sơ đồ 3. Quy trình bồi thường tại Insmart
Nguồn: phòng giám định bồi thường công ty TNHH Insmart
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ bồi thường
Theo sự phân công của Trưởng bộ phận bồi thường, cán bộ bồi thường có trách nhiệm:
Nhận hồ sơ do Bộ phận giám định chuyển giao và ký vào sổ giao nhận hồ sơ bồi thường và sổ phát sinh hồ sơ bồi thường.
Tiếp nhận hồ sơ bồi thường
Kiểm tra, xác minh hồ sơ
Lập tờ trình bồi thường
Phê duyệt bồi thường
Thông báo, thanh toán bồi thường
Bước 2: Kiểm tra, xác minh hồ sơ
Cán bộ bồi thường tiến hành kiểm tra lại toàn bộ các tài liệu của hồ sơ, nếu thấy hồ sơ chưa đảm bảo đủ căn cứ để xét bồi thường thì lập phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ hoặc trả lại hồ sơ về bộ phận giám định trong vòng 1 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ.
Trong trường hợp cần thiết phải lấy ý kiến tham khảo của các đơn vị phòng ban có liên quan như kế toán, giám định… thì cán bộ bồi thường lập phiếu yêu cầu tham gia ý kiến gửi có các phòng.
Trường hợp hồ sơ có dấu hiệu nghi ngờ trục lợi thì cán bộ bồi thường lập phiếu yêu cầu xác minh gửi thủ trưởng bộ phận xác minh để làm rõ.
Bước 3: Lập tờ trình bồi thường:
Trên cơ sở hồ sơ, căn cứ vào các điều kiện bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm, báo cáo giám định tổng hợp của cán bộ giám định, cán bộ bồi thường tiến hành xem xét các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm, kiểm tra tình hợp lệ của chứng từ và kiểm tra nguyên nhân sự kiện bảo hiểm có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không để xem xét bồi thường và chịu trách nhiệm trước pháp luật cũng như công ty bảo hiểm về tính hợp pháp, hợp lệ của hồ sơ và đề xuất bồi thường của mình.
Bước 4: Phê duyệt bồi thường:
Người có thẩm quyền phê duyệt bồi thường có trách nhiệm xem xét, phê duyệt bồi thường trong thời hạn tối đa 2 ngày kể từ ngày nhận được tờ trình bồi thường
Bước 5: Thông báo, thanh toán bồi thường:
Sau khi người có thẩm quyền phê duyệt bồi thường, cán bộ bồi thường có trách nhiệm
Lập thông báo bồi thường gửi khách hàng
Bộ phận bồi thường sẽ thông báo, lập phiếu chuyển hồ sơ thanh toán bồi thường cho phòng kế toán để thay mặt cho doanh nghiệp bảo hiểm mà khách hàng kí hợp đồng bảo hiểm trả tiền bồi thường.
Bộ phận kế toán có trách nhiệm kiểm tra tính hợp pháp của các tài liệu trong hồ sơ thanh toán bồi thường
Bước 6: Hoàn thiện lưu trữ hồ sơ:
Sau khi bồi thường xong, bước cuối cùng trong giám định bồi thường là hoàn chỉnh hồ sơ yêu cầu bồi thường, thông báo với công ty bảo hiểm của khách hàng để tiến hành lấy lại số tiền mà Insmart đã bồi thường cho khách hàng từ công ty bảo hiểm.
2.2.3.2 kết quả hoạt động bồi thường
Bảng 2.5: tình hình hoạt động bồi thường giai đoạn 2014 - 2016
Tên chỉ tiêu Đơn vị 2014 2015 2016
Số vụ đã giải quyết trong kỳ vụ 42061 40.993 52212
Số vụ được bồi thường vụ 40397 40118 50821
Số vụ từ chối bồi thường vụ 1461 559 987
Tỷ lệ giải quyết bồi thường % 99.9909 99.9915 99.9955
Số vụ tồn đọng vụ 42 35 24
Tỷ lệ tồn đọng % 0.0091 0.0085 0.0045
Tổng số tiền bồi thường (triệu đồng)
triệu đồng
15124,56 14816,49 16619,46
Số tiền bồi thường bình quân mỗi vụ
triệu đồng
0.374 0.364 0.320
Số vụ bồi thường sai sót Vụ 0 0 0
Tỷ lệ bồi thường sai sót % 0 0 0
Nguồn: phòng giám định bồi thường công ty TNHH Insmart Dựa vào bảng trên, ta thấy được số vụ yêu cầu bồi thường thay đổi không đều. Năm 2014 có 42103 vụ, năm 2015 có 41028 vụ, giảm 1181 vụ tương ứng 2.9% so với năm 2014. Năm 2016 là 51808 vụ, tăng 11.131 vụ tương ứng 27.3% so với năm 2015. Sự tăng giảm không đều này là do năm 2015, Insmart đã hết hạn hợp đồng với hai công ty là Great Eastern và VBI tuy nhiên thất bại trong việc gia hạn hợp đồng dẫn đến số hồ sơ bồi thường chuyển về Insmart giải quyết bị giảm đáng kể mặc dù đã cố gắng ký kết thêm với nhiều công ty bảo hiểm khác. Năm 2016, insmart đã trở lại đầy khởi sắc với nhiều sự hợp tác mới với các công ty lớn như GERENALI, Dai-ichi...
Tỷ lệ giải quyết bồi thường bình quân qua các năm luôn đạt xấp xỉ 100%. Bên cạnh đó Tình hình bồi thường sai sót của Insmart các năm qua luôn ở mức 0%. Với mong muốn trở thành doanh nghiệp có dịch vụ giải quyết, quản lý dữ liệu bồi thường tốt nhất Việt Nam, Insmart đã quán triệt về việc đồng bộ thực hiện các chỉ tiêu mà công ty đặt ra. Chính vì vậy công tác giải quyết bồi thường được lãnh đạo công ty tập trung chỉ đạo sát sao, chặt chẽ.
Số vụ tồn đọng giảm qua các năm. Năm 2014 số vụ còn tồn đọng là 42 thì sang năm 2015 có 35 vụ tồn đọng, giảm 7 vụ so với năm 2014 tương ứng 16.7%. năm 2016 là 24 vụ, giảm 11 vụ tồn đọng so với năm 2015 tương ứng 31.4%. mặc dù đã rất cố gắng nhưng hàng năm Insmart vẫn còn hồ sơ tồn đọng. Nguyên nhân của sự tồn đọng này là do:
- Việc giải quyết bồi thường nhanh hay chậm phụ thuộc vào công tác giám định và hoàn tất hồ sơ bồi thường. Tất cả các vụ khiếu nại đều được giải quyết theo đúng thời gian quy định
- Các vụ kéo dài thời gian bồi thường do tính chất nghiêm trọng của hồ sơ, tính phức tạp giữa các mối quan hệ, nghi ngờ trục lợi bảo hiểm.
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tính gian dối, lừa đảo thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh ngay sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý không được hưởng. Là công ty chuyên về giải quyết bồi thường, insmart có trách nhiệm kiểm tra và sàng lọc các trường hợp có hành vi trục lợi bảo hiểm.
Bảng 2.6: tình hình trục lợi bảo hiểm giai đoạn 2014 – 2016
Chỉ tiêu Đơn vị 2014 2015 2016
Số hồ sơ yêu cầu bồi thường Hồ sơ 42103 41028 52236
Số hồ sơ đã giải quyết Hồ sơ 42061 40.993 52212
Số vụ nghi ngờ trục lợi Hồ sơ 189 214 281
Số vụ phát hiện trục lợi Hồ sơ 165 167 228
Tổng số tiền từ chối bồi thường do trục lợi
Triệu đồng
213,46 224.14 356,49
Số tiền từ chối bồi thường bình quân do trục lợi Triệu đồng 1.29 1.34 1.56 Tỷ lệ số vụ nghi ngờ trục lợi % 0.39 0.52 0.53 Tỷ lệ số vụ phát hiện trục lợi so
với số vụ nghi ngờ trục lợi
% 87.3 78.03 81.4
Nguồn: phòng giám định bồi thường công ty TNHH Insmart
Từ kết quả trên ta thấy, tác động của trục lợi bảo hiểm ngày càng trở nên nghiêm trọng hơn.
Số vụ phát hiện trục lợi tăng qua các năm. Năm 2014 có 165 vụ thì năm 2015 có 167 vụ, tăng 2 vụ so với năm 2014. Năm 2016 có 228 vụ tăng 61 vụ so với năm 2015. Điều này cũng làm số tiền bồi thường có thể bị thất thoát do trục lợi bảo hiểm không ngừng tăng qua các năm. Năm 2014 số tiền từ chối bồi thường do trục lợi là 213.46 triệu đồng, năm 2015 là 224.14 triệu đồng, tăng 10.68 triệu đồng, năm 2016 là 356.49 triệu đồng, tăng 132.35 triệu so với năm 2016. Con số này có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới lợi nhuận toàn nghiệp vụ cũng như uy tín của công ty. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến hành vi trục lợi bảo hiểm:
- Trục lợi bảo hiểm nói chung vẫn chưa có các biện pháp chế tài rõ ràng, xử phạt nặng, nên ngày càng có nhiều người lợi dụng kẽ hở trong các quy định để trục lợi. Từ cơ chế hành chính, dân sự cho đến hình sự của pháp luật Việt Nam hiện nay vẫn còn có nhiều hạn chế trong việc xử lý các hành vi trục lợi bảo hiểm và từ đó đang ảnh hưởng rất lớn đến quyền lợi hợp pháp của doanh nghiệp bảo hiểm và của những khách hàng đang có hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp này.
- Các công ty phần lớn là tự giải quyết, tự bảo vệ mình bằng cách từ chối bồi thường những thiệt hại khi đã chắc chắn chứng minh được do hành vi gian lận và vẫn bồi thường các thiệt hại thuộc trách nhiệm nếu không có đầy đủ bằng chứng.
- Thị trường các công ty giải quyết bồi thường đang ngày càng được phát triển, xuất hiện thêm nhiều công ty mới nên khi phát hiện trục lợi thì Insmart cũng không muốn khởi tố khách hàng vì điều ngại cũng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh của công ty.
- Sự thiếu phối hợp giữa các công ty dẫn đến hiện tượng bảo hiểm trùng được khách hàng tận dụng.
- Về tinh thần trách nhiệm, số lượng hồ sơ của Insmart là rất nhiều, để giải quyết nhanh chóng quá trình bồi thường, nhiều nhân viên bỏ qua khâu rà soát các giấy tờ liên quan dẫn đến hành vi gian lận của khách hàng.
Công tác phát hiện trục lợi của insmart hoạt động khá tốt. Dù tỷ lệ hồ sơ nghi ngờ trục lợi so với hồ sơ yêu cầu bồi thương tăng qua các năm, năm 2014 là 0.39%, năm 2015 là 0.52% và năm 2016 là 0.53%, tuy nhiên tỷ lệ phát hiện trục lợi so với số vụ nghi ngờ trục lợi cũng tăng qua các năm. Năm 2014 là 87.3%, năm 2015 là 78.03%, năm 2016 là 81.4%. điều này chứng tỏ sự nhạy bén cũng như hiệu quả trong việc giám định và bồi thường. Tuy nhiên, càng ngày hành vi trục lợi bảo hiểm càng diễn biến tinh vi hơn, điều này đòi hỏi Insmart phải trau dồi chuyên môn nhiều hơn để có thể phòng chống hiện tượng này. Bên cạnh đố hồ sơ bồi thường được gửi đến Insmart là rất lớn qua các năm, do vai trò của công tác giám định bồi thường trong việc phát hiện hành vi trục lợi là vô cùng quan trọng.
Chương 3: một số kiến nghị đối với công ty TNHH Insmart 3.1 Nhận xét
3.1.1 những mặt đạt được
Là công ty đi đầu trong lĩnh vực TPA, Insmart đã tạo được nhiều tiếng tăm trong thị trường bảo hiểm, cụ thể là số lượng đối tác của công ty liên tục tăng, tính đến năm 2016 là 36 công ty: Manulife, bảo hiểm VietinBank, bảo hiểm PTI, bảo hiểm nhân thọ Chubb, Bảo Việt Tokyo Marine...Có được điều này bởi
Insmart không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ, trau dồi kĩ năng nghề nghiệp cho nhân viên, đặc biệt là đội ngũ marketing
Quy mô công ty ngày càng mở rộng, tạo công việc ổn định cho nhiều người lao động, giúp nâng cao an sinh xã hội. Cụ thể vào lúc mới bắt đầu hoạt động (2010) đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của công ty Insmart Hà Nội chỉ vỏn vẹn có 27 người . Đến nay, cơ cấu tổ chức bộ máy gồm 121 nhân viên với những độ tuổi và trình độ chuyên môn khác nhau. Có được điều này bởi Insmart ngày càng có uy tín, tạo được chỗ đứng cho riêng mình trên thị trường bảo hiểm Việt Nam, từ đó doanh thu, lợi nhuận của công ty liên tục tăng, cùng với đó là quy mô công ty được mở rộng, số lượng người lao động ngày càng tăng.
Insmart là công ty liên doanh với Malaysia, bởi vậy đã đưa được rất nhiều những hỗ trợ y tế của Malaysia đến với người dân Việt Nam. Cụ thể đó là các hội thảo sức khỏe có sự giao lưu, tư vấn của các y, bác sĩ đầu ngành Malaysia về những bệnh như ung thư, tim, phổi, xương.... hay dịch vụ MSO- ý kiến y tế thứ hai giúp bệnh nhân được chuẩn đoán lại bệnh của mình với những trung tâm y tế hàng đầu thế giới. Điều này giúp người dân Việt Nam được tiếp cận với những nền y tế tiên tiến, có thêm cơ hội sống cho các bệnh nhân.
Doanh thu của công ty năm 2015 và 2016 đã có bước tiến nổi bật. Tổng doanh thu năm 2016 là 11.3 tỷ đồng tăng 14.1 % so với năm 2015 và 75.2 % so với năm 2014. Có được điều này là do toàn thể công ty đã nỗ lực phát triển vượt qua khó khăn gian khổ