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng sẽ được trả về khoa.
o Nếu diễn biến bệnh phức tạp, thì khoa có thể hội chẩn với các khoa khác, hoặc hội chẩn với các bệnh viện khác.
o Nếu trong quá trình điều trị, phát hiện thấy có những bệnh phát sinh thì sẽ chuyển chuyên khoa đó điều trị, hoặc chuyển đi khám chuyên khoa ở bệnh viện khác (cũng có thể chuyển ngược lại khoa trước đó).
o Tại khoa, mỗi ngày khám, bác sĩ sẽ cho thuốc điều trị.
o Trong khoa có thể có một hay nhiều bác sĩ cùng tham gia điều trị, nếu bác sĩ phụ trách điều trị vắng mặt thì sẽ có bác sĩ khác thay thế. o Khi chấm dứt điều trị tại khoa, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân xuất viện tùy theo tình trạng của bệnh nhân (khỏi, đỡ, không đỡ, chuyển sang bệnh viện khác điều trị, tử vong… ), khoa cho bệnh nhân xuất ra khỏi bệnh viện được gọi là Khoa điều trị cuối. Bác sĩ cho xuất viện sẽ làm hồ sơ xuất viện, cho đơn thuốc, chỉ định ngày tái khám và có các lời dặn dò với bệnh nhân. Hồ sơ được chuyển cho điều dưỡng trong khoa nhập số thông tin cần thiết.
o Hồ sơ sẽ được chuyển về phòng Kế hoạch tổng hợp, để bác sĩ ở đây duyệt hồ sơ cho xuất viện. Tại phòng chức năng này, có bộ phận kiểm tra lại toàn bộ dữ liệu trên hệ thống máy tính, bổ sung những thông tin còn thiếu hay thông tin bị sai.
o Hồ sơ từ phòng kế hoạch tổng hợp được đưa về cho phòng hồ sơ lưu trữ.
39 Quá trình điều trị được mô tả như sau:
Hình 2.3: Sơ đồ qui trình khám và điều trị nội trú
2.4. Phân tích và thiết kế Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Ung Bƣớu Nghệ An
40
41
2.4.1.1. Mô tả các thực thể trong mô hình
Thực thể TINHTHANH
Mỗi TINHTHANH có một mã tỉnh thành (MATINHTHANH) duy nhất để phân biệt với các tỉnh thành khác, mỗi tỉnh thành có tên tỉnh thành.
Thực thể QUAN
Mỗi QUAN có một mã quận (MAQUAN) duy nhất để phân biệt với các quận khác, mỗi quận có tên tỉnh quận và thuộc một tỉnh thành (TINHTHANH).
Thực thể PHUONGXA
Mỗi PHUONGXA có một mã phường xã (MAPHUONGXA) duy nhất để phân biệt với các phường xã khác, mỗi phường xã có tên và thuộc một quận.
Thực thể BTDBN
Mỗi BTDBN có số hồ sơ (SOHOSO) duy nhất để phân biệt với các bệnh nhân khác, mỗi bệnh nhân có họ tên, ngày sinh, phái, tên cha, tên mẹ, số nhà, thôn đường.
Thực thể DANTOC
Mỗi DANTOC có mã dân tộc (MADANTOC) duy nhất để phân biệt với các dân tộc khác, mỗi dân tộc thì có tên dân tộc.
Thực thể NGHENGHIEP
Mỗi NGHENGHIEP có mã nghề nghiệp (MANGHENGHIEP) duy nhất để phân biệt với các nghề nghiệp khác, mỗi nghề nghiệp có tên nghề nghiệp.
Thực thể NVNL
Mỗi NVNL có mã nhân viên (MANHANVIEN) duy nhất để phân biệt với các nhân viên khác, mỗi nhân viên chỉ có một tên duy nhất.
Thực thể LOAITHUOC
Mỗi LOAITHUOC có mã loại thuốc (MALOAITHUOC) duy nhất để phân biệt với các loại thuốc khác, mỗi loại thuốc có tên loại thuốc.
Thực thể THUOC
Mỗi THUOC có mã thuốc (MATHUOC) duy nhất để phân biệt với các thuốc khác, mỗi loại thuốc có tên thuốc, dạng thuốc, đơn giá thuốc và thuộc một loại thuốc.
42 Thực thể TINHTRANG
Mỗi TINHTRANG có mã tình trạng (MATINHTRANG) duy nhất để phân biệt với các tình trạng khác, mỗi tình trạng có tên tình trạng.
Thực thể NOICHUYENDI
Mỗi NOICHUYENDI có mã nơi chuyển đi (MANOICHUYENDI) duy nhất để phân biệt với các nơi chuyển đi khác, mỗi nơi chuyển đi có tên nơi chuyển đi.
Thực thể KETQUA
Mỗi KETQUA có mã kết quả (MAKETQUA) duy nhất để phân biệt với các kết quả khác, mỗi kết quả có tên kết quả.
Thực thể KHOAPHONG
Mỗi KHOAPHONG có mã khoa phòng (MAKHOAPHONG) duy nhất để phân biệt với các khoa phòng khác, mỗi khoa phòng có tên khoa phòng và nhân viên nhập liệu.
Thực thể DIEUTRITAIKHOA
Mỗi DIEUTRITAIKHOA có số vào khoa (SOVAOKHOA) duy nhất để phân biệt với các số vào khoa khác, mỗi số vào khoa có giải phẫu, tai biến, biến chứng.
Thực thể DOITUONGVIENPHI
Mỗi DOITUONGVIENPHI có mã đối tượng (MADOITUONG) duy nhất để phân biệt với các đối tượng khác, mỗi đối tượng có tên đối tượng.
Thực thể NOICHUYENDEN
Mỗi NOICHUYENDEN có mã nơi chuyển đến (MANOICHUYENDEN) duy nhất để phân biệt với các nơi chuyển đến khác, mỗi nơi chuyển đến có tên nơi chuyển đến.
Thực thể NHANTU
Mỗi NHANTU có mã nhận từ (MANHANTU) duy nhất để phân biệt với các nhận từ khác, mỗi nhận từ có tên nhận từ.
Thực thể PHONGKHAM
Mỗi PHONGKHAM có mã phòng khám (MAPK) duy nhất để phân biệt với các phòng khám khác, mỗi phòng khám có tên phòng khám.
43 Thực thể BENHANDT
Mỗi BENHANDT có số bệnh án điều trị (SOBENHANDT) duy nhất để phân biệt với các bệnh án điều trị khác, mỗi bệnh án điều trị có ngày vào viện, ngày ra viện.
Thực thể CHANDOAN
Mỗi CHANDOAN có mã chẩn đoán (MACHANDOAN) duy nhất để phân biệt với các chẩn đoán khác, mỗi chẩn đoán có tên tiếng Việt, tên tiếng Anh.
Thực thể BACSY
Mỗi BACSY có mã bác sĩ điều trị (MABS) duy nhất để phân biệt với các bác sĩ điều trị khác, mỗi bác sĩ điều trị có họ tên.
Thực thể TRIEUCHUNG
Mỗi TRIEUCHUNG có mã triệu chứng (MATRIEUCHUNG) duy nhất để phân biệt với các triệu chứng khác, mỗi triệu chứng có tên triệu chứng.
Thực thể LOAIYDUNGCUTH
Mỗi LOAIYDUNGCUTH có mã loại y dụng cụ tiêu hao (MALOAIYDUNGCUTH) duy nhất để phân biệt với các loại y dụng cụ tiêu hao khác, mỗi loại y dụng cụ tiêu hao có tên loại y dụng cụ tiêu hao.
Thực thể HANGYDUNGCUTH
Mỗi HANGYDUNGCUTH có mã hãng y dụng cụ tiêu hao (MAHANGYDUNGCUTH) duy nhất để phân biệt với các hãng y dụng cụ tiêu hao khác, mỗi hãng y dụng cụ tiêu hao có tên hãng y dụng cụ tiêu hao.
Thực thể YDUNGCUTH
Mỗi YDUNGCUTH có mã y dụng cụ tiêu hao (MADUNGCUTH) duy nhất để phân biệt với các y dụng cụ tiêu hao khác, mỗi y dụng cụ tiêu hao có tên y dụng cụ tiêu hao, dạng y dụng cụ tiêu hao, đơn giá và thuộc một loại y dụng cụ tiêu hao.
Thực thể LOAIXETNGHIEM
Mỗi LOAIXN có mã loại xét nghiệm (MALOAIXN) duy nhất để phân biệt với các loại xét nghiệm khác, mỗi loại xét nghiệm có tên xét nghiệm.
44 Thực thể THANHPHANXN
Mỗi THANHPHANXN có mã thành phần xét nghiệm (MATHANHPHANXN) duy nhất để phân biệt với các thành phần xét nghiệm khác, mỗi thành phần xét nghiệm có tên thành phần xét nghiệm, đơn giá.
Thực thể LOAICDHA
Mỗi LOAICDHA có mã loại chẩn đoán hình ảnh (MALOAICDHA) duy nhất để phân biệt với các loại chẩn đoán hình ảnh khác, mỗi loại chẩn đoán hình ảnh có tên loại chẩn đoán hình ảnh.
Thực thể CDHA
Mỗi CDHA có mã chẩn đoán hình ảnh (MACDHA) duy nhất để phân biệt với các chẩn đoán hình ảnh khác, mỗi chẩn đoán hình ảnh có tên chẩn đoán hình ảnh và đơn giá.
Thực thể LOAIPTTT
Mỗi LOAIPTTT có mã loại phẫu thuật thủ thuật (MALOAIPTTT) duy nhất để phân biệt với các loại phẫu thuật thủ thuật khác, mỗi loại phẫu thuật thủ thuật có tên loại phẫu thuật thủ thuật.
Thực thể PHAUTHUATTHUTHUAT
Mỗi PHAUTHUATTHUTHUAT có mã phẫu thuật thủ thuật (MAPTTT) duy nhất để phân biệt với các phẫu thuật thủ thuật khác, mỗi phẫu thuật thủ thuật có tên phẫu thuật thủ thuật.
Thực thể HANGTHUOC
Mỗi HANGTHUOC có mã hãng thuốc (MAHANG) duy nhất để phân biệt với các hãng thuốc khác, mỗi hãng thuốc có tên hãng thuốc.
Thực thể PHIEUXETNGHIEM
Mỗi PHIEUXETNGHIEM có số phiếu xét nghiệm (SOPHIEUXN) duy nhất để phân biệt với các phiếu xét nghiệm khác, mỗi phiếu xét nghiệm có ngày làm xét nghiệm.
45 Thực thể PHIEUCDHA
Mỗi PHIEUCDHA có số phiếu chẩn đoán hình ảnh (SOPHIEUCDHA) duy nhất để phân biệt với các phiếu chẩn đoán hình ảnh khác, mỗi phiếu chẩn đoán hình ảnh có ngày làm chẩn đoán hình ảnh.
Thực thể PHIEUPTTT
Mỗi PHIEUPTTT có số phiếu phẫu thuật thủ thuật (SOPHIEUPTTT) duy nhất để phân biệt với các phiếu phẫu thuật thủ thuật khác, mỗi phiếu phẫu thuật thủ thuật có ngày làm phẫu thuật thủ thuật.
Thực thể TOATHUOC
Mỗi TOATHUOC có số toa thuốc (SOTOATHUOC) duy nhất để phân biệt với các toa thuốc khác, mỗi toa thuốc có ngày uống và lần uống.
Thực thể PHIEUDIEUTRI
Mỗi PHIEUDIEUTRI có số phiếu điều trị (SOPHIEUDIEUTRI) duy nhất để phân biệt với các phiếu điều trị khác, mỗi phiếu điều trị có ngày khám, giờ khám, phòng khám, mô tả bệnh.
2.4.1.2. Mô tả các mối kết hợp
- Mối kết hợp R1: TINHTHANH - QUAN
Mỗi Quận chỉ thuộc một Tỉnh thành duy nhất. Mỗi tỉnh thành có thể có nhiều quận.
- Mối kết hợp R2: QUAN - PHUONGXA
Một phường xã chỉ thuộc một quận duy nhất. Mỗi quận có thể có nhiều phường xã.
- Mối kết hợp R3: PHUONGXA - BTDBN
Một BTDBN (Bệnh nhân) chỉ thuộc một phường xã duy nhất. Mỗi phường xã có thể có nhiều bệnh nhân.
- Mối kết hợp R4: DANTOC - BTDBN
Một BTDBN (Bệnh nhân) chỉ thuộc một dân tộc duy nhất. Mỗi dân tộc có thể có nhiều Bệnh nhân.
46
- Mối kết hợp R5: NGHENGHIEP - BTDBN
Một BTDBN (Bệnh nhân) chỉ thuộc một Nghề nghiệp duy nhất tại một thời điểm. Mỗi Nghề nghiệp có thể có nhiều Bệnh nhân.
- Mối kết hợp R6: NVNL - BTDBN
Một BTDBN (Bệnh nhân) chỉ thuộc một nhân viên nhập liệu duy nhất. Mỗi nhân viên nhập liệu có thể có nhiều Bệnh nhân.
- Mối kết hợp R7: THUOC - LOAITHUOC
Một Thuốc chỉ thuộc một Loại thuốc duy nhất. Mỗi nhân viên nhập liệu có thể có nhiều Bệnh nhân.
- Mối kết hợp R8 CT-THUOCDIUNG: THUOC - BTDBN
Một BTDBN (Bệnh nhân) có thể có nhiều Thuốc dị ứng. Mỗi thuốc có thể có nhiều Bệnh nhân dị ứng. Ứng với mỗi Thuốc dị ứng thì có biểu hiện (BIEUHIEN) cho từng Bệnh nhân.
- Mối kết hợp R9: BTDBN - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) chỉ thuộc một BTDBN (Bệnh nhân) duy nhất. Mỗi BTDBN có thể có nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R10: BACSY - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) do một Bác sĩ duy nhất. Mỗi Bác sĩ có thể lập nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R11: NHANTU - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) chỉ thuộc một Nơi nhận duy nhất. Mỗi Nơi nhận có thể nhận nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R12: NOICHUYENDEN - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) chỉ do một Nơi chuyển đến duy nhất. Mỗi Nơi chuyển đến có thể chuyển nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R13: DOITUONGVIENPHI - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) chỉ thuộc một Đối tượng viện phí duy nhất. Mỗi Đối tượng viện phí có thể có nhiều Hồ sơ nhập viện.
47
- Mối kết hợp R14: PHONGKHAM - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) chỉ thuộc một Phòng khám duy nhất. Mỗi Phòng khám có thể có nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R15: CHANDOAN - CDVV - BENHANDT
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) có thể có nhiều chẩn đoán vào viện. Mỗi chẩn đoán có thể có nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R16: CHANDOAN - CTCD - PHIEUDIEUTRI
Mỗi CHANDOAN có thể được chẩn đoán ở nhiều Phiếu điều trị. Phiếu điều trị có nhiều chẩn đoán. Ứng với mỗi chẩn đoán trong Phiếu điều trị có duy nhất một mô tả chẩn đoán (MOTACHANDOAN) tương ứng với phiếu điều trị.
- Mối kết hợp R17:
BENHANDT - KHOADIEUTRIDAU - KHOAPHONG
Một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) chỉ được chuyển vào một khoa điều trị duy nhất tại một thời điểm. Mỗi khoa phòng có thể có nhiều Hồ sơ nhập viện.
- Mối kết hợp R18: KHOAPHONG - DIEUTRITAIKHOA
Một DIEUTRITAIKHOA (Hồ sơ điều trị tại khoa) chỉ thuộc một khoa phòng duy nhất. Mỗi khoa phòng có thể có nhiều Hồ sơ điều trị tại khoa.
- Mối kết hợp R19: BENHANDT - DIEUTRITAIKHOA
Một DIEUTRITAIKHOA (Hồ sơ điều trị tại khoa) chỉ thuộc một BENHANDT (Hồ sơ nhập viện) duy nhất. Mỗi Hồ sơ nhập viện có thể có nhiều Hồ sơ điều trị tại khoa.
- Mối kết hợp R20: TINHTRANG - DIEUTRITAIKHOA
Một DIEUTRITAIKHOA (Hồ sơ điều trị tại khoa) chỉ có một Tình trạng duy nhất. Mỗi Tình trạng có thể có nhiều Hồ sơ điều trị tại khoa.
- Mối kết hợp R21: NOICHUYENDI - DIEUTRITAIKHOA